Prof. Giorgio Dobrilla

Il prurito cronico (persistente per più di 6 settimane) più o meno localizzato è lamentato nel corso della vita da circa il 10% delle persone. Più frequente nelle donne, aumenta con l’età e può alterare la qualità di vita. Il riconoscimento delle cause non è agevole e, se il medico fatica a risolvere il problema, il paziente non deve pensare ad una scarsa attenzione del suo curante. Alcune cause rare di prurito sono identificate con ritardo a causa dell’intervallo tra il suo esordio e l’affiorare di una patologia seria, quale insufficienza renale, malattie epatobiliari autoimmuni, emopatie proliferative (linfomi e poliglobulia). Tra le affezioni cutanee da citare in primis sono dermatite atopica, psoriasi, lichen planus, ma non va sottovalutata la possibilità che il prurito, sia favorito semplicemente dalla secchezza cutanea (“xerosi”). Questo prurito si accentua in inverno, riguarda di più gli anziani, e interessa prevalentemente le zone di cute più ruvida e squamosa (ad es., caviglie, zona peri-malleolare, gomiti). Più suscettibili al disturbo (o alla sua abnorme percezione?) sono pure gli ansiosi e i depressi, ma a causarlo ci sono pure rare malattie neurologiche che risparmio ai non medici (notalgia parestetica e prurito brachioradiale). Il grattamento inevitabile che ne deriva può avviare una dermatite pseudo-eczematosa. Co-fattori aggravanti risultano i bagni troppo caldi e frequenti (asporto del sebo cutaneo) e gli  ambienti troppo riscaldati e secchi, mentre assai raro nei nostri territori è il deficit di vitamina A. Come  trattamento fai-da-te sintomatico il paziente può intanto tentare l’uso di creme idratanti ma, tranne che per…il “prurito del settimo anno”, il medico va comunque consultato. Sarà lui a scegliere la terapia più adatta possibilmente in base alla causa, ma va detto che cure “specifiche” efficaci e di provata sicurezza a lungo termine non abbondano. Oltre agli emollienti di cui sopra, e specie in caso di prurito localizzato, i dermatologi possono contare su pomate anestetiche o alla capsaicina o sui cosiddetti “coolants” (rinfrescanti topici), come il mentolo a bassa concentrazione. I cortisonici, pur inattivi sul prurito, possono giovare come antiinfiammatori sulle lesioni da grattamento. Gli antiistaminici, vengono pure di solito consigliati, benché poco efficaci se non sull’orticaria. Possono pure giovare antidepressivi, agonisti/antagonisti dei recettori oppiacei e analoghi dell’acido gamma-aminobutirrico che per altro sono di prescrizione ultraspecialistica e  per i quali l’esperienza è ancora modesta. In conclusione, l’unico prurito di facile gestione è quello eventualmente causato da un alimento (che va eliminato) o da un farmaco ben identificato, purché la sospensione di questo sia possibile senza rischio per il paziente.

Descritta nel 1985 dal medico americano Richard Gardner è la cosiddetta “Sindrome di alienazione parentale” (SAP) che la dottoressa Pignotti, dell’Ospedale Meyer di Firenze, definisce “sconosciuta negli ospedali, endemica nei tribunali”. Inizialmente la SAP riguardava solo le madri che dopo una separazione o un divorzio vogliono crescere il bambino escludendo il partner. Si tratta di una sindrome psichiatrica che si manifesta per la Pignotti come “una campagna di denigrazione ingiustificata di un bambino contro un genitore come risultato del lavaggio del cervello procurato dall’altro genitore e del contributo del bambino stesso alla denigrazione del genitore bersaglio”. Alla base c’è la controversia legale per cui la madre ostacola con ogni mezzo la relazione con l’ex-marito per timore di perdere l’”esclusiva” del bambino, il quale diventa ad un tempo vittima della lacerazione e anche protagonista della campagna denigratoria nei confronti del padre. Per istigazione della madre, il bambino può diventare così ostile al padre da dichiarare talvolta di essere da questi maltrattato o abusato sessualmente, anche quando non è vero. Il lavaggio del cervello attuato dalla madre affiora chiaramente dal fatto che nel denigrare il padre e l’ambiente in cui questi vive, il bambino usa termini o frasi che non possono appartenere al suo linguaggio. Tre sono i gradi di  gravità della SAP. Nel grado lieve il bambino, nonostante le suggestioni negative della madre, si incontra col padre senza particolari resistenze. Nella SAP di grado moderato l’azione materna induce nel bambino una decisa resistenza ad andare a casa del padre. Nel grado severo, infine, il bambino si rifiuta caparbiamente di vedere il padre, matura atteggiamenti paranoici, dice di temere per la propria incolumità, minaccia di fuggire o di farsi del male. Dal 2002 un cambio di rotta: si ammette che la SAP, benché in minor misura, possa riguardare anche i padri, per cui vecchi termini come “Sindrome della madre malevola” e “Sindrome di Medea” risultano non più appropriati. Per Gardner e seguaci, quanto maggiore e l’animosità del genitore che vuol escludere il partner dalla vita del bambino, tanto maggiore risulterà l’alienazione di quest’ultimo. Nei casi di SAP severa si prospetta pertanto il cosiddetto “trattamento transazionale”, per cui il bambino dovrebbe essere sottratto alla madre e, prima di essere affidato al padre (o viceversa), dovrebbe essere avviato ad un istituto ad hoc. Per la pediatra del Meyer, più che una sindrome di problematica definizione clinica, la SAP è principalmente un “brutto affare“ legale, in cui c’è il pericolo che altri aspetti prevalgano su quello che invece dovrebbe essere il problema di fondo per magistrati e medici consulenti, e cioè l’interesse esclusivo del bambino.

Si è tenuta giorni fa a BZ la Giornata degli infermieri organizzata dalla Presidente bolzanina Paola Nesler. Nell’occasione la Presidente Nazionale, senatrice A. Silvestro, ha rilevato tra l’altro nella sua relazione come il ruolo degli infermieri sia profondamente cambiato, a partire dal background culturale, ciò che non può e non deve venire ignorato nell’attuale contesto socio-economico. Lo supporterebbe indirettamente anche uno studio spagnolo, oggetto di un puntuale redazionale di Janus (22/3/2013). L’indagine, pubblicata su Journal of Advanced Nursing, è stata realizzata da ricercatori dell’Institut Català de la Salud di Barcellona che ha sottoposto 1461 pazienti al seguente esperimento. Di coloro che si rivolgevano al medico curante, dopo una prima valutazione volta ad escludere la gravità dei disturbi, 753 pazienti venivano seguiti in via randomizzata da un infermiere professionale bene addestrato e 704 dal proprio dottore. Dopo qualche settimana sono stati valutati sia la soddisfazione dei pazienti circa l’attenzione ricevuta sia i risultati, e cioè se il problema che aveva motivato la visita iniziale era stato risolto o meno. Si evince da tale indagine che gli infermieri risultano capaci di risolvere con successo l’86% dei casi affrontati, percentuale analoga a quella dei medici. La “bravura” dei non-medici si mostra eterogenea: osserva Janus che “gli infermieri se la sono cavata benissimo con la gestione di ustioni, traumi e diarrea (successo rispettivamente nel 100, 94,e 91% dei casi ), ma peggio con mal di schiena, disturbi respiratori e urinari”. Mireia Fábregas, coordinatrice dello studio, ha attribuito lo scarso successo degli infermieri in certi ambiti al fatto che in tali casi sono necessari esami più complessi che non rientrano nelle normali competenze di un infermiere. Alla domanda, infine, su quale delle 2 figure professionali andava la loro preferenza, i pazienti rispondevano con un “Mi è indifferente”. Chi scrive ha molte riserve di ordine metodologico su questo studio (in primis, la conduzione/valutazione non ”in cieco”) e tuttavia concorda sulla necessita che il rapporto medico infermiere debba essere rivisitato proprio in funzione della attuale competenza professionale degli infermieri. I dottori -dice la Fábregas- non devono storcere il naso nei confronti di questa prospettiva, perché in caso di problemi acuti e di bassa complessità per i  quali gli infermieri dimostrino competenza, il loro coinvolgimento aumenterebbe l’efficienza complessiva della assistenza sanitaria compensando l’eventuale sotto-organico dei medici. E’ bene ricordare ad hoc che ci sono Paesi nei quali l’infermiere è già autorizzato ad eseguire persino endoscopie standard. Tutto dipende insomma, dalla preparazione conseguita prima e dopo il diploma.

La serie di brutalità e di violenza che le donne subiscono nel mondo, e l’Italia non scherza, è davvero scandaloso e inaccettabile. Ancor più raccapricciante è il fatto che la gran parte delle aggressioni, dei maltrattamenti e dei femminicidi avviene ad opera degli ex-partner e, peggio ancora, dei partner senza “ex”. L’attenzione e il clamore relativo a tali fatti criminosi non manca da parte dei media, ma l’interesse sui particolari, specie se scabrosi, prevale spesso sull’ effettiva indignazione e sulla voglia collettiva e individuale di fare qualcosa per impedire l’obbrobrio. Soluzioni facili, come per ogni problema, non ci sono: la donna non viene difesa in concreto dalle minacce esplicite ricevute (denunciate tra l’altro solo da una minoranza), le forze dell’ordine sono di fatto disarmate e possono intervenire soltanto “dopo” che la violenza o l’omicidio sono stai commessi. Le riviste di medicina nostrane (e i medici in genere) di questo problema se ne occupano poco, ma non avviene così negli Stati Unti. L’autorevole New England Journal of Medicine (NEJM) interviene infatti a proposito con un articolo in evidenza dal titolo “Intimate-partner violence – What Physician can do”, chiedendosi lodevolmente se e in quale modo il medico non possa anch’egli collaborare per combattere efficacemente questa infamia. In Usa, il 36% delle donne nel corso della loro vita sono state rapite o aggredite o risultano oggetto di stalking o di violenza. NEJM in ottica sociosanitaria riporta pure qual è per il Servizio sanitario USA il costo dei soprusi sulle donne  proprio da parte dei loro partner. Nel 2012 il costo complessivo  è valutabile intorno ai 10 miliardi di dollari, cui vanno aggiunti altri 5 miliardi di dollari per le cure delle donne sopravissute alla violenza, una spesa quasi doppia rispetto a quella erogata dal servizio nazionale per le donne non abusate. Le conseguenze fisiche della violenza comprendono lesioni gastrointestinali, dolore cronico, disordini psichici (depressione, panico) e neurologici (episodi sincopali, epilessia), aumento della pressione arteriosa e in molti casi, ovviamente, lesioni ginecologiche. Ma- si chiede NEJM-  come possono intervenire i medici? Intanto bisogna creare, e in USA l’hanno già realizzata, una unità di emergenza specificamente predisposta per questi reati (US Preventing Services Task Force). Questo ente si occupa di attuare una serie di  8 provvedimenti ritenuti essenziali a tutela delle donne. E’ ad esempio previsto che il medico di famiglia ponga domande specifiche alle sue pazienti a partire dai 12 anni di età, una specie di peculiare screening preventivo. Lo stesso dovrebbero fare, periodicamente e non solo una volta, i pediatri e i ginecologi. Si è persino definita la domanda standard che il medico dovrebbe esplicitamente porre alla paziente anche se essa non si lamenta spontaneamente di angherie: “Hai paura del tuo partner o di qualsiasi altro in famiglia?” Sono poi  definiti gli approfondimenti da fare per la donna che ha già subito abusi e si considera doveroso che il medico, anziché ignorarli o sdrammatizzarli, esprima preoccupazione per i rischi della paziente. Il dottore ha anche il compito di informare la paziente che essa può avere un assistenza legale gratuita, deve fornirle dei numeri di telefono di associazioni amiche e, infine, deve chiarire se in casa c’è necessità di tutelare specificamente dei bambini. Ovviamente per la Task force l’aspetto psicologico va considerato attentamente dal medico, che però deve agire con prudenza -scrive l’editoriale- perché i sedativi possono ridurre la capacità reattiva della paziente e quindi la voglia e la propensione a difendersi. Insomma, la violenza sulle donne non deve essere solo cronaca, ma va considerata un “substantial public health problem” e i dati già raccolti negli stati Uniti per affrontare la penosa questione con il concorso attivo dei medici responsabilizzati ad hoc dimostrano che il loro contributo è efficace in questa battaglia civile. Due riflessioni dello scriba (come direbbe Gianni Clerici ) per concludere. La prima è una domanda: ma quanto in ritardo per organizzazione ed impegno etico siamo noi italioti (medici e non medici) su questa nefandezza? La seconda è un opinione: dati i tempi biblici di qualsiasi riforma (improbabile specie in Italia), io penso che violenza e femminicidio possano attenuarsi solo se le sanzioni per questi abusi vengono rese tempestive e di gran lunga più severe di quelle previste e se le pene comminate vengono poi fatte valere fino all’ultimo giorno. E’ vergognoso che delle vittime di tentato omicidio  o i familiari delle donne uccise si trovino  nuovamente davanti con sorriso beffardo o ancora minaccioso il carnefice. Per la magistrata Margit Fliri, da me consultata per un commento da esperta a questo articolo, gli strumenti per contrastare la violenza sulle donne ci sono e pure le pene sarebbero adeguate (su questo il sottoscritto dissente) ma anche secondo Lei, è la certezza della pena ciò che effettivamente manca. Per la magistrata è proprio qui che  bisognerebbe intervenire a livello legislativo. Concordo con lei, confessando, però, un pessimismo che fatico ad eliminare.

Le radiazioni ionizzanti (vale a dire onde elettromagnetiche e/o particelle di varia natura) possono danneggiare i tessuti dell’ organismo quando l’energia che rilasciano è in media superiore ad un certo valore. L’effetto si misura in “sievert” e si parla di “dose equivalente”. Chi vive in Italia è esposto ad una quantità di radiazioni tra 2,4-4  millesimi di sievert (mSv) ogni anno. Preambolo necessario per capire come, al di fuori di drammi nucleari, si sia lontani dai 100 mSv,  livello cui inizierebbe a levitare il rischio tumorale E’ da ritenersi  “grave” l’esposizione unica a 1000 mSV, e “letale” l’esposizione a 5000 mSv. Ciò detto, consideriamo TAC e PET, il cui rischio radiologico è superiore a quello di normali radiografie. Confrontata con la dose equivalente di una radiografia del torace che è 0,02 mSV, quella per TAC o PET del torace o dell’addome risulta in media di 10 mSv (5-20), quindi centinaia di volte  maggiore. Se tali esami si attuano più volte all’anno è dunque possibile che si raggiungano livelli di mSv non esenti da rischio. Uno studio 2012 su JAMA, condotto per 15 anni in 6 diversi sistemi sanitari USA, ha indagato su quanto sia aumentata l’utilizzazione dell’imaging e il conseguente rischio relativo. Risulta che ogni anno vengono praticate tecniche di imaging in 26 milioni di pazienti, pari a 2,18 esami/persona. In dettaglio, il numero delle TAC risulta aumentato da 52 a 149/1000 pazienti, con un incremento annuo del 7,8%,  mentre la PET, che si avvale di radionuclidi, passa da 0,24 a 3,6 esami/1000 pazienti, pari ad una crescita annuale di ben il 57%. L’utilizzo della sola TAC tra il 1996 e il 2010 ha così comportato un inevitabile raddoppio della dose equivalente media di radiazioni pro capite (aumento da 1,2 mSv a 2,3 mSv) e doppio risulta pure il numero di pazienti (6,8%) riceventi un esposizione annuale alle radiazioni “alta” (20-50mSV) o “molto alta” (superiore ai 50 mSv nel 3,9% dei pazienti). L’imaging (costo in USA pari a 100 miliardi di dollari/anno) rappresenta senza dubbio un formidabile progresso, ma un maggiore rischio tumorale in caso di esami ripetuti e ravvicinati va considerato (e non solo in USA!). Per gli autori dello studio l’auspicio è che si standardizzino delle linee guida universali per evitare esami non necessari, e quindi ingiustificati anche sotto il profilo del costo. Nessun problema invece, salvo i costi, per la RM, esame aumentato nello stesso arco temporale da 17 a 65 esami ogni 1000 pazienti: la RM, come l’ecografia, è infatti esente da rischio radiologico. Ho invitato G. Bonatti, autorevole Primario radiologo dell’Ospedale di BZ, a integrare questi dati con qualche precisazione da esperto che serva a dare il giusto peso a questa importante questione del rischio radiologico. Suggerirei di leggerla con attenzione. [GD1]

I dati citati nell’articolo del Prof. Giorgio Dobrilla sono corretti e noti da anni: l’utilizzo della TAC  effettivamente sta aumentando in maniera esponenziale per gli indubbi vantaggi diagnostici che questa metodica comporta.  Per quanto riguarda il rischio di cancro indotto dalle radiazioni esso esiste ma è necessario fare alcune distinzioni:1) Tale rischio è strettamente correlato all’età del paziente  ed è molto più elevato nei bambini a causa della particolare radiosensibilità dei tessuti in crescita e della lunga aspettativa di vita (la latenza dell’insorgenza dei tumori solidi radio indotti è di decenni!); 2) Le macchine più moderne sono dotate di dispositivi di riduzione di dose particolarmente efficaci. Ad esempio con l’apparecchio in nostra dotazione la dose media per una TAC Torace è di 4 mSv e non di 10 come riportato nell’articolo degli americani citato dal professor Dobrilla. Tale dose scende addirittura ad 1 mSv per una Tac coronarica! 3) Come per ogni atto medico è ovviamente necessario valutare il rapporto rischio/beneficio dell’esame richiesto e richiedere una TAC solo quando ci aspettiamo di ricevere informazioni concretamente in grado di modificare e migliorare la prognosi di una malattia (Giustificazione!). Per concludere riporto un dato apparso su AJR (McCollough 2009): il rischio di morte per cancro indotto da Tac con dose di 10 mSv è di 0,5 ogni 1000 individui, mentre il rischio di morte per incidente stradale è considerato di 11,9 ogni 1000!