Prof. Giorgio Dobrilla

L’OMS definisce così la “Salute”: “Stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”. Ciò aiuta a decifrare meglio i rapporti intercorrenti tra salute, grado d’istruzione e di povertà. Si evince intanto con immediatezza che non può godere di benessere psichico (e non può quindi rientrare nella definizione di salute) chi è travolto da difficoltà di sopravvivenza e da emarginazione. Una bassa condizione economica comporta tra l’altro una più scadente scolarizzazione e questo a sua volta determina spesso un più scarso rispetto di norme igieniche ottimali (dal costo poco appariscente ma non irrilevante). Eloquenti al riguardo le differenze registrabili tra Paesi industrializzati e Terzo Mondo per quanto riguarda vita media, mortalità infantile, incidenza di malattie quasi scomparse in Occidente (in primis, tbc, epatite B, malaria, tracoma). Tuttavia, secondo molti osservatori le sacche di povertà nei Paesi ricchi hanno ricadute negative anche sull’intera popolazione, benestanti inclusi. Ciò si accorda con l’indagine pubblicata sul British Medical Journal da epidemiologi Nippo-americani. La ricerca ha riguardato 60 milioni di persone rappresentative di 30 Paesi (“ricchi e poveri”), per ognuno dei quali i ricercatori hanno definito un “indice di diseguaglianza economica”, verificandone poi l’impatto su mortalità e morbilità (numero di ammalati in quell’area). Si è così riscontrato che i soggetti residenti in zone ad alta diseguaglianza sociale hanno comunque un maggiore rischio di mortalità “prematura” (indipendentemente da variabili come età e sesso). Ad es., il maggiore grado di istruzione e la minore diseguaglianza socioeconomica registrabili in Paesi scandinavi, Austria, Olanda, Germania, Francia risultano associarsi ad un migliore stato di salute se confrontato con quello registrabile in Messico, Turchia, Polonia, nazioni dagli squilibri sociali più marcati. Negli USA, a causa della precaria assicurazione sanitaria, il contrasto tra mortalità/morbilità nei ceti più ricchi e quella degli strati più poveri della popolazione è ancor più stridente. L’Italia sta meglio degli USA, ma peggio di Spagna e Inghilterra. Il prof. S. Garattini riporta al riguardo che, riducendo la diseguaglianza nel nostro Paese, la mortalità diminuirebbe complessivamente di 16.500 unità/anno. Ci si potrebbe allora chiedere se una minore diseguaglianza sia ipotizzabile a breve nel nostro Paese in cui per qualche divorziata si prevede un sussidio di 1,4 milioni di euro “al mese”, e per qualche figlio di ministra sub judice una buonuscita di 3,5 milioni di euro dopo ”1 anno” di lavoro o poco più.  Cicerone redivivo ci riproporrebbe probabilmente il suo “Mala tempora currunt”. Ed è certo ciò che pensano pure coloro che campano con un mensile di 1000 euro.

Entusiasma poco che i premi Nobel per la Medicina (o per altra disciplina) siano assai meno noti del “maestro” do Nascimento (collaboratore di Wanna Marchi), del Divino Otelma, della Miss Italia di turno, o del secondo arrivato al Festival di Castrocaro. La ricerca di base è largamente ignorata e c’è chi, massimamente miope, pensa che essa sia persino un inutile spreco. D’altronde, le informazioni che i media forniscono sulle scoperte che hanno valso il Nobel sono una goccia che cade nell’oceano del nulla, costituito da diete miracolose, aromi salvifici, intrugli esotici, pomate dimagranti notturne, bacilli che fanno sorridere l’ombelico. Ce lo dice d’altronde anche l’OCSE che come background culturale noi siamo la maglia nera. Una goccia è dunque pure questo pezzullo che vuole essere un modesto omaggio ai tre scienziati premiati il 7 ottobre con il Nobel per la Medicina. Due sono americani, Randy Schekman e James Rothman e il terzo tedesco/americano Thomas Suedhof. Entrare in dettagli è pressoché impossibile, ma si può egualmente spiegare a grossi tratti, e con qualche esempio, lo straordinario significato scientifico delle loro ricerche condotte, tra l’altro, non in equipe. Ciascuno dei Nobel ha infatti studiato separatamente aspetti diversi ma integrabili e pertanto essenziali a chiarire processi cellulari importanti anche per i possibili risvolti clinici. Semplificando al massimo, va ricordato che molte delle nostre cellule (circa 100 miliardi!) producono numerose sostanze (ormoni, neurotrasmettitori, mediatori, metaboliti) deputate ad una serie di funzioni specifiche che dovranno esplicarsi a distanza nelle cellule di destinazione. Tali sostanze devono quindi migrare all’interno della cellula (citoplasma) per poter prima raggiungere la membrana che l’avvolge e poi essere rilasciate all’esterno. La migrazione all’interno del corpo cellulare richiede che il materiale sia incorporato in “vescicole” (immaginabili come sacchetti di cellophane). Di questo processo si è occupato in particolare Scheckman, scoprendo i geni necessari a questo “invescicolamento”. Rothman ha invece chiarito il meccanismo con cui queste vescicole raggiungono il versante interno della membrana che avvolge la cellula. Suedhof, invece, ha scoperto i segnali che alla fine consentono alle vescicole di aprirsi all’esterno e di rilasciare il contenuto “al momento giusto nel posto giusto”. Volendo tentare un esempio terra terra per noi gente comune, si potrebbe immaginare la cellula come un supermercato all’ingrosso, pieno di svariatissimi prodotti. Perché questi siano resi disponibili ai cittadini bisogna intanto che essi vengano raccolti in sacchetti- le vescicole, appunto- e che questi sacchetti vengano collocati in carrelli con i quali la merce raggiungerà la porta (la membrana) che è ancora chiusa. Questa porta si schiuderà solo quando scatta l’ora d’apertura (i “segnali” di Suedhof) e i prodotti più disparati potranno finalmente uscire ed essere distribuiti. Tuttavia, perché le diverse merci non siano consegnate a orari sbagliati e dove non servono, chi li recapita deve avere indicazioni chiare e indirizzi appropriati. Altrimenti si correrebbe il rischio che un ristorante riceva carta di impacco, che una cartoleria si veda consegnare filetto e mortadella o che a delle biblioteche arrivino dei rotoloni di carta igienica.

Il traffico cellulare segue grosso modo tappe molto simili. Le scoperte apparentemente “teoriche” dei tre Premi Nobel hanno (e avranno) importanti ripercussioni mediche, specie nel campo di malattie neurologiche che beneficerebbero certamente di un più agevole passaggio di mediatori tra un neurone e l’altro e lo stesso dicasi per le malattie autoimmunitarie e metaboliche (in primis il diabete). Anche i farmaci potrebbero diventare sempre più mirati, interessando certe cellule sì e certe altre no, una selettività concettualmente molto preziosa.

Due rilievi curiosi per concludere. Il primo è che il Nobel per la Medicina è solitamente vinto da fisiologi e biologi e non da medici, i quali beneficeranno però delle scoperte dei primi. Il secondo, che esiste anche un ironico poco noto Premio Ig-Nobel (o Ignobel) che viene assegnato ogni anno a ricercatori che hanno prodotto risultati scientifici inutili o risibili. Il Premio Ig-Nobel è nato nel 1991 (a novant’anni esatti dalla nascita del Nobel), sponsorizzato dalla rivista statunitense Annals of Improbable Research, e viene assegnato tradizionalmente all’Università di Harvard. Primo vincitore nel 1991 è stato Jacques Benveniste, l’immunologo francese che aveva scoperto la memoria dell’acqua (sic!), così cara agli omeopati. Benveniste è stato persino premiato con un secondo Ig-Nobel anche nel 1998, questa volta per aver sostenuto la trasmissibilità della suddetta memoria via telefono o via internet. No comment.

La Federazione italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia (FAVO) nasce nel 2003 a tutela dei malati di cancro e delle loro famiglie. ONLUS a partire dal 2005, la FAVO riunisce oltre 500 associazioni, diffuse sul territorio nazionale, per un totale di circa 25.000 volontari (in gran parte malati o guariti) e 700.000 iscritti. In un rapporto 2013 sullo status assistenziale dei malati di tumore si riconosce che migliorano i servizi, ma che manca una globale presa in carico del paziente  prevista dal Piano Oncologico Nazionale. Le note dolenti sono: 1. Nel 50 % degli ospedali non ci sono servizi di riabilitazione essenziali per la qualità di vita di questi pazienti; 2. Se presenti, essi riguardano quasi unicamente la riabilitazione delle donne con cancro mammario; 3. L’assistenza domiciliare  è molto eterogenea: ad es. 153 interventi/100mila in Toscana, 91/100mila nel Lazio, 34/100mila in Emilia; 4. I centri di radioterapia oncologica sono un altro esempio di diseguaglianza: dei 183 totali, 83 sono al Nord, contro 50 al Centro e 50 al Sud; 5. Gli apparecchi  per la radioterapia sono al di sotto dello standard europeo: 6 per milione di abitanti contro una media europea di quasi 8 per milione.

Una migliore attenzione istituzionale emerge invece dal libro bianco della Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) per quanto attiene al benessere mentale dei pazienti con tumore e si è ancora lontani dal garantire al malato oncologico un’assistenza “strategica” e coordinata, essenziale per integrare al meglio terapie antitumorali, riabilitazione e, ultima ratio, cure  palliative. Solo un percorso integrato può infatti consentire una migliore qualità di vita, quale che sia la gravità e la fase del tumore. Un aspetto non marginale secondo la FAVO riguarda pure la comunicazione spesso insufficiente che il paziente riceve relativamente alla sua neoplasia, all’aiuto che i servizi potrebbero garantirgli, alle prospettive di lavoro e alle eventuali indennità assistenziali. Un deficit informativo sarebbe registrabile per la FAVO in più di un terzo delle strutture oncologiche. Commenti più rosei, fortunatamente, per quanto attiene alla terapia del dolore, erogabile da un numero di centri adibiti ad hoc e distribuiti  piuttosto omogeneamente: 89% negli ospedali del Nord,  81% al Centro e 80% al Sud e nelle isole. Inoltre, il prof. S. Cascinu dell’AIOM riporta che tali servizi per il controllo del dolore neoplastico sono aumentati di circa il 15% dal 2006 al 2012, un incremento  nella direzione giusta. Insomma, oltre a curare al meglio il tumore, massima deve essere l’attenzione ai sintomi che la neoplasia comporta e che peggiorano concretamente la qualità di vita dei pazienti. Naturalmente ci vogliono dei soldi per procedere e trovarli non sembra facile.

L’aspirina (ASA) antinfiammatorio, antidolorifico e antifebbrile, è oggi impiegata alla dose di 100 mg (la cosiddetta “aspirinetta”) soprattutto come agente antitrombotico. L’ASA inibisce l’enzima ciclo-ossigenasi delle piastrine, ciò che causa un calo del fattore che le fa aggregare (tromboxano 2), con conseguente formazione del trombo. Inizialmente, l’ASA 100mg è stata usata per prevenire la trombosi “arteriosa” nei pazienti ad alto rischio, ma già nel 1977, in pazienti operati di protesi d’anca, si è constatata la sua efficacia nel prevenire pure la trombosi “venosa”, per altro con dosi più di 10 volte maggiori (600mg 2 volte al giorno). Negli ultimi decenni tale ASA-profilassi della trombosi venosa dopo applicazioni protesiche è ormai presente nelle Linee Guida. Tuttavia, molti ortopedici preferiscono ancora ricorrere ad altri anticoagulanti quali eparinoidi, coumadin e antitrombinici diretti di ultima generazione (dabigatran e rivaroxaban). Positivo è che due studi recenti hanno confermato l’efficacia preventiva dell’ASA anche a basso dosaggio (100 mg/die, confronto versus placebo) in soggetti con pregressa trombosi venosa che già avevano completato un trattamento anticoagulante, prima con eparina e poi con coumadin per 1-3 mesi.  Da tali ricerche si evince che la aspirinetta riduce in media 4 volte più del placebo la percentuale di recidiva di trombosi venosa, così come quella di accidenti cardiovascolari arteriosi (ictus, infarti) e dei decessi che ne derivano. Anche in altri studi nei quali la riduzione della recidiva tromboembolica venosa non risulta così eclatante,  il rischio di infarti e ictus con ASA 100 mg/die  si riduce di 1/3. In base a questi dati, nei pazienti con flebotrombosi spontanea, T.E. Warkentin della McMaster University (editoriale in NEJM) ritiene opportuno attuare inizialmente una terapia anticoagulante energica per almeno 3 mesi con eparina e coumadin. Successivamente, nei pazienti che aspirassero ad interrompere il coumadin, il Dr. Warkentin suggerisce di passare alla terapia con aspirina 100mg al giorno. Questo iter consentirebbe secondo l’esperto di ridurre del 30% le recidive tromboembolche sia venose che arteriose. La prevenzione protratta con ASA 100mg/die costa inoltre poco e non è necessario alcun controllo periodico dell’attività protrombinica. Analogo vantaggio ce l’hanno anche i nuovi anti-trombinici diretti, per altro molto più costosi e poco indicati in pazienti con insufficienza renale. Infine, un eventuale sanguinamento causato da aspirina si può correggere più agevolmente (con una trasfusione di piastrine) di quello da coumadin. In definitiva – conclude l’editoriale del NEJM -, l’ASA a basso dsaggio deve ritenersi una “opzione ragionevole per prevenire la recidiva di eventi tromboembolici sia venosi che arteriosi”.

La vita media in Occidente è in continuo aumento e crescono così in parallelo alcune patologie tra cui la stitichezza (S). La S, sempre un disagio per chi ne soffre, per qualcuno è un vero calvario. Mentre sembra “logico” che i nostri muscoli volontari perdano tono ed efficienza col passare degli anni, meno immediato è che anche la muscolatura involontaria che avvolge il tubo digerente (dall’esofago al retto), possa “invecchiare” con conseguente riduzione/disarmonia della capacità propulsiva. L’American Gastroenterological Association (AGA) mesi fa ha ribadito la sua posizione che non si discosta per altro dalle linee guida stabilite in precedenti “Consensus” internazionali. L’AGA ricorda che le varianti sono tre, la S con transito intestinale normale, la S con transito rallentato e la S in cui è alterato il meccanismo defecatorio terminale. Circa gli esami da fare, negli stitici nei quali non ci siano rischi di patologia tumorale nel colon, alla colonscopia (che nulla dice circa la motilità) andrebbe inizialmente preferito il clisma opaco a doppio contrasto (clistere con poco bario e insufflazione d’aria) e poi, nell’ordine, il tempo di transito (con dischetti radio-opachi), la manometria ano-rettale e la defecografia (la evacuazione indotta da un mini-clistere, viene registrata radiologicamente in tempo reale). Gli accertamenti più sofisticati vanno ragionevolmente riservati solo a pazienti che non rispondono per niente alle modifiche dietetico-comportamentali. In assenza di alterazioni anatomiche, dieta e introito idrico adeguati, lassativi modulati di continuo, movimento fisico, tecniche (“bio-feedback”) grazie alle quali i pazienti re-imparano a defecare correttamente (purtroppo valide solo in certi casi), possono dare dei risultati, purché il paziente segua con costanza le raccomandazioni. Negli stitici gravi ultra-refrattari, purtroppo, può essere talora necessaria l’estrazione anche manuale delle feci attuata da sé o da altri, per evitare una sub-occlusione intestinale. In tali casi (circa il 5% secondo l’AGA) e/o quando sia provata la totale inefficacia di ogni direttiva medica, va considerata pure l’opzione chirurgica. L’intervento consiste in una colectomia totale con abboccamento dell’intestino tenue (ileo) direttamente al retto. Insiste tuttavia l’AGA che i candidati alla soluzione chirurgica vanno sempre informati che nel post-intervento l’evacuazione migliorerà, ma che potrebbero non migliorare altri sintomi (gonfiore/dolori addominali). Nei colectomizzati non di rado si pratica transitoriamente una ileostomia (“ano preternaturale”), per appurare se i sintomi dipendevano solo dalla stipsi. In conclusione, malattia non grave la stitichezza, ma fonte certa di disagio/sofferenza e problema terapeutico, destinato a crescere, da non sottovalutare.