Prof. Giorgio Dobrilla

Gianfranco Domenighetti (GD) è un nome sconosciuto al grande pubblico ma notissimo per coloro che si occupano di sanità. Professore di Economia Sanitaria all’Università di Lugano, GD è pure consulente dell’OMS per quanto riguarda la sanità del futuro, e ciò che scrive merita dunque tutta la nostra attenzione. Il titolo di uno dei suoi ultimi articoli (Janus, 8/3/13) “Frode e corruzione nel settore sanitario” è una impietosa denuncia di ciò che accade. La Sanità è d’altronde una miniera d’oro di corruzione e frodi per disparati ed evidenti motivi: ampio consumo di beni, qualità di prestazioni difficilmente misurabile, mancanza di trasparenza nelle decisioni cliniche, organizzative e di investimento. Ciò  favorisce illegalità specifiche che Domenighetti suddivide in due gruppi, il primo dei quali comprende le frodi che hanno un impatto prevalentemente economico (ma possibili ricadute sulla salute non sono certo da escludersi). Si tratta di fatture per prestazioni non fatte, sovrafatturazioni, falsi certificati (quanto costa socialmente un cieco che ci vede benissimo?), richiesta illecita di pagamento per prestazioni gratuite, comparaggio (tangenti per avviare i malati a determinati laboratori o studi medici). Le frodi relative agli appalti GD non le include e non perché non ci siano, ma perché sono comuni anche a situazioni non specifiche del settore medico-sanitario. Secondo l’ ”European Healthcare Fraud and Corruption Network” il danno causato dagli illeciti relativi a questo primo gruppo di frodi è stato nel 2009  di 56 miliardi di euro, pari a 153 milioni di euro al giorno (sic!). Nel secondo gruppo le frodi hanno un impatto prevalentemente tecnico. Si tratta di prestazioni quali ECG, TAC, Ecografie, RM, interventi chirurgici o endoscopici e, naturalmente, esami ematochimici da considerarsi “inappropriati”, cioè effettuati senza motivo. Esempio eclatante per GD è che il 50% delle angioplastiche coronariche  risulterebbero inappropriate (per scarsa competenza o per fini illeciti). Secondo il NEJM lo stesso può dirsi pure per molte artroscopie. E, infine, le ricettazioni gonfiate dei medicinali: negli Stati Uniti, ad es. -scrive sempre GD- il 90% dei medici ricevono dei benefits dall’industria farmaceutica per forzare la prescrizione di farmaci “in cambio di viaggi alle Hawaii, Bahamas, partite di caccia o pesca o golf, concerti di Madonna”. Non è un caso- continua lo svizzero- se una importante Azienda è stata sanzionata nel 2012 a pagare  una multa di 3 miliardi di dollari per aver alimentato prescrizioni immotivate di medicinali e, soprattutto, per “aver sottaciuto gli effetti indesiderati di farmaci già commercializzati”. Domanda inevitabile: quanto non si potrebbe fare a vantaggio dei malati e della sanità pubblica risparmiando su corruzioni e truffe?

E’ relativamente facile studiare il transito gastrointestinale (GI) dei cibi e dei liquidi, ma non così quello del gas inghiottito (aerofagia) o formatosi in pancia. Infondendo dell’aria nell’intestino (30ml/min per un totale di 2 litri) si registra che i soggetti normali evacuano il gas infuso senza disturbo alcuno, mentre nei pazienti che lamentano gonfiore addominale l’infusione provoca dolore. Questo prova che non è la quantità di gas la causa prima del disagio e che maggiori responsabili sono: a) scarsa distensibilità delle anse intestinali; b) non omogenea distribuzione del gas nelle anse; c) abnorme sensibilità al contenuto intraluminale (largamente genetica). Per capire quanto conti la distensibilità basti pensare che chi ha piedi tozzi  sta meglio con ciabatte comode piuttosto che con scarpe rigide. Quanto alla distribuzione, è mal tollerato soprattutto il gas presente nell’intestino tenue, ben più lungo ma più stretto e meno adattabile del colon. Nei normali, il gas passa dal tenue al colon grazie ad una peristalsi armonica garantita dalla muscolatura involontaria che circonda il tubo GI dall’esofago al retto e che è fortemente influenzata dalla psiche. Si capiscono così frasi come “ha preso una tal paura che se l’è fatta addosso” (=peristalsi accelerata) o “saputa la notizia ferale ha vomitato tutto” (=antiperistalsi, dal basso in alto). Ma anche una decina o più di ormoni (che l’intestino condivide sorprendentemente col  nostro cervello) concorrono ad una adeguata motilità, ormoni spesso dotati di azione contrapposta. Ad es., l’ormone GIP rallenta la motilità intestinale, mentre il VIP l’accelera. E’ chiaro allora che, a prescindere dalla “gassosità” intrinseca di alimenti ben noti (in primis, fagioli, ceci, rape, ravanelli), il gonfiore di pancia dipende più che dalla quantità di gas, dalla peristalsi influenzata dalla psiche e dalla secrezione “equilibrata” degli ormoni suddetti, a sua volta variabile a seconda del tipo di cibo. Tale complessità ci fa capire quanto sia difficile curare “una volta per tutte” la pancia gonfia. Il problema si fa ancora più complicato nei pazienti con “colon irritabile” (erroneo il termine di colite spastica), i quali oscillano tra stitichezza e diarrea, turbe intestinali inevitabilmente associate pure ad un transito irregolare del contenuto gassoso con  possibile gonfiore (reale o percepito tale). Un certo ruolo lo può giocare anche la flora batterica del colon capace  di fermentare certi cibi indigeriti,  ma  i benefìci attribuiti ai probiotici sono largamente indimostrati, e lo stesso dicasi per il cosiddetto carbone attivato. Non esistono farmaci risolutivi per la pancia gonfia, ma è possibile migliorare sensibilmente grazie a direttive dietetico-comportamentali “intelligenti” e a una attività fisica quotidiana.

Il recentissimo verdetto dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) impone di ritornare sulla “cura Stamina”, a base di infusioni  di cellule staminali, proposta dal professor Davide Vannoni, non medico ma esperto di psicologia e comunicazione. I temi da affrontare (già in parte anticipati su AA) sono tre, uno di carattere generale e due più specifici.

1.Chiunque soffra, ha tutto il diritto si essere aiutato con ogni mezzo possibile(e sostenibile), circondato dalle persone amate e dalla solidarietà di tutti. Nessuno, però, deve venire illuso da affermazioni magari in buona fede (peggio ancora se motivate da eventuali interessi) che non poggiano su alcuna documentazione oggettiva. Quanto alle cellule staminali, equiparate a farmaci in base ad una norma del 2007, esse al pari di questi devono essere autorizzate sulla scorta di studi controllati che ne dimostrino efficacia clinica e mancanza di effetti peggiorativi. In realtà, se per una malattia grave non esiste alcuna terapia, è previsto l’uso “compassionevole” di cure ancora sub judice, purché minimamente plausibili.

2. Grazie a questo appiglio, il prof. Vannoni, alimentando illusioni ha ottenuto adesioni entusiastiche ma ingenue di pazienti affetti da patologia critica di natura prevalentemente neurodegenerativa, convincendo gli stessi che le “sue” staminali sarebbero state efficaci. Al contrario, è noto che numerosi esperti di cellule staminali di rango internazionale, tra cui il Prof. Dalla Piccola (Direttore del Bambin Gesù di Roma) e la Prof. Elena Cattaneo (Università di Milano),  da tempo hanno denunciato l’assenza di studi controllati de facto e persino di dettagli relativi alle staminali di Vannoni. Si sa solo che queste, una volta prelevate dal midollo osseo del paziente, sarebbero processate in modo diverso (?). Anche per questa reticenza Vannoni è già stato accusato dal Procuratore di Torino Guariniello di “associazione per delinquere finalizzata alla truffa e alla somministrazione di prodotti medicinali imperfetti e pericolosi per la salute pubblica”. Ciononostante, a favore del metodo Stamina si sono prontamente schierati personaggi in bona fide ben noti (ma certo non scienziati esperti di staminali!) quali Celentano, Fiorello, Gina Lollobrigida e la trasmissione TV “Le Iene” (apprezzata da chi scrive in altre occasioni, per aver svelato truffe e incompetenze). Il favore dei media ha contribuito ad incrementare la pressione dei malati sul Ministero per ottenere l’accesso alla cura e, pur privo di supporto scientifico, il metodo Stamina da qualche tempo viene comunque imposto da alcuni magistrati. Un film che potremmo dire… “déjà vu”, primattore essendo il pretore di Maglie Carlo Madaro che ha imposto la terapia Di Bella nel 1997, finita poi com’è finita. Per la pressione sulle istituzioni vengono alla fine previsti 3 milioni di euro al fine di verificare la millantata efficacia della cura Stamina in corpore vili.

3. Nel 2012 l’Associazione Italiana del Farmaco, su mandato ministeriale, interviene vietando la cura Stamina in ambienti ritenuti inaffidabili anche dai NAS, ma la sperimentazione autorizzata può procedere negli Ospedali Civili di Brescia (contratto del 2011). In settembre 2013 arriva però la bocciatura definitiva da parte dell’ISS che giudica inefficace il trattamento già praticato nei 36 pazienti ricoverati (altri 150 sono in attesa) e rileva una serie di  gravi limiti procedurali, quali la carenza di test atti a scongiurare nei trattati il rischio di epatite B e C e di HIV, la discrepanza dose dichiarata/dose iniettata, e altro ancora. Ezio Belleri, direttore dell’ospedale di Brescia (all’inizio forse “possibilista”), in una intervista alla giornalista Elena Dusi del 28 settembre, lamenta che ancora oggi, nonostante il verdetto dell’ISS, dei giudici continuano ad imporre la cura Stamina nel suo nosocomio. Beatrice Lorenzin, se ancora sarà Ministro della Salute, non potrà che stoppare la sperimentazione, e non certo perché lei è sadica e gode nel privare di una cura valida dei poveretti, ma perché da massima responsabile ha il compito di proteggere i malati da rischi e sconcertanti e costose illusioni. Sembra insomma non irragionevole concludere che in caso di malattia, nonostante tutto, è meglio affidarsi agli specialisti medici che non a certi giudici o a improbabili benefattori digiuni per di più di ogni preparazione specifica. Chissà perché, ma questa chiusa mi fa ricordare la omerica Cassandra, profetessa inascoltata.

La melanina è un pigmento scuro prodotto dai melanociti, cellule situate nella parte dell’epidermide che confina con il derma. Ad essi si deve il variabile colorito cutaneo ed un ruolo difensivo nei confronti dei raggi ultravioletti. Se i melanociti si addensano in certe zone si creano i nei, formazioni grossomodo ovoidali marron-nerastre di circa 1 cm, più o meno piatte, benigne di per sé (e talora civettuole!), le quali però possono benché di rado evolvere in melanoma (M), tumore maligno che può interessare in primis, ma non solo, la cute e che può pure svilupparsi a prescindere da un neo preesistente. Il riconoscimento della degenerazione a partire da un neo – come si è ribadito giorni fa a Torino- è favorito dalla nota “regola ABCDEFG” focalizzata su dettagli sospetti. A sta per sviluppo di asimmetria, B per bordi irregolari, C per variazioni di colore, D per dimensioni superiori ai 6 mm, E per elevazione sul piano cutaneo, F per fissità alla palpazione e G per rapido accrescimento (“growth”, in inglese). Grazie a tale regola e a esami strumentali dello specialista la diagnosi è oggi molto più precoce che in passato, ma l’allarme rimane giustificato perché l’incidenza di M è in aumento nel mondo. In Italia, l’aumento si registra in particolare al Nord: TO (al top con 19 casi/100 mila abitanti), e poi TN, BZ, TS, correlabile con una più intensa esposizione ai raggi UV solari o artificiali (carnagione più chiara al Nord?). Alle Molinette di TO, i M che 10 anni fa erano 190/anno sono aumentati a 400/anno nel 2011, 450 nel 2012, 490 nei primi 8 mesi del 2013. Fortunatamente, la mortalità risulta invariata: la sopravvivenza a 5 anni del 90% rimane infatti costante a prova dei progressi in diagnosi precoce e terapia. In altri Paesi meno attenti, ad es. in Polonia, la sopravvivenza a 5 anni è di appena il 50%. La precocità della diagnosi è certo favorita dal fatto che le persone sono più consapevoli del potenziale degenerativo dei nei, che l’autoesame è più praticato (anche la schiena è osservabile con uno specchio ben posizionato), e che è più tempestivo il ricorso al dermatologo. Per i melanomi localizzati, l’escissione chirurgica è risolutiva. Inevitabilmente, la maggiore incidenza ha provocato un aumento dei costi di gestione, che sono particolarmente alti per i M che hanno già metastatizzato. Proprio per questi si confida in farmaci innovativi che sollecitano una risposta immunitaria attiva contro le cellule del M (ipilimumab) o che sfruttano una mutazione presente nei melanociti tumorali (vemurafenib). Tali agenti di più recente introduzione sembrano più vantaggiosi della chemioterapia standard. Sulle metastasi cutanee vien proposta pure l’associazione della chemioterapia con scariche elettriche concentrate su queste disseminazioni superficiali.

Ogni anno viaggiano in aereo più di 2 miliardi di persone e non può sorprendere che un certo numero di passeggeri lamenti disturbi durante il volo. In maggioranza si tratta fortunatamente di situazioni gestibili a bordo e non minacciose per la vita, con prevedibili eccezioni. Esperti dell’Università di Pittsburg hanno voluto studiare l’incidenza delle emergenze aeree a maggior rischio, perché l’assistenza medica in volo incontra comunque difficoltà peculiari. Le compagnie aeree più importanti (ma non tutte forniscono dati) prevedono in genere la consultazione via radio di specifici “emergency call centers”, che dovrebbero aiutare il personale di bordo ad intervenire al meglio. Gli autori della ricerca retrospettiva (1/2008- 10/2010) hanno esaminato i dati di 5 grosse compagnie (domestiche e internazionali) da cui si evince che in totale le emergenze gravi e meno gravi sono 44 mila ogni anno, rare in assoluto, ma “non c’è giorno che non se ne registri qualcuna”. Tra esse gli eventi severi che costringono il pilota ad interpellare i call center suddetti sono 11.920. Si tratta di sincopi (37% dei casi), crisi respiratorie acute (12%), nausea e vomito incoercibili (9,5%), angina, infarto e ictus negli altri casi. In aereo è naturalmente previsto un kit di medicine/dispositivi che di massima risulta sufficiente a controllare la situazione. Infatti, il volo deve essere interrotto solo raramente (nel 7% dei casi) comportando un atterraggio d’emergenza. Fortunatamente, nei passeggeri critici ricoverati dopo l’atterraggio e in seguito monitorati si registra un decesso soltanto nello 0,3%. In ogni modo, interruzione del volo e atterraggio di emergenza non vengono decisi solo in base alla gravità e all’intrattabilità a bordo della patologia critica del passeggero, ma anche in base ad altre variabili non trascurabili, quali la quantità del carburante, la rotta eventuale sull’oceano, l’efficienza sanitaria nell’aeroporto/territorio sede del previsto atterraggio. Prima di interrompere il volo, comunque, quando i sintomi sono di gestione problematica, la regola è di coinvolgere eventuali medici tra i passeggeri, l’intervento dei quali tuttavia non è obbligatorio per legge, ma solo moralmente auspicabile. In effetti, il dottore che interviene sull’aereo si assume delle responsabilità che potrebbero avere conseguenze pesanti (gli “avvocati falchi” che si offrono nel settore non mancano!). Un rischio speciale in aereo, infine, ce l’hanno le donne in gravidanza, anche se la gestazione decorre normalmente. C’è accordo quasi unanime, infatti, che la donna incinta non dovrebbe volare dopo la 36ma settimana di gestazione per evitare soprattutto il rischio di partorire in aereo. Un parere del ginecologo prima di imbarcarsi, quando si è incinta, sembra in ogni modo consigliabile.