Prof. Giorgio Dobrilla

I FANS tradizionali sono farmaci usati specie negli anziani dato che in questi maggiore è la prevalenza di malanni muscolari e osteoarticolari. I benefici dei FANS vanno tuttavia pesati contro il rischio ben noto di danno gastrointestinale nei pazienti che li assumono (disturbi digestivi, gastrite, erosioni, ulcera). Su tale effetto collaterale ci siamo già soffermati non da molto per sottolineare l’importanza di una concomitante gastroprotezione o con farmaci che aumentano le resistenze della mucosa (prostaglandine) o con energici antisecretivi come i cosiddetti prazoli. In realtà, ci sono altri effetti avversi dei FANS meno noti ma non per questo meno importanti. Questi effetti extra-digestivi sono affiorati con un certo ritardo dopo la commercializzazione, e ciò perché gli studi controllati che precedono l’autorizzazione alla vendita servono a stabilire soprattutto l’efficacia di un farmaco, mentre è solo la sorveglianza post-marketing che consente di definirne meglio la sicurezza. Benché meno del capostipite aspirina, anche i FANS inibiscono, ad esempio, l’aggregazione piastrinica, con conseguente ridotta coagulabilità del sangue. Inoltre, e anche in questo caso meno dell’aspirina, i FANS causano nel soggetto broncospasmo e quindi respiro asmatico. Ancora, i FANS influenzano negativamente la funzione renale (per ridotto flusso ematico) aumentando così la ritenzione di liquidi e di sodio, con conseguente impatto sulla pressione arteriosa. Specie per alcuni (nimesulide) la epatotossicità è più di un sospetto. Una recentissima meta-analisi di 31 studi per un totale di 116.429 pazienti, ha infine rilevato che i FANS sono penalizzati pure da tossicità cardio- e cerebrovascolare. Trattandosi di composti di formula chimica alquanto diversa, la tossicità può risultare più marcata con alcune molecole e meno con altre. Tra i più contrassegnati da rischio vascolare (infarto, ictus) sembrano essere il diclofenac e l’ibuprofene, mentre meno cardiotossico risulterebbe il naprossene. Tuttavia, non tutti i FANS sono stati studiati sotto il profilo della tossicità su cuore e cervello e quindi, in quelli non esaminati ad hoc, la tossicità potrebbe risultare assente solo perché non vagliata. Va pure considerato che nelle sperimentazioni cliniche i soggetti di alcune fasce di età (over 65, bambini), non vengono reclutati e le informazioni sugli effetti collaterali si mutuano dai dati registrati in soggetti di età diversa. Niente allarmismo, si tratta di effetti comunque rari ma, dato che tali farmaci sono spesso assunti senza controllo del medico, il rischio cardio-cerebrovascolare va a maggior ragione tenuto presente, specie nei trattamenti protratti. In ogni modo, meglio evitare un imprudente  “fai da te”.

Più di un paziente su 10 (inclusa la lettrice che mi chiede di parlarne) lamenta di essere pieno di gas. In realtà, la quantità di gas nella nostra pancia può non correlarsi con l’entità del meteorismo percepito. Infatti, responsabile del disturbo, più che l’aumento assoluto del gas, è il suo accumulo circoscritto a segmenti  del colon, anche quando l’addome sembra disteso “in toto”. Questi comparti sono dovuti a spasmi muscolari che ostacolano il regolare transito del gas. Di fatto, la quantità di gas presente normalmente nell’intestino è modesta (100-200ml) e non molto diversa da quella dei soggetti meteorici (solo in rari casi si  arriva a 500ml). Nel tratto digestivo alto il gas ha la stessa composizione dell’aria che inspiriamo ed eventualmente eruttiamo (ossigeno 21%, azoto 78%). L’aumentata deglutizione di aria (“aerofagia”) non è che l’esasperazione, più facile negli emotivi, di ciò che avviene di norma: ogni minuto si inghiottono senza saperlo circa 3ml di aria, il che fa 180ml ogni ora, per cui il contenuto gassoso/24 ore sarebbe insostenibile senza meccanismi di eliminazione ai quali, per altro, rutti e flati concorrono scarsamente: in effetti, il gas intraluminale viene in gran parte assorbito dall’intestino tenue e riversato nel sangue, per essere poi espirato. Diversamente, l’aria emessa con i flati (10-20 al giorno, anche inconsapevolmente), ha una composizione molto diversa (CO2, metano, idrogeno), in quanto dovuta al gas che si forma nel colon specie per fermentazione di cibi che notoriamente lo sviluppano (fagioli, rape, ceci, lenticchie, carciofi, mais, patate, fibre varie, dolcificanti come fruttosio e sorbitolo). Una maggiore produzione di gas nell’intestino crasso si ha pure quando è difettosa la mucosa dell’intestino tenue (come ad esempio in caso di intolleranza al lattosio o nella celiachia), per cui al colon pervengono rispettivamente lattosio o glutine in precedenza non assorbiti e pertanto fermentabili dalla flora batterica di questo tratto. A prescindere da queste “gassosità” specifiche che comporteranno l’eliminazione dalla dieta di latte e glutine, per ridurre il meteorismo converrà limitare i cibi che producono gas  e non eccedere in frutta e verdura ricche di cellulosa. Andranno pure corrette abitudini incongrue, come mangiare frettolosamente, fare contemporaneamente cose “distraenti” durante i pasti (lettura del giornale, guardare la TV), sdraiarsi subito dopo mangiato, mentre un regolare movimento fisico aiuterà a ”sgonfiarsi”. In conclusione, il meteorismo è un disturbo in cui il  “fai da te” realizzato con buon senso può rendere molto di più e costare molto meno di preparati antigas convenzionali o alternativi di efficacia non documentata.

La vicenda drammatica riportata ieri da questo quotidiano relativa alla signora Christel mi spinge istintivamente a qualche riflessione. Considerazioni di carattere generale, perché non ho mai visto di buon occhio chi interviene su di un argomento senza ben sapere come stanno i fatti e, al riguardo, io so solo quanto riporta sommariamente il giornale. Pregiudizialmente, mi sento anzitutto di esprimere sia come  persona che come medico alla paziente e a chi le vuol bene la massima vicinanza. In secondo luogo, non entro nel merito di eventuali errori e ciò non per una difesa di tipo corporativo che non mi è mai piaciuta, ma perché ignoro come dicevo troppi particolari. Un primo commento che mi sembra tuttavia doveroso è che nessun farmaco, nessuna operazione chirurgica e nessuna procedura diagnostica invasiva sono prive di rischi. Rischi che devono però essere segnalati ampiamente al paziente e per i quali egli deve dare un consenso consapevole. Questi rischi non includono l’eventuale  (e colpevole!) imperizia o la disattenta noncuranza di chi ha in cura il malato. Quindi, in presenza di un danno al paziente, specie se grave, la prime cose da definire è se egli è stato adeguatamente informato e se ciò che è andato storto rientra nel rischio calcolato o invece non sia  dovuto unicamente alla responsabilità del medico o dei medici, in caso di terapie multidisciplinari. L’esperienza internazionale ci dice purtroppo che mentre gli effetti collaterali più comuni sono in qualche misura prevedibili e approssimativamente quantificabili in base alla situazione clinica generale del soggetto (in primis la sua efficienza cardiocircolatoria e l’eventuale co-morbilità), quelli rari o rarissimi, strettamente correlati con la genetica e la reattività immunitaria del soggetto sono imprevedibili. Questi rilievi non suggeriscono un interpretazione né assolutoria né accusatoria nei confronti dei medici che hanno avuto in cura la signora Christel, la cui straziante vicenda  sarà valutata da altri sulla scorta di dettagli oggettivi che io non possiedo. Tuttavia, dall’articolo posso solo rilevare  che l’intervento di quadrantectomia al seno destro ha avuto buon esito e il conseguente ematoma, sempre a destra, è un evento riportato in letteratura in circa il 5% dei casi, per il quale è previsto un riassorbimento spontaneo e nessun trattamento specifico. Altre complicanze acute non vengono segnalate dal giornale, mentre sembra invece di capire che all’origine della setticemia (affiorata dopo settimane o mesi?) sia stata una trombosi venosa che ha colpito il braccio controlaterale, cioè quello di sinistra, trombosi che non può evidentemente correlarsi con l’intervento attuato al seno destro. E’ il sovrapporsi di un’infezione in sede di trombosi che ha determinato dunque il passaggio in circolo di batteri cui appunto la setticemia è dovuta, con emboli micotici che hanno riguardato specialmente le estremità, comportandone l’amputazione. Un cenno, infine, alla chemioterapia, che in pazienti sottoposti a quadrantectomia, la cui prognosi è enormemente migliorata negli ultimi decenni, è spesso praticata per consolidare e rendere definitivi i risultati della chirurgia. Pure dei benefici e dei rischi anche di questa terapia, la paziente ha il diritto di essere pienamente informata e i medici hanno il dovere di essere molto chiari. La maggior parte delle pazienti non va incontro a gravi e rari effetti collaterali. Così sembra non essere avvenuto purtroppo per la signora Christel, il cui calvario che ci addolora nel profondo deve ritenersi a mio avviso assolutamente eccezionale. Queste argomentazioni, meglio ribadirlo, non mirano naturalmente scagionare nessuno, e se responsabilità professionali saranno accertate, è giusto che qualcuno ne affronti le conseguenze.

Dimostrare che Dio esiste o che Dio non è necessario per spiegare l’origine del mondo sembra a molti, credenti e no, un impresa impossibile, benché i fisici S. Hawking e M. Mlodinov nel recente volume “Il Grande Disegno” non siano del tutto d’accordo. Altrimenti, se la dimostrazione ci fosse, si dovrebbe ipotizzare la scomparsa della fede in quanto superata dall’evidenza. Convinti di quell’impossibilità e, al contrario, della libertà assolutamente legittima di ognuno nel “credere” o nel “non credere”, tocchiamo di proposito questo tasto difficile solo per sottolineare come, a nostro avviso, qualsiasi  sicurezza senza se e senza ma sia piuttosto presuntuosa e immotivata. Questa riflessione merita di essere considerata a proposito di quanto ha dichiarato il Dr. Roberto De Mattei, nientepopodimeno che vice-Presidente del Consiglio Nazionale delle Ricerche (CNR), in merito al tragico terremoto/tsunami giapponese. Data la carica che ricopre, il prof. De Mattei dovrebbe essere uomo di scienza visto che il CNR non è la Chiesa (che mai avrebbe fatto affermazioni così rischiose come le sue). Ed invece, coerente con quanto detto da Monsignor Mazzella dopo il terremoto di Messina del 1908, De Mattei dai microfoni di Radio Maria ha affermato in marzo che la tragedia di Fukushima “è stata una voce terribile ma paterna della bontà di Dio”, un “esigenza della sua giustizia” per i peccati compiuti dalla gente del Sollevante. Un mese dopo, sempre a Radio Maria, ha dichiarato che la Provvidenza si sarebbe servita dei barbari come castigo per far crollare l’Impero romano infestato ormai dagli omosessuali (“invertiti”). Un ricercatore dello stesso CNR, Dr. Rino Falcone, si è chiesto, come sia possibile che De Mattei, docente non di geologia o di fisica ma di Storia Moderna e Storia del Cristianesimo presso l’Università Europea di Roma, istituto dei “Legionari di  Cristo”, sia stato nominato nel 2004 vice-Presidente di un ente scientifico (promoter risultano essere due politichesse di punta come la Gelmini e la Moratti). Anche a noi, del tutto indifferenti alla collocazione politica dei supporter, sembra in effetti paradossale che un esegeta pieno di dogmi, che tiene una rubrica su Radio Maria, che dirige il periodico “Le radici cristiane” e che polemizza persino con l’ultimo Concilio, sia vice capo di un ente scientifico che per capire il mondo fisico basa la sua attività proprio sulla ricerca scientifica priva di preconcetti. Chi avesse letto l’intervista fatta in aprile a De Mattei dal giornalista/saggista A. Gnoli ricorderà altre “interpretazioni” piuttosto sconcertanti. Alla domanda se i terremoti di Fukushima e L’Aquila sono sanzioni divine, De Mattei risponde di non avere la pretesa di conoscere i motivi di queste punizioni ma che, se Dio le ha permesse, una ragione ci deve essere (glissando sul fatto che il Giappone è a prevalenza scintoista e il demiurgo di chi ha gli occhi a mandorla è…un Dio diverso). Incalzato da Gnoli se crede in Adamo ed Eva e se va respinta tout court l’ipotesi evoluzionista (largamente accettata e adattata dalla Chiesa), De Mattei conferma di sì e risponde che il “paradiso terrestre è una realtà storica, non una metafora”. Il Presidente del CNR, prof. Maiani, scrive in una nota ad hoc che “I contenuti delle posizioni del prof. De Mattei non coinvolgono in alcun modo il CNR. L’intervento non è stato reso nella sua veste di vice-Presidente dell’Ente e il contesto in cui esso è stato reso è estraneo alle attività e alle finalità del CNR”. Più chiaro di così? Ma allora ci si chiede perché mai il prof. De Mattei (che lo scriba per altro apprezza per la sua schiettezza e coerenza) continua ad essere vice-Presidente (con stipendio sostanzioso) di un ente necessariamente razionale e non dogmatico come il CNR. Il teologo don Paolo Renner, cui ho chiesto di commentare questo articolo ricorda testualmente che “lo stesso Giovanni Paolo II nella sua enciclica Fides et ratio del 1998 sul rapporto fede–ragione, sosteneva che si tratta di due ali mediante le quali lo spirito umano si innalza a contemplare la verità. Le due ali non sono una sola: devono battere in sinergia, ma non annullarsi o sopraffarsi a vicenda. L’intelligenza è dono divino quanto la fede. Guai se una delle due esautora l’altra o ne prende il posto. Delle imitazioni e delle invasioni di campo si deve sempre diffidare!” E’ forte l’impressione che il vice-Preseidente del CNR non abbia letto quella enciclica e che sia attratto dal volo monoala.

“Slow food”, la cucina lenta centrata sul cibo buono, pulito e giusto ha fatto proseliti, ma non tra i fornelli bensì in…Medicina. A fine giugno si è presentato ufficialmente a Ferrara il progetto “Slow Medicine” (SM), ideato da 16 esperti di varia qualifica (medici del lavoro, esperti di counselling e comunicazione, igienisti, direttori sanitari, psicologi e psicoterapeuti). L’obiettivo di SM è di sfruttare esperienze diverse al fine di promuovere una medicina più “sobria, rispettosa e giusta”, centrata sul paziente che non dovrebbe né essere trattato sbrigativamente, né risultare solo un ricettacolo di esami e farmaci. In concreto, per i fautori di SM “sobria” significa che i medici dovrebbero consigliare solo esami e cure della cui efficacia si è certi, essendo inoltre convinti che “fare di più e più velocemente” non costituisce automaticamente il meglio per il paziente. E’ d’altronde appurato che gli esami inappropriati (=inutili) sono frequenti proprio perché il tempo dedicato al paziente è scarso e il medico vuole evitare eventuali contenziosi medico-legali derivanti dal mancato approfondimento. Tuttavia, per umanizzare il rapporto con il paziente e nel contempo ridurre le spese dovute agli esami inappropriati bisognerebbe per SM aumentare (non tagliare!) gli organici, distribuendo onestamente i carichi di lavoro tra i medici di medicina generale operanti sul territorio e gli specialisti, ospedalieri e non. I fautori di SM insistono sulla necessità di un ottimale rapporto medico-paziente senza il quale la prestazione diventa inevitabilmente “fast medicine”, medicina frettolosa poco centrata sul singolo paziente (che per altro al buon rapporto deve concorrere attivamente). Queste posizioni non vogliono avere un significato critico nei confronti dei progressi  tecnico-diagnostici ai quali è doveroso riconoscere un ruolo decisivo nell’attuazione di una medicina basata sulle evidenze. Si tratta però per SM di applicare queste tecniche in modo oculato, con l’impegno, inoltre, di verificare se gli esami e le cure prescritte hanno davvero prodotto benefici clinici. Solo così secondo i fautori di SM si potranno evitare spese inutili e costose per la società garantendo nel contempo ragionevoli cure personalizzate. E’ impossibile non condividere tali finalità, ma chi scrive è piuttosto perplesso circa la realizzabilità concreta nell’immediato del progetto SM. Pure i bravi medici che certo non mancano, già convinti della necessità di una “medicina lenta”, sono oggi sollecitati più alla“quantità che alla“qualità delle prestazioni e l’aumento degli organici è solo un auspicio. Uno dei requisiti sarebbe l’aumento dei fondi  destinati alla Sanità, ciò che al momento sembra del tutto improbabile. Spero di sbagliarmi.