Prof. Giorgio Dobrilla

Per il cancro del colon-retto (CCR) esistono com’è noto efficaci direttive di prevenzione (screening) e di diagnosi precoce nei soggetti over 50. I test più usati sono l’esame del sangue occulto fecale (SO) e la colonscopia limitata al sigma (sigmoidoscopia). Non adatti per uno screening di massa sono la colonscopia totale (pancolonscopia), il clisma opaco, la TAC-coloscopia virtuale e la video-capsula. “Prevenzione” significa riconoscimento di polipi (o adenomi) inizialmente benigni, ma il cui potenziale degenerativo è assodato (specie per certi tipi istologici e per quelli più grandi). Il tempo di trasformazione maligna, stimato arbitrariamente in circa 10 anni, consente di attuarne l’asportazione e di azzerare il rischio tumorale. Fortunatamente solo il 5% circa dei  polipi (presenti in circa il 40% dei soggetti nel corso della vita) degenererà in cancro.  Il CCR che non nasca da un preesistente polipo è  invece evento molto raro. La ricerca di sangue occulto nelle feci (cioè non visibile ad occhio nudo) oggi non è più influenzata dal cibo come in passato, poiché si basa sul saggio dell’emoglobina presente nei globuli rossi e non del ferro. Tuttavia, nonostante la dimostrata utilità di tale test in studi controllati, qualcuno è perplesso circa la sua validità nella usuale pratica medica per il fatto che polipi e cancri possono sanguinare in modo intermittente (o non sanguinare). Se il SO è negativo, si consiglia un prudenziale ricontrollo ogni 2 anni, mentre se è positivo la colonscopia diventerà obbligatoria. Quanto alla sigmoidoscopia come screening, l’efficacia già nota risulta comprovata da studi recenti (2010-2012): un monitoraggio durato 11 anni mostra ad es. che l’incidenza del CCR è ridotta del 18-23% e la mortalità del 22-31%. Il riscontro di adenomi in corso di sigmoidoscopia imporrà però di completare l’esame con pancolonscopia (circa il 40% dei polipi può infatti originare nel colon destro). Con qualche differenza tra linee Guida europee e quelle dell’American Gastroenterological Association, un controllo endoscopico post-polipectomia viene consigliato ogni 5 anni per polipi inferiori a 2cm, e ogni 2-3 anni per quelli superiori ai 3cm. I tempi del ricontrollo endoscopico vanno in ogni modo modulati a seconda dei fattori di rischio individuali del paziente (età, familiarità tumorale generica o specifica, tipo istologico dell’adenoma, presenza o meno nel polipo asportato di lesioni precancerose come la “displasia severa”). Inutile sottolineare che l’iter procedurale può essere molto diverso dallo screening in soggetti singoli che, indipendentemente dall’età, abbiano storia e/o sintomi sospetti (variazioni immotivate dell’alvo, sangue visibile nelle feci, dolori addominali). In questi, l’esame prioritario è la colonscopia estesa a tutto il colon.

Dovrebbe valere per tutti il proposito di non causare mai morte e sofferenza ad altri esseri umani, un imperativo categorico sancito anche dal V Comandamento. Per i medici, come chi scrive, ciò vale ancora di più, in quanto esso contrassegna specificamente la loro scelta etico-professionale. Questo preambolo, disgiunto da qualsiasi anche minima sfumatura politica, mi serve per fare alcuni commenti in ottica medica sulle drammatiche vicende siriane e sulle variopinte speculazioni (a dritta e a manca!) che le accompagnano. Il primo commento, banale ma ineccepibile, è che le morti di civili e, perché no?, anche di giovani militari dovrebbero far inorridire le coscienze a prescindere dalle cause di morte. Sconvolge poi una sensibilità così eterogenea: oggi l’eccidio angosciante di donne e bambini inermi in Siria è giustamente in prima pagina, ma non così acuto è lo sgomento che migliaia di bambini continuano a morire per mancanza di cibo o per le relative conseguenze (quanti? 25 mila ogni ventiquattrore!). Quanto alle morti belliche ci si può domandare quali sostanziali differenze etiche ci siano tra decessi causati da armi chimiche o da armi/bombe “convenzionali” (sic!) o da bombeatomiche come a Hiroshima e Nagasaki. Ma il V Comandamento non è sempre lo stesso? La ridda delle contraddizioni politiche/istituzionali e delle falsità è sconcertante da parte di chi, NESSUNO escluso, accusa sempre “gli altri” avendo la propria fedina penale sporchissima. La fortuna dei governanti è che la memoria della gente, già corta di base, viene ulteriormente appannata dal prevalente oblio storico nelle famiglie, nelle scuole, nelle parrocchie e sui media. Sappiamo più sulla lingerie di Madonna o di  Lady Gaga che suula fame nel mondo, sulle Leggi Razziali, sulla tragedia dell’Olocausto o sull’Arcipelago Gulag. Questi aspetti  sono stati sviscerati esaurientemente  da Vittorio Zucconi e altri su Repubblica del 29 agosto. A me interessa in particolare il contributo di Silvano Fuso, chimico serio e noto divulgatore scientifico, perché chiarisce in modo mirabile il danno peculiare dei gas nervini, danno noto solo agli addetti. In Siria l’eccidio di civili dovuto a questi gas è effettivamente mostruoso, che sia stato opera di Assad o dei cosiddetti ribelli.  E sì che una convenzione internazionale del 1993 ha messo al bando la produzione e lo stoccaggio di gas nervini e di alte armi chimiche, considerati mezzi di distruzioni di massa (ricordati quando fa comodo). Spiega Fuso che “si tratta di composti…che devono la loro tossicità all’azione esercitata sul sistema nervoso. Tra i principali gas nervini, ricordiamo il Ciclosarin (GF), il Sarin (GB), il Soman (GD), il Tabun (GA), il VX e il Novichok.” Essi agiscono sulle sinapsi nervose, inibendo irreversibilmente un particolare enzima (acetilcolinesterasi-AChE) e così impedendo la degradazione della acetilcolina, composto essenziale per la trasmissione degli impulsi tra le cellule del sistema nervoso e tra queste e i muscoli. Già a bassissime dosi i gas nervini provocano una paralisi di tipo spastico diffusa della muscolatura nelle varie sedi (cuore, iride, corpo ciliare, bronchi, tratto gastrointestinale, vescica, vasi sanguigni, dotti ghiandolari, sfinteri). A dosi maggiori, intervengono nell’arco di alcuni minuti perdita di coscienza, arresto cardio-respiratorio, convulsioni, paralisi e, infine, morte. Non esistono purtroppo antidoti specifici contro i gas nervini. Si può intervenire con qualche efficacia solo se l’intossicazione è blanda e l’intervento è repentino. Doppia riflessione amara:1. L’ONU conta come il due di coppe; 2. i gas nervini  (e le armi in genere) risultano prodotti e tranquillamente venduti dai Paesi (di destra? di sinistra?) che si indignano ipocritamente per l’uso dei gas in Siria. Inevitabilmente, questo paradosso (solo apparente) mi fa ricordare un undicesimo comandamento, oltre ai 10 classici, coniato da triestini DOC: non farsi prendere per il…,pardon, in giro. Le lacrime di coccodrillo potrebbero infatti allagare gli oceani. Ma, nonostante i coccodrilli, ci sono associazioni di colleghi che alimentano la speranza in un futuro meno indecente e più umano e nobilitano davvero la mia professione: in primis Medici senza Frontiere ed  Emergency . Dir loro “Grazie” è troppo poco.

Circa la durata di vita delle nostre cellule ben nota agli addetti è la distinzione classica (e datata) del patologo italiano G. Bizzozzero (1846-1901), dalla quale si evince quanto sia diversa la loro capacità di rinnovamento/vita. Le cellule “perenni” del sistema nervoso (neuroni) e del muscolo striato (cuore incluso), molto differenziate, una volta maturate non si moltiplicano più e vivono finché vive l’organismo che le contiene (da qui le drammatiche conseguenze di eventuali lesioni cerebro/midollari o di infarti estesi). Cellule “stabili”, invece, sono quelle delle ghiandole (fegato, pancreas, gh. salivari e sudoripare), dell’osso e della muscolatura liscia che avvolge il tubo digerente, le quali si replicano “solo quando occorre”. Infine, gli elementi “labili”, poco differenziati, costituiti dalle cellule del midollo osseo, della cute e della mucosa che riveste il tratto gastro-intestinale e genito-urinario: queste vivono un tempo limitato, ma si rigenerano frequentemente per tutta la vita (ciò che consente di riparare le continue perdite).  Nei Proceedings of the National Academy of Science, i ricercatori italiani Magrassi, Rossi e Leto hanno pubblicato uno studio dai risvolti sorprendenti, ripreso su “Le Scienze” dal giornalista A. Saragosa, che riguarda proprio la vita dei neuroni. L’obiettivo della ricerca era quello di capire se le neurocellule considerate perenni, sarebbero in grado di vivere oltre la vita dell’organismo che le ospita. Per verificarlo, i ricercatori hanno trapiantato nel cervello di embrioni di ratto alcuni neuroni ricavati da una varietà di topo capaci di produrre una proteina fluorescente. Questa fluorescenza avrebbe consentito agli sperimentatori una loro facile identificazione dopo il trapianto nel ratto. Il razionale è che i topi donatori di neuroni vivono solo 18 mesi, mentre i ratti nei quali i neuroni vengono trapiantati vivono più di 3 anni. Analizzando se e quanti neuroni fluorescenti di topo fossero presenti nel cervello dei ratti sarebbe stato così possibile capire se le cellule nervose vivono al massimo quanto la specie animale che le contiene o se, in determinate condizioni, possono invece superare questo limite (suggestione di ipotetica immortalità cerebro/midollare?). In effetti, la ricerca dimostra che le neurocellule trapiantate nel cervello di ratto, risultano molto più longeve del topo, roditore da cui erano stati prelevate. Inoltre, nei neuroni trapiantati i segni di invecchiamento cellulare (desumibili dalla perdita di connessioni sinaptiche) appaiono più modesti e tardivi. I ricercatori concludono ipotizzando dunque che i neuroni non abbiano una durata di vita prefissata e che la longevità dipenda ampiamente dall’ambiente in cui vivono. Il possibile interesse clinico c’è ma, ovviamente, si è solo all’inizio

Dopo un ora di tennis, mio nipote Daniel, poco più che trentenne, lamentava una  tachicardia eccessiva,  insolita per un campione di karate come lui e certo non attribuibile (in quell’occasione!) alla deliziosa morosa Monica. Daniel decideva allora di fare nel veronese un check-up cardiologico completo (ECG, Ecocardio, EcoDoppler) da cui emergeva solo una pieve ipotensione costituzionale. Gli veniva suggerito il Ginkgo biloba (GB), cura “strana” per cui chiedeva lumi allo zio che, per accontentarlo, si è avvalso dei dati raccolti ad hoc da un’Università italiana. Va intanto ricordato che il GB è un albero vecchio di milioni di anni, originario da Cina e Giappone e introdotto in Europa dopo il 1700. Usato in antichità per curare asma, cardio-vasculopatie, disturbi digestivi, il GB viene oggi “allegramente” proposto pure per frenare l’invecchiamento, per la perdita di  memoria e persino per l’Alzheimer. Tuttavia, i suoi benefici sono solo aneddotici e non c’è al momento alcuno studio clinico (auspicabile, perché no?, ma non eludibile) che ne provi l’efficacia. Sono invece già ben noti gli effetti collaterali legati al contenuto nel GB di “ginkgolidi e bilobalidi”, flavonoidi che inceppano il sistema enzimatico epatico noto come “Citocromo P450”, deputato a degradare e smaltire molti farmaci. Se il P450 è bloccato, molti medicamenti risulteranno più attivi del previsto. Il pericolo maggiore in chi assume assieme al GB altre medicine è la eccessiva riduzione dell’aggregazione delle piastrine: ad es., aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale da concomitante assunzione di GB e aspirina, emorragia cerebrale per l’assunzione contemporanea di GB e di comuni anti-infiammatori (FANS), quali l’ibuprofene (presentato come nuovo col nome di  “moment”, ma in realtà tra i FANS più vecchi). Lo stesso pericolo esiste per altro con tutti gli altri anti-infiammatori. Il rischio cresce specie se la terapia associata al GB è continuativa, come nei pazienti con fibrillazione atriale o aterosclerosi dei vasi cardiaci, carotidei e cerebrali, che assumono cronicamente l’aspirinetta proprio al fine di ridurre l’aggregazione delle piastrine. Analogo rischio per chi è in profilassi continuativa con il coumadin, che pure ostacola la formazione di trombi ma indipendentemente dalla aggregazione piastrinica. Altri farmaci di uso comune il cui effetto è potenziato dal GB sono: calcioantagonisti, omeprazolo e simili, ansiolitici, antidepressivi e persino insulina. In base a tali dettagli, Daniel non correrebbe alcun pericolo assumendo il GB, dato che, sanissimo giovane atleta com’è, non necessita di alcun farmaco. Ma allora, perché prescriverglielo? Nel suggerirgli di non “ginkgobilobizzarsi” io credo di essere stato un consulente serio, prima ancora che uno zio affettuoso.

Due casi in cronaca recente (ma anche il passato non scherza) di drammi in sanità. Uno ha riguardato pure l’ospedale di BZ, con due inchieste a seguire, una della stessa ASL e l’altra della Procura di Rovereto. La storia è nota: una signora di poco più di 40 anni, avviata per malore al Pronto Soccorso di Bolzano e dimessa in base alla negatività degli esami effettuati ad hoc, è deceduta improvvisamente la notte stessa, dopo essere rientrata nella sua casa di Mori. Gli accertamenti  sulle cause sono in corso. Il secondo dramma riguarda la morte di un 76enne nel reparto di terapia intensiva, dove era ricoverato per setticemia. Il decesso sembra attribuibile a una trasfusione sbagliata ma, data  la minima quantità trasfusa, resta da definire se il decesso non possa essere dipeso solo dalla malattia di base. Del serio problema dell’errore in medicina ne abbiamo già trattato più volte su Alto Adige cercando di affrontarlo con equilibrio e senza emotività, ma dopo gli eventi suddetti ci sembra opportuno ribadire alcune considerazioni di fondo, senza per altro voler assolutamente sdrammatizzare il fenomeno.

L’Italia, intanto, -come sottolineavo nel 2010- non è la pecora nera quanto ad errori medici: ad es., contro i 4000 casi di grave malasanità ogni anno nel nostro Paese (dati di Cittadinaza Attiva) si registravano  negli Stati Uniti 100.000 decessi iatrogenici all’anno (ottava causa di morte!). Nel 2013, varie fonti  riportano 30 mila denuncie (ma denuncie non sono fatti acclarati) per danni ipoteticamente subiti in ospedali. Se i danni/decessi accertati risultano dovuti a dolo o negligenza, i responsabili andrebbero sanzionati in modo esemplare, anche dall’Ordine dei Medici. Tuttavia, come diceva la rivista CARE già nel 2001 “nell’immaginario collettivo vi è l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti (solo) a mancanza di assistenza o a incompetenza  dei professionisti.” Così invece non è. Interessante che Dostoevskij (nei Fratelli Karamazov) abbia scritto, anche se in ambiti diversi, che “Se il giudice fosse giusto, forse il criminale non sarebbe (l’unico) colpevole.” Ed è emblematico che nel trasporto aereo la ricerca dell’ ”errore di sistema e non solo del pilota” abbia ridotto di ben il 50% gli incidenti più gravi. Un dato, questo, che conferma come gli errori del singolo sono spesso la conseguenza di molti fattori.  ”La questione- si leggeva anni fa sul New Yorker – non è impedire solo ai cattivi medici di far del male, ma di impedire che ciò accada ai bravi medici”. Anche questi, infatti, possono sbagliare più facilmente se le condizioni in cui sono costretti a lavorare sono inadeguate. Coerente con tali concetti un rapporto USA che rimarcava già nel ‘98 l’importanza delle seguenti raccomandazioni: deviare l’attenzione dalla colpevolezza dei singoli alla prevenzione ottenuta ridisegnando la sicurezza del sistema; creare centri predisposti al controllo e alla periodica verifica dell’aggiornamento del personale già in attività; rendere obbligatoria la segnalazione degli incidenti mortali o gravi; progettare delle simulazioni per addestrare gruppi interdisciplinari a possibili errori. Per concludere, uno scenario teorico ma molto dimostrativo che tutto è meno che una banale difesa corporativa: l’etichetta adesiva su un flacone di sangue non è  scritta a macchina, perché questa è rotta e non viene riparata. Una delle due tecniche del laboratorio è in malattia e non è sostituita. Il flacone deve essere inviato con urgenza e pertanto l’unica tecnica, stressata dal doppio lavoro, scrive a mano nome e gruppo sanguigno e la sua scrittura è male interpretata. Se il paziente trasfuso per sbaglio muore, a chi attribuire l’errore trasfusionale? Alla tecnica? All’economo che non ha previsto una tempestiva riparazione della macchina da scrivere? Al Direttore Sanitario che non ha provveduto a sostituire prontamente chi è in malattia? Al Direttore Generale che per pressioni politiche ha messo a capo di un servizio così delicato un Primario poco attento? Ai  politici che hanno imposto un Direttore Generale poco capace solo perché è un fidato “yes man”? Un bel busillis: ma il sospetto che  di norma paghi sempre il pesce più piccolo e che si lasci i il sistema così com’è non pare fuori luogo.