Prof. Giorgio Dobrilla

Questa rubrica è dedicata a chi crede che la medicina non sia una professione come un’altra, pur rifuggendo fermamente da stereotipi come quello che il medico deve essere un missionario, che il paziente abbia solo diritti e che la gestione politica della sanità sia troppo politicizzata e sempre da  criticare. 

1.L’assistenza sanitaria è un’impresa scientifica e morale, ma non commerciale. Medici e infermieri non vendono un prodotto, non hanno come interlocutore un cliente che ha gli strumenti per difendersi ed è in grado di fare scelte razionali. Perseguire l’efficienza è necessario, ma tagliare soltanto i costi  in sanità non produce efficienza e certamente non migliora le cure ai pazienti. E’ la dimensione etica degli individui l’elemento essenziale per il successo del sistema.

2.Il fattore chiave che sostiene la qualità dell’assistenza è l’amore: per i pazienti, per la professione…Questa posizione può essere vista oggi come esageratamente romantica, spirituale, poco realistica, naïf o addirittura retorica. Ma se quell’amore, concetto probabilmente troppo impegnativo per il disincanto dei nostri giorni, viene inteso nel suo significato di ”prendersi cura”, ecco che allora appare ragionevole e fondato ritenere che l’assistenza sanitaria non debba mai abdicare a questa dimensione e che nulla di meno sia dovuto, da parte di chi la pratica, a coloro che chiedono aiuto per la propria salute.

    I lettori si chiederanno perché mai in questa occasione mi soffermo con inconsueto tono aulico sulla qualità “teorica” dell’assistenza invece che insistere su problemi apparentemente più concreti (per altro già trattati),  come liste di attesa, dipartimenti, prenotazioni. La risposta è semplice: perché i punti 1 e 2 non sono miei, li ho riportati alla lettera dal commento che Stefania Rodella (Agenzia Regionale, Sanità Toscana) ha fatto del libro ”Il Maestro e le Margherite” (Pensiero Scientifico Editore, Roma 2010) di Avedis Donabedian, armeno-americano. Donabedian, autorità mondiale, ha rivoluzionato con le sue teorie la qualità dei servizi sanitari improntandoli di una dimensione etica che ha incoraggiato e in parte concretizzato i tentativi di umanizzare l’assistenza medica negli Stati Uniti, abortiti fino all’insediamento di Obama. Tutti i medici e gli esperti di management che credono sinceramente alla necessità di razionalizzare e umanizzare l’assistenza devono leggere questo libro. Chi lo farà ne resterà coinvolto e converrà che non si tratta di romanticismo ma di lungimiranza. A me ha fatto stranamente (ma non troppo) riaffiorare la mitica figura del “dottore” delineata ne “Le Veglie di Neri”, di Renato Fucini, libro quasi dimenticato per anni. Una boccata d’aria pulita, in un periodo di smog sanitario poco promettente.

Un medico, forse più ancora di un normale cittadino, considera la fame imposta come una grave malattia cronica e trova raccapricciante che tante persone muoiano semplicemente perché non hanno da mangiare e da bere. Per questo mi sento di dover tornare sulle cifre ufficiali di queste morti che si attestano intorno ai 25 milioni (sic!) all’anno, pari a 70.000 ogni giorno e a 50 al minuto. Se poi ci si limita ai bambini con meno di 5 anni di età, le cifre (sottostimate) diventano rispettivamente 6 milioni all’anno, 16.000 al giorno e 12 al minuto. Queste “statistiche”, sono un pugno allo stomaco specie a Natale per il contrasto che c’è tra quella fame vera e letale e lo sperpero natalizio (spesso) futile favorito da “strenne” proposte da concorrenti numerosi sotto varie spoglie. Secoli addietro, c’era Gesù che esaudiva richieste semplicissime e bambini che a Natale si accontentavano di piccole cose. Oggi Bambin Gesù si trova in compagnia di Babbo Natale, Babbo Gelo  Santa Klaus & Company, che ai bimbi (ma anche agli adulti!) portano una valanga di doni arrivando con slitte, tappeti volanti, mongolfiere e persino via mare. E i doni non sono più una bambola, il meccano, un album da disegno, matite colorate, una palla, un monopattino, il cerchietto per fare colorate bolle di sapone, un yo-yo. No, i doni sono un cellulare, una play station, una fotocamera digitale, persino una villeggiatura (compi 10 anni, dove ti piacerebbe andare?). Insomma, per ricordare e festeggiare uno straordinario bambino, così miserello da nascere in una stalla tra un asinello ed un bue, ma così presente col suo messaggio anche dopo 2000 anni, si spendono cifre impressionanti per cose spesso superflue. Licia Colò, su dati reali, ha riferito tempo fa in TV che per i regalucci di Natale si spendono centinaia di “miliardi” di euro e che per impedire i decessi per fame nel mondo basterebbero solo centinaia di “milioni” di euro. Questi sarebbero recuperabili con una maggiore sobrietà da parte di individui e di istituzioni di ogni Paese, se il messaggio di Cristo si traducesse in comportamenti concreti e non fosse sbandierato solo a parole. Non si può pretendere, ovvio, che in giro ci siano molti San Francesco e Maria Teresa di Calcutta, ma è altrettanto vero che a non soffermarsi mai su questa atroce discrepanza tra fame e spreco, si corre il rischio di diventare inconsapevolmente sempre più cinici. E’ succede infatti di considerare “normale” che in un terzo della popolazione mondiale i medici debbano curare l’obesità e le malattie che ne derivano, e che nei restanti due terzi già raggiungere l’età adulta sia una gara vinta solo da pochi. Un tiranno ha detto: “La morte di un uomo è una tragedia, un milione di morti è statistica”. Ho paura che sia vero.

I media hanno dato grande risalto allo studio Cosmos condotto dall’Istituto Europeo di Oncologia circa l’efficacia della TAC spirale a basso dosaggio nello screening per il cancro del polmone (CP). Lo studio ha riguardato in 10 anni più di 6 mila forti fumatori over 50 o forti fumatori che avevano smesso di fumare 10 anni prima. La durata della TAC spirale è solo di 6 secondi, le radiazioni sono del 70% più basse di quelle fissate dalle normative e con questo esame si riconoscono tumori anche di solo  0,6 mm. Si è così individuato un tumore in ogni 12 soggetti esaminati e circa  il 90% dei nodulini scoperti è risultato asportabile chirurgicamente o ha comportato solo una lobectomia e non l’asportazione dell’intero polmone. La sopravvivenza a 5-10 anni dei pazienti con tumore così diagnosticato è stata del 70%, di gran lunga migliore di quella nei non sottoposti a tale screening (specie per il tumore “peggiore” a piccole cellule). Questi risultati sono di indiscutibile interesse, ma su alcuni rischi e sulla opportunità di spesa per uno screening costoso con TAC spirale non mancano delle riserve. Il commento dei Primari C. Graiff (oncologo) e G. Donazzan (pneumologo) del nostro Ospedale è che gli sforzi dovrebbero concentrarsi soprattutto a prevenire il tumore, convincendo la gente in modo più incisivo ancora a smettere di fumare. Questa prevenzione “primaria”, a costo zero per l’individuo e per la società, è molto più redditizia della diagnosi precoce, dato che il non fumare riduce l’incidenza di CP di quasi il 90%. La riflessione di questi colleghi è condivisa in pieno da chi scrive e coincide con quella di un altro “addetto ai lavori”, GP. Bonatti, Primario radiologo dell’ospedale bolzanino, appena ritornato da un convegno di radiologia negli USA dove si è discusso pure dello screening con la nuova TAC. Pur confermandosi la maggiore sopravvivenza dovuta alla diagnosi precoce di tumori piccoli, lo screening ha sollevato il grosso problema dei falsi positivi (cioè soggetti sani in cui viene sospettato un cancro inesistente) che oscillano tra il 21% (dopo 1 TAC) e il 33% (dopo 2 TAC). Sarebbe grave non considerare le pesanti conseguenze psicologiche di tali soggetti e i costi individuali o socio-sanitari per approfondimenti invasivi che a questo punto diventerebbero inevitabili. C’è insomma da chiedersi se, specie in fase di  vacche magre, le risorse non dovrebbero usarsi per potenziare la lotta contro il fumo invece che a rendere più precoce la diagnosi. Titoli trionfalistici sui giornali come “svolta epocale”, effettivamente usati per la TAC spirale a basso dosaggio, possono favorire alibi pericolosi, del tipo “Se anche fumo, ci sono ormai i mezzi per salvarmi dal cancro ”. Errore gravissimo, da non compiere.

Conviene ribadire  che oltre ai virus dell’influenza ci sono moltissimi virus parainfluenzali che danno sintomi piuttosto simili e verso i quali il vaccino anti-influenza non ha efficacia alcuna. L’inverno scorso le virosi alla ribalta erano due: la “normale” influenza stagionale e la paventata pandemia di influenza “suina” (da virus AH1N1). Tuttavia, mentre alla vaccinazione 2009 contro la influenza stagionale si è sottoposta buona parte della popolazione considerata a rischio (anziani, medici, infermieri, pazienti con patologia broncopolmonare o cardiovascolare, diabetici), la vaccinazione contro la suina è stata molto deludente, e le fiale di vaccino anti-virus AH1N1 sono rimaste in larghissima parte non utilizzate. Questo ha alimentato il sospetto di un loro ingiustificato acquisto solo a vantaggio delle aziende produttrici. E’ però anche vero che se la suina avesse assunto carattere pandemico e le autorità non si fossero premunite con un generoso acquisto, sarebbero volate accuse di incuria e, oltre alla pandemia, sarebbe successo un pandemonio. Essendo il potere vaccinale delle dosi avanzate di solo un anno, esse sono in via di eliminazione e non certo “recuperate” quest’anno, come qualcuno potrebbe temere. Il vaccino 2010-2011, è quindi un vaccino nuovo, non fatto con i “rimasugli” del vaccino contro la suina 2009, e serve -a detta dell’Istituto Superiore della Sanità- a proteggere da  tre ceppi di virus influenzali e cioè il ceppo della suina, il ceppo AH3N2 e il ceppo B, entrambi di provenienza australiana. Tali ceppi vengono selezionati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in quanto circolanti nei paesi dove l’epidemia di influenza si è già avuta. La protezione offerta dal vaccino è solitamente dell’80% ma, anche nel 20% dei soggetti in cui sembra inefficace, i sintomi della influenza risultano ridotti per intensità e durata, il che non è poco se si considera l’alto numero dei possibili contagiati. Gli esperti dell’ISS consigliano una vaccinazione precoce, già all’inizio di ottobre, ma si è ancora in tempo utile per vaccinarsi entro novembre-dicembre anche se deve essere ricordato che gli anticorpi protettivi sollecitati dal vaccino ci mettono 2 settimane a formarsi e a dare una copertura ottimale. Contrari alle vaccinazioni tout court sono gli omeopati, i quali sostengono tetragoni la pericolosità dei vaccini, a fronte di evidenze eclatanti quali la scomparsa o quasi di malattie come il vaiolo e la poliomielite. E non basta nemmeno per gli “alternativi” che in Africa i decessi annuali per morbillo nei bambini siano passati da 400.000 in era pre-vaccinale a 36.000 nei vaccinati. L’unica alternativa, dunque, almeno per i soggetti a rischio, è la vaccinazione come suggerito pure dal nostro Assessorato.

Il giudizio sul Day Hospital (DH), richiestomi dalla lettrice G.B., è complessivamente positivo con alcune  precisazioni. Nel comune ricovero il paziente vive per giorni in un ambiente estraneo, dove cibo e orari non sono i “suoi”, in una stanza che limita la sua intimità e dove pure il gabinetto (se c’è) va condiviso con estranei, disagi che sono quasi azzerati dal DH. C’è inoltre un evidente risparmio sociosanitario, dato che  il costo di una giornata di degenza è oggi  molto elevato. Da qui la tendenza a ricorrere al “DH in senso stretto” (il paziente ritorna a casa lo stesso giorno) o al cosiddetto “DH +1” (il paziente è dimesso la mattina dopo). I principali obiettivi del DH sono: 1) l’attuazione in giornata di un “check-up” ampio (esami del sangue, radiografie, endoscopie, ecografie); 2) l’attuazione di interventi chirurgici “minori”, spesso non richiedenti l’anestesia generale, specie in ambito ortopedico, oculistico, gastroenterologico, ginecologico, dermatologico. Grazie al DH si riducono inoltre le infezioni ospedaliere, problema sottostimato dalla popolazione ma non trascurabile per i medici. Questi vantaggi richiedono tuttavia due precisi requisiti: la certezza che l’atto previsto nel corso del DH sia realmente la soluzione ottimale e non comporti rischi aggiuntivi per il paziente e, secondo, che il DH non causi incresciosi e costosi disagi organizzativi per il malato e gli accompagnatori. Queste “sine qua non” acquistano particolare peso quando il DH riguarda anziani che vivono soli. Infatti, l’anziano “single” candidato ad un intervento in DH è convocato molto presto al mattino e, se abita lontano dall’Ospedale dove verrà operato, ha due alternative: farsi una levataccia e farla fare all’accompagnatore (in possesso di automobile) necessario per il rientro o prenotare una o due stanze in un hotel vicino all’ospedale con relativa spesa. Spesso si esige poi che il paziente si presenti anche il giorno prima dell’intervento per effettuare degli esami preliminari (includenti test di coagulazione, visita anestesiologica, ECG, ecc), per cui lo stesso problema organizzativo grava per due giorni di seguito. Per gli anziani soli, pertanto, qualche giorno in più di degenza sarebbe forse la soluzione migliore. Infine, i pazienti sono convocati tutti alle 8 o prima ma poi possono passare molte ore prima di venire operati, problema non da poco specie per un anziano specie se le sale d’attesa sono scomode e affollate. Corrette queste eventuali inadeguatezze (responsabilità amministrative e non dei medici), il DH va giudicato un indubbio progresso. La funzione primaria dell’ospedale non è infatti quella di costituire un “parcheggio” di pazienti, ma un luogo dove si cura col massimo dell’efficienza ed il minimo della spesa.