Prof. Giorgio Dobrilla

L’emicrania classicamente colpisce la metà del capo, ha carattere pulsante ed è così intensa da interferire con il lavoro quotidiano. L’OMS la colloca giustamente tra le 20 malattie più disabilitanti. In Italia, l’emicrania colpisce le donne 3 volte più dei maschi (18% contro il 6%), differenze non rilevabili prima del ciclo mestruale o dopo la menopausa ciò che suggerisce un ruolo causale degli  ormoni sessuali. All’emicrania la rivista CARE dedica opportunamente parte dell’ultimo numero, riportando le precisazioni di noti esperti del ramo (Brabanti, Granella, Nappi) che vale la pena di riassumere. Pur essendo maggiormente penalizzate dalle crisi le donne le sopportano più “dignitosamente” dei maschi, ma risultano invece più aleatorie nel seguire la terapia farmacologica corretta, autocurandosi non di rado con comuni analgesici e antiinfiammatori invece che con i più specifici e efficaci “triptani”. La correlazione tra crisi emicraniche e ciclo mestruale contrassegnato da importanti variazioni ormonali ha inevitabilmente attirato l’attenzione sull’effetto non univoco dei farmaci contraccettivi estro-progestinici. Secondo gli esperti nelle donne sofferenti di emicrania dovrebbe essere usato l’estrogeno al dosaggio minimo e il progestinico quanto più possibile simile al progesterone naturale. Inoltre, poiché le crisi emicraniche risultano concentrarsi nei giorni in cui l’anticoncezionale viene sospeso, si ritiene preferibile una terapia estro-progestinica, o soltanto progestinica, senza interruzioni. L’anticoncezionale orale, pure prescritto con finalità anti-emicrania, può essere sostituito da cerotti settimanali ad hoc o anche da un anello vaginale (cambiato ogni 21 giorni), terapie che consentono entrambe un livello estrogenico basso e stabile. Ovviamente, anche la gravidanza influenza l’emicrania: le crisi, infatti, scompaiono nel secondo e nel terzo trimestre (nel 53% e, rispettivamente, nel 79% delle gestanti), e ciò grazie non solo alla stabilizzazione ormonale, ma pure al maggiore rilascio in questi trimestri di sostanze oppiacee endogene (endorfine). Nel puerperio, una recidiva precoce di emicrania è la regola (già entro la prima settimana nel 34 % delle neo-mamme). Gli esperti consigliano, in ogni caso, alcune semplici misure preventive (non saltare i pasti, ridurre caffè e fumo, abolire l’aperitivo alcolico a digiuno) e soprattutto sottolineano la necessità di una collaborazione tra ginecologo, neurologo e medico di base, un automatismo gestionale multidisciplinare che per ora risulta in larga misura non formalizzato. In conclusione, l’emicrania è un disturbo non semplice per il quale è sconsigliabile il “fai da te” ed è molto auspicabile un buon rapporto tra paziente ed esperti in vari settori.

Come altre volte, la precisa percezione di perdere solo tempo nello scrivere un articolo del tutto inutile ce l’ho anche in questo momento. Il tema è la creazione di un IRCCS (Istituto di ricovero e cura di carattere scientifico) a Vipiteno finalizzato alla neuroriabilitazione (gli IRCCS pubblici in Italia sono 16 e quelli privati  17). Vorrei fare due commenti, il primo di carattere generale e il secondo di tipo tecnico. Il commento generale è che il cittadino è distuRbato nel leggere che anche per questa iniziativa sterzinghiana la decisione dei politici è calata dall’alto senza alcun incontro preventivo (ancorché di carattere solamente consultivo) con il “mondo medico” fatto di tante voci: la Commissione per il Riordino clinico (commissione composita dove in precedenza si è solo riconosciuta genericamente l’opportunità di centri provinciali di riferimento), l’Ordine dei medici, l’Associazione dei primari (ANPO) e degli assistenti (ANAO). La dichiarata “new era”, in cui politici e sanitari, medici e paramedici, si sarebbero confrontati al meglio per risparmiare in sanità e nello stesso tempo migliorare l’assistenza ai cittadini (possibile?), mi sembra essere  rimasta sulla carta. Non si spiegherebbero altrimenti  le puntuali critiche alla riabilitazione di Vipiteno da parte di Donazzan (ANPO) e Volanti (ANAO) e le preoccupazioni di Zelger, primario della riabilitazione nella sede i Bolzano, unico ospedale tra l’altro dove esistono i Reparti di Neurologia e Neurochirurgia, “fisiopatolologicamente” correlati con la neuroriabilitazione. Per Zelger erano previsti nel 2011  2 milioni e mezzo di euro per potenziare il servizio bolzanino e portare i letti da 12 a 24. Il progetto IRCCS-Vipiteno prevede, invece, la spesa di 24 milioni di euro con attivazione completa nel 2012 (previsti 50 posti letto). Il Dr. Zelger è lecito allora che si chieda se,  in questi tempi di vacche magre, questa distrazione periferica di fondi non inciderà sui fondi per la ”sua” riabilitazione (nonostante alcune affermazioni che così non sarà). A scanso di equivoci, personalmente ho sempre creduto che la gestione della sanità la realizzino meglio i politici dei medici, ma da sempre ho anche pensato con altrettanta convinzione che i politici che gestiscono la sanità, dal Ministro competente in giù, non possono non sentire “prima” le istanze, le esigenze, e le osservazioni dei medici, dei paramedici e dei tecnici. Ho letto che riguardo a IRCCS-Vipiteno sarebbe  prevista la consultazione della Commissione di riordino clinico: ma “a posteriori” che senso ha se non quello di far vedere che si tiene conto di tutti, ciò che non è vero? Questa palese incoerenza tra le promesse di un lavoro sintonico politici-medici nell’interesse della collettività intera, e il modo in cui le decisioni politiche sono state prese anche questa volta, mi sembra l’aspetto più serio della questione.

Il secondo commento è tecnico e riguarda l’IRCCS per quanto attiene alla sede prescelta e in questo so che non tutti i colleghi sarebbero d’accordo con me. Una sede decentrata, per un servizio così importante a me sembra inopportuna. Un servizio peculiare come quello di neuroriabilitazione va potenziato e migliorato, anche per numero di posti letto là dove coesistono altri servizi/reparti fortemente collegati sotto il profilo patologico, in primis la Neurochirurgia che c’è solo a Bolzano e che funziona egregiamente. Quindi è anzitutto il servizio bolzanino che va potenziato, servizio che data la centralità di Bolzano viene facilmente raggiunto da ogni sede periferica. Immaginiamo i disagi di un cittadino della Val d’Ultimo o della Val Venosta che debba andare a Vipiteno. Questo discorso rende plausibili anche le istanze delle case di cura Bonvicini e Melitta finalizzate alla riabilitazione, questione opportunamente sollevata dai rispettivi responsabili Bonvicini e Waldner. Infine,non ho capito se chi dovrà dirigere la IRCCS di Vipiteno, ci lavorerà “full time”, a tempo pieno, o no: sarebbe ben strano che ipotizzando il potenziamento di riabilitazione di Vipiteno, piuttosto costoso sia “prima” che in corso di gestione, si consentisse a chi lo dirigerà un impegno solo parziale. “Prediche inutili” è il titolo di un libro scritto tanti anni fa da quel gentiluomo che è stato Luigi Einaudi. Ecco, mi pare proprio un buon titolo anche per questo articolo.

Se risultassero vere le accuse, la recentissima vicenda riportata dal Corriere di Ragusa (e non solo), sarebbe davvero orripilante. Il prof. Civello, primario di chirurgia toracica dell’ospedale cittadino, noto per aver operato Papa Wojtyla, è stato messo agli arresti domiciliari per colpe molto gravi. Lo stesso provvedimento è stato chiesto dalla Procura anche per tre suoi collaboratori (lasciati momentaneamente a piede libero). Secondo le accuse di alcuni pazienti e gli accertamenti dei NAS, il chirurgo avrebbe commesso una serie di reati. Anzitutto, formulando false diagnosi di tumori inesistenti, il professore convinceva i pazienti della necessità di farsi operare presto e da lui stesso. Se il paziente era disposto a ricoverarsi ai dozzinanti e a sborsare da 3-8 mila euro si sarebbero evitate attese lunghe e per il prof. Civello assolutamente sconsigliabili. Pressioni a parte, risulterebbero asportati organi sani e attuati re-interventi con diagnosi fittizie. Tragica, in particolare, l’accusa di asportazione dell’unico rene funzionante, con conseguente dialisi, in una donna operata per altro per rimozione di metastasi epatiche. Oltre a questi crimini a danno dei pazienti, il primario avrebbe pure registrato interventi mai eseguiti perché, falsificandone il numero, avrebbe potuto così aumentare la quota di operazioni libero-professionali intra moenia. Quindi lesioni gravi, concussione, truffa, falso ideologico e abuso d’ufficio, queste le contestazioni dei magistrati. Fatti del genere, ripetutamente denunciati su queste colonne, vengono spesso impropriamente additati come esempi di malasanità, ma tale termine è fuorviante. Malasanità significa ambienti di degenza obsoleti, attese inaccettabili, scadente “umanità”, errori professionali, scarsa mentalità dipartimentale negli ospedali, ammissione di terapie non validate, promozioni non meritocratiche e, perché no?, sanzioni troppo timide e tardive sia della magistratura che degli ordini professionali. Al contrario, se i reati commessi a Ragusa risultassero provati, non sarebbero esempi di malasanità, ma di spregiudicata delinquenza comune e dimostrerebbero che si può essere un vero malfattore anche se tra i suoi operati c’é un pontefice. A Ragusa la (probabile) associazione per delinquere vedrebbe coinvolti altri impiegati ospedalieri (amministrazione, servizi). Tuttavia, chiarire le cose e vincere l’omertà, non solo tra i camici bianchi ma in ogni categoria professionale, non è mai facile, perché sono sempre in gioco interessi, timori di rappresaglie o malinteso senso corporativo. Eppure, solo l’espulsione delle mele marce può servire a  conservare totale dignità e fiducia per la sanità (ma ciò vale per ogni corporazione) fatta in massima parte da persone per bene.

L’ OMS definisce la salute come uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia”. E’ una definizione consapevole che nell’uomo psiche e soma giocano ciascuno una parte essenziale. Se è corretta l’equazione “mens sana in corpore sano”, si può pure ritenere il contrario e cioè che il corpo funziona bene solo se è sana la mens. E’ allora evidente come sia impossibile che un carcerato, privato del benessere psichico, si senta in buona salute. Evitando un facile buonismo, penso personalmente che la carcerazione motivata e la certezza della pena rimangono un punto fermo ma, in uno stato di diritto, credo pure che ai malati in carcere debba essere garantita la salute fisica e quindi, quando necessario, un iter diagnostico e cure adeguate, cosa che spesso non avviene per difficoltà oggettive. Insomma, il carcerato è giusto che paghi per i reati commessi, ma la prigione non deve togliergli la possibilità di venire curato come si deve. Ricordiamoci che la detenzione deve essere sì un castigo, ma anche  consentire, scontata la pena, un reinserimento sociale. Se però il carcerato vive in condizioni di perenne emergenza, e se l’assistenza medica è precaria quando ne ha bisogno, trarrà inevitabilmente l’impressione che la società che lui ha offeso delinquendo, si comporta anch’essa in modo illecito privandolo persino del diritto di cura,  e difficilmente crederà nell’aiuto della stessa società quando esce. La realtà è molto difficile in quasi tutti i 206 istituti penitenziari predisposti per non più di 43.000 detenuti e che ne ospitano invece quasi 70.000, con conseguenti mancanza di spazio, di intimità e di igiene, e prevaricazioni di ogni genere nelle celle. Questo concorre anche all’alto numero di suicidi che nel 2009 sono stati più di 70 (46 del 2008). D’altra parte gli agenti nelle carceri sono meno di 40.000 e la pianta organica è fissa. Medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali sono anch’essi in numero insufficiente. Bene dunque al Piano Carceri varato dal Consiglio dei Ministri che prevede nuove prigioni o padiglioni, 2000 nuovi agenti penitenziari ma, come medico, non riesco a trovare dati circa l’aumento del personale sanitario e il miglioramento complessivo dell’assistenza  medica dei reclusi. Mi piacerebbe tanto, anche in questo ambito, che i politici di qualsiasi colore usassero di più il passato prossimo (“abbiamo fatto”) che l’immancabile futuro (“faremo”) o il “continuous tense” degli inglesi (“stiamo per fare”). Siamo un Paese sempre in recupero di cose mai fatte, capace al massimo di guardare all’oggi e mai al domani. Del dopodomani neanche parlarne. Il Procuratore della Repubblica Guido Rispoli, lette queste considerazioni, ha …autorizzato il “si stampi”.

La mucosa bronchiale si difende da ciò che si inala in due modi: con la produzione di muco da parte di cellule specializzate e grazie all’espulsione dell’inalato ad opera di cellule dotate di ciglia vibratili. Il muco (acqua per il 97% e materiale glico-proteico per il 3%) ricopre la mucosa bronchiale ma non gli alveoli polmonari (rivestiti dal cosiddetto “surfattante” che non li fa collabire) e serve sia ad intrappolare particelle, germi e ogni altro irritante inalato che a svolgere azione antibatterica e immunoreattiva. Le ciglia, invece, muovendosi 15 volte al secondo, sospingono il muco dai bronchi più periferici alle vie maggiori alla velocità di 1 mm al minuto. All’espulsione del muco concorre anche la tosse, fattore difensivo di per sé ma causa di non pochi fastidi. Il trasporto del muco da parte delle ciglia si fa problematico se esso è aumentato, viscoso e disidratato. Quando questo “catarro” raggiunge trachea e faringe, almeno per il 30% viene deglutito ed eliminato per via digestiva. Il muco abnorme è un problema molto serio in malattie rare come la mucoviscidosi, ma anche in affezioni più frequenti come l’asma bronchiale (fatto sottostimato da qualche clinico) e la bronchite cronica. A ostacolare  l’espulsione del catarro concorre in particolare il fumo di sigaretta che, a prescindere dal rischio cancerogeno, non solo riduce la motilità delle ciglia, ma esercita un effetto pro-infiammatorio e disidratante diretto. Il muco denso è inoltre pericoloso specie nei soggetti defedati (ad es. affetti da AIDS) e in quelli intubati, nei quali maggiore è tra l’altro il rischio di infezione e di resistenza agli antibiotici. La difficoltà intrinseca di studiare e modificare le caratteristiche del muco spiega perché siano poco efficaci le terapie mirate a regolarne la produzione e a facilitarne l’espulsione. Molti “mucolitici” da banco risultano non valutati in studi clinici affidabili e sono pertanto poco raccomandabili nelle situazioni succitate. Atti a diminuire la secrezione di muco sono al momento solo i cortisonici, mentre per favorirne la espulsione risultano di qualche utilità i broncodilatatori (sconsigliabili per altro a lungo termine) e i preparati a base di acetil-cisteina o simili. Questi ultimi,  pur molto usati, risultano più efficaci in vitro che in vivo e secondo una recente revisione del New England Journal of Medicine non vanno pertanto raccomandati di routine. Nella mucoviscidosi, in particolare, oltre alle soluzioni saline ipertoniche (al 7%) si è affiancato l’uso del costoso enzima “dornase a”, che riduce la viscosità del muco degradando il DNA in esso presente (se c’è intrappolamento batterico). Sul muco, insomma, si sanno molte cose, ma le soluzioni terapeutiche lasciano ancora molto a desiderare.