Prof. Giorgio Dobrilla

Specie negli sport dove girano rilevanti interessi affiora il dubbio  che il doping ci metta lo zampino. Sospetti sembrano talora certi crolli di atleti il giorno dopo una loro prestazione maiuscola: nel tennis, ad esempio, un top ten che perde di brutto al primo turno da uno sconosciuto di bassa classifica. “To dope” in inglese significa drogare e da qui il termine “doping”, riferito all’uso illecito nello sport agonistico di sostanze varie, costituite principalmente da EPO (eritropoietina), anabolizzanti e anfetaminici. L’attenzione al doping (sottostimato?) è cresciuta anni fa grazie a qualche atleta pizzicato in più di uno sport dai controlli (sempre all’altezza?). Esiste inoltre un tipo peculiare di doping, che non si avvale di sostanze, non è svelabile dai controlli convenzionali, ed emerge invece grazie alle recenti acquisizioni riguardanti il placebo. Pochi sanno che il placebo può in realtà essere non solo un composto farmacologicamente inerte, ma anche un indottrinamento verbale, un’(auto)ipnosi, un rituale pre-gara. Oggi infatti, grazie anche alla PET e alla RM, è ben documentato che il placebo non è solo suggestione, ma è in grado di sollecitare il rilascio di neuromediatori con conseguenze che si traducono in maggiore resistenza al dolore e alla fatica, in effetti “adrenalinici” e in maggiori autostima e ottimismo. Era pertanto logico porsi il quesito se anche le attività agonistiche non ne potessero essere influenzate positivamente. Una meta-analisi di 14 studi, attenta sia a parametri di performance (potenza muscolare, velocità, frequenza cardiaca) che ad aspetti psicologici (percezione dello sforzo, tolleranza della fatica e del dolore, stato d’animo pre-competizione) dimostra “che l’effetto placebo può entrare in gioco pure nelle gare sportive”. Complessivamente, si ritiene che il miglioramento delle prestazioni fisiche degli atleti in qualche modo così placebo-trattati (calciatori, tennisti, cestisti, rugbisti, pallanuotisti, pesisti) oscilli in media tra il 4 e il 20% e che nella maggioranza dei casi esso sia compreso tra 1 e 5%. Tali percentuali di miglioramento sembrano numericamente piccole, ma in realtà specie in alcune prestazioni individuali possono incidere molto. Nel sollevamento pesi, ad esempio, già un incremento dell’1% potrebbe risultare decisivo in una competizione, figuriamoci un aumento del 10%! Condizionamento e aspettative sono componenti essenziali dell’effetto placebo e pertanto, se ben sfruttati da un allenatore per incentivare autostima, concentrazione, tolleranza al dolore e resistenza allo sforzo, possono risultare vantaggiosi durante una gara. Un allenatore, insomma, può fungere inconsciamente anche da placebo, quando cioè riesce a “dopare” (conscio o no) i suoi giocatori grazie alla propria capacita di infondere armonia e combattività nel gruppo e nei singoli. Antidoping disarmato?

Già al World Economic Forum a Davos di anni fa si prevedeva, che entro pochi anni il 50% della ricchezza sarebbe stata nelle mani dell’1% della popolazione mondiale. Ma cosa c’entrano queste cifre in una rubrica (anche) di medicina? C’entrano perché recenti epidemie e guerre, oltre agli orrori intrinseci, hanno esasperato le diseguaglianze planetarie pure nella sanità pubblica ciò che si traduce in intollerabili attese per visite/esami, ricoveri e terapie. Più grave ancora, ma non ci si pensa per niente, all’ impossibilità di erogare in zone o Paesi più poveri, cure chirurgiche di per sé anche molto semplici. Eppure, circa questa impietosa “disattenzione” già  anni fa si trovavano articoli dal titolo eloquente: “Per cinque miliardi di persone [su una popolazione mondiale che allora era di 7 miliardi] la chirurgia è un miraggio”. La rivista “Lancet” scriveva: “Troppe persone stanno morendo per patologie comuni e facilmente trattabili come un’appendicite, una frattura, un parto cesareo”! Ciò lo si deve alla mancanza nelle aree depresse dei Paesi africani e del Sudest asiatico (e non solo) di strutture affidabili, di personale qualificato  e/o a costi elevati non affrontabili dal 90% (sic!) dei pazienti. Dei più di 300 milioni di operazioni chirurgiche effettuate ogni anno nel mondo solo una su 20 è attuata nei 100 Paesi più poveri, per cui “mancherebbero all’appello” più di 150 milioni di interventi. E i chirurghi? La loro diversificata concentrazione geografica si commenta da sé: nel 2015 (non dispongo di dati più recenti) 35 erano gli specialisti per 100 mila abitanti in Paesi ricchi  versus 1,7 nel Bangladesh e 0,1 per 100 mila nella Sierra Leone. Grosso modo 17 milioni, un terzo di tutti i decessi, sarebbero dunque stati evitabili con un atto chirurgico, un numero che supera quello delle morti provocate da AIDS, malaria e tbc messe insieme (e pur esse volentieri…dimenticate). Il Direttore del King’s Centre for Global Health di Londra affermava che “La comunità internazionale non dovrebbe ignorare questo problema destinato ad aumentare nei prossimi decenni che penalizzerà pure i migranti da quei Paesi. Si è stimato che per ottenere entro il 2030 livelli accettabili di accesso alla chirurgia più elementare nei Paesi poveri basterebbero “solo” 400 miliardi di dollari. Trovo in rete che le spese belliche sostenute approssimativamente dall’ “Homo sapiens” (?) di varia nazionalità ed etnia per decine di guerre recenti o ancora in atto, dall’Afghanistan al conflitto “speciale” Russo-Ucraino, dallo Yemen al Sudan, sarebbero dell’ordine di migliaia di miliardi. E leggo anche che a un unico uomo, Elon Mask, alla chiusura di  Wall Street del febbraio 2023, si attribuiva un patrimonio netto di quasi 200 miliardi (metà dei 400 di cui sopra, considerati sufficienti). Solo sgomento nel segnalare questa realtà. O basta che non tocchi a noi?

Nell’uomo, i battiti cardiaci, gli atti respiratori, la pressione arteriosa, la temperatura, la composizione del nostro sangue (glicemia, ferro sierico, ormoni, etc), il numero di globuli rossi e bianchi, la velocità di eritrosedimentazione (VES), e altro ancora, variano (tanto o poco) in modo ciclico nell’arco delle 24 ore secondo ritmi “circadiani” (dal latino circa dies, intorno al giorno). Ciò spiega perchè alla mattina una persona (chi più chi meno) può essere in qualche misura “diversa” da quella che è alla sera anche quanto a stato d’animo. Per quanto attiene ai parametri biochimici, alcuni esempi eclatanti sono: la concentrazione plasmatica del cortisolo (ormone prodotto dalla corteccia surrenalica), che al pomeriggio risulta la metà di quella del mattino, e lo stesso dicasi per il ferro o per la produzione di melatonina che è massima di notte (più buio) e bassa durante il giorno (più luce). Nell’uomo è dunque operante un “orologio biologico” ed è di questo che si occupa la “cronobiologia”. Ecco perché, se si prevede un confronto periodico degli esami ematochimici, è bene fare i prelievi alla stessa ora, a digiuno. Pure la terapia può risentire del ritmo circadiano: due noti antitumorali come l’Adriamicina e il cis-Platino riducono ad esempio significativamente i loro pesanti effetti collaterali se somministrati alle 6 del mattino o, rispettivamente, nel tardo pomeriggio. Questo orologio “interno”, lo si deve ad un gruppo di cellule nervose del nostro cervello (segnatamente dell’ipotalamo), sensibili soprattutto all’alternarsi della luce e del buio, ma pure ad altri fattori esterni come la rotazione della terra ed il campo magnetico. La Dr.ssa Rebecca De Fiore “web content Editor” per  il Pensiero Scientifico editore, ha ri-sollevato il quesito se l’“Ora Legale” non possa causare pure rischi cardiaci, paventati anni fa  tra gli altri dal prof. M. Young dell’Università dell’Alabama. Secondo il professore, dopo il passaggio all’ora legale, il rischio di infarto miocardico aumenterebbe del 10% a causa del fatto che la maggior parte delle persone dorme un po’ meno prima di andare al lavoro. Al contrario, il rischio di infarto diminuirebbe in analoga percentuale in ottobre, quando l‘ora legale cessa e si dorme un’ora in più. Gli eventuali rapporti tra ora legale e rischio cardiaco restano comunque di difficile definizione e in effetti gli studi ad hoc non hanno dato risultati omogenei. È  stato pure ipotizzato che un certo rischio sia maggiore solo in soggetti già cardiopatici oppure nelle sole donne. Infine, per alcuni ricercatori, l’eventuale rischio non dipenderebbe dall’ora di sonno in meno ma dal fatto che, a prescindere dalla cronobiologia, al subentrare in marzo dell’ora legale, si trascorrerebbe più tempo all’aria aperta, quando la temperatura è ancora bassa o comunque oscillante. Marzo è matto, scriveva Giovanni Pascoli.

Prescindendo da povertà, fame e malattie (questioni assolutamente prioritarie!), l’uomo va incontro ad altri 3 rischi esistenziali non trascurabili, concernenti gli effetti indesiderati dei medicinali che assume (troppi?), il mestiere che fa (decessi crescenti sul posto di lavoro) e l’uso dei mezzi di trasporto. Scegliendo come parametro di giudizio il “rischio di mortalità per 100.000 persone per anno“ (RMPA) abitualmente usato dagli epidemiologi, esso risulta variare ampiamente nei tre ambiti considerati. Il “rischio farmaci” risultava variabile già anni fa sia per frequenza che per gravità con un  RMPA tra un  minimo di 2,8 (per gli antistaminici) ad un massimo di 65 (per farmaci usati nella sclerosi multipla). In ambito lavorativo, l’RMPA andava da un minimo di 0,4 per chi lavora in ufficio ad un massimo di 357 per i contadini che potano. Circa i mezzi di trasporto, il rischio risultava minimo per chi viaggia in treno e in aereo (0,11 e 0,15, rispettivamente) e massimo per chi usa la moto (450). Interessante è anche la diversa percezione del rischio a seconda del settore considerato. Ad esempio, chi assume aspirina è di solito conscio di correre certi pericoli (specie gastrointestinali), ma chi monta in macchina al rischio non ci pensa proprio. Ancor meno un taglialegna che non sa, e quindi  non si preoccupa, che il proprio rischio sia 10 volte maggiore di quello dei soggetti appena menzionati, o un motociclista il cui RMPA risulta drammaticamente aumentato di circa 40 volte! Sconcerta poi che le persone tendano in genere a sovrastimare un piccolo rischio e a sottostimarne uno grande. Capita così che un fumatore di 40 sigarette al dì (e sì che sul pacchetto c’è scritto che il fumo è cancerogeno ed uccide!) glissi su tali pericoli e si dichiari invece preoccupato perché magari ha letto sul bugiardino che il  farmaco prescrittogli può dare nel 1% dei casi mal di pancia o prurito anale (sic!). Il rischio non va tuttavia letto asetticamente limitando l’attenzione unicamente alle cifre nude del RMPA. Quello che per esempio si corre assumendo un farmaco utile va infatti doverosamente confrontato con i benefici che da esso potranno derivare (e che ovviamente devono comunque prevalere sugli effetti  collaterali). Il rischio dovuto a incidenti sul lavoro lo si potrebbe in qualche misura prevenire, ma solo con una consapevole prudenza  individuale che rispetti la normativa vigente e supplisca eventualmente il noto deficit di controllori. Pure il rischio implicito ai mezzi di trasporto lascia maggior spazio a misure di prevenzione. Basti pensare all’uso del casco in chi usa la moto, all’uso delle cinture di sicurezza, ai limiti di velocità e al severo controllo del tasso alcolico in chi guida, tutti fattori sempre più alla ribalta negli ultimi tempi. Che dire Sul RMPA che corrono i migranti sui barconi? Sgomento e basta.

L’ictus è la seconda causa di morte nel mondo ma la maggioranza dei pazienti sopravvive, seppure con importanti sequele di invalidità. Degna di attenzione pertanto è la possibilità di ridurre le conseguenze del danno cerebrale grazie a innovative “terapie di recupero”, che non vanno confuse con quelle cosiddette “neuroprotettive”, atte a limitare il danno emorragico acuto. Le “repair terapies” sono invece finalizzate a produrre miglioramenti durevoli se messe in atto quanto prima dopo l’evento emorragico. Si tratta di terapie eterogenee tra le quali  la “terapia robotica”, che si propone di migliorare in particolare la motilità degli arti in pazienti con deficit motorio grave e di lunga data. La spinta verso la terapia robotica, è nata anche a causa della difficoltà di attuare sedute fisioterapiche prolungate che incontrano vari ostacoli quali in primis l’accessibilità (pensiamo a pazienti abitanti lontano da ospedali dotati di centri riabilitativi), le liste di attesa (“nota dolens” in attuale progressivo peggioramento), la lunga durata delle sedute, costi  e, non ultimo, la pazienza richiesta sia ai pazienti disabili che ai terapisti. Per questo la terapia robotica si prefigge di indurre/migliorare movimenti attivi e passivi del paziente facendo in modo che egli stesso, azionando un dispositivo, possa attuare esercizi che lo stesso fisioterapista gli farebbe fare. Il paziente potrebbe magari iniziare l’esercizio che verrebbe poi completato dalla macchina. E’ tuttavia difficile quantificare  l’efficacia della robot-terapia principalmente a causa della popolazione inserita in studi clinici inevitabilmente eterogenea quanto a età, età dell’ictus, entità del deficit motorio, rispetto delle modalità di attuazione della terapia prefissata. Pure la depressione, che penalizza più del 30-50% dei pazienti con ictus, o le cure concomitanti, possono falsare il giudizio sulla efficacia di questo approccio. Ciononostante, il ruolo della robot-terapia è considerato promettente perché il cervello, benché alterato da un danno cronico, pare mantenere una certa inattesa plasticità. E’ dunque plausibile che grazie a questa terapia, magari associata ad antidepressivi (che aumentano la serotonina cerebrale), si possano ottenere tangibili benefici specie in malati selezionati come possibili “responders”. I robot odierni permettono di personalizzare l’intervento riabilitativo in base alle abilità residue specifiche di ogni paziente. Purtroppo, secondo A. Giustini, Direttore dell’Ospedale Riabilitativo di Arco (TN), la robot-terapia “fino ad oggi, può esser applicata nel nostro Paese solo a pochi pazienti, quelli inseriti in studi controllati, o a quelli ricoverati in centri privati, perché non è riconosciuta ancora tra le prestazioni del Sistema Sanitario: in questo modo, i diritti alla cura dei cittadini con ictus (e non solo!) sono purtroppo gravemente limitati”.