Prof. Giorgio Dobrilla

FARMACI – C’E’ POCA TRASPARENZA SULLA COMMERCIALIZZAZIONE (21/9/2011)

E’ istintivo pensare che un farmaco in vendita (ma ciò vale anche per gli apparecchi medicali), sia stato debitamente controllato dalle istituzioni, ma la normativa europea al riguardo è piuttosto discutibile. Il tema non riguarda solo la serie di “energizzanti” proposti dalla pubblicità spesso ingannevole con cui si viene bombardati, o i preparati non convenzionali la cui regolamentazione è notoriamente aleatoria, ma pure i farmaci passati al vaglio di studi controllati nazionali e europei. Eppure, l’autorizzazione al commercio di farmaci “nuovi” necessiterebbe della massima trasparenza per consentire al cittadino di sentirsi rassicurato e, al medico, di controllare i criteri per i quali un nuovo farmaco è stato autorizzato. Da un recentissimo editoriale al riguardo di Garattini e Bertelè dell’Istituto “Mario Negri” sul British Medical Journal, si ricava invece che la realtà è alquanto diversa (e non solo in Italia). Di fatto, nell’approvare un nuovo farmaco l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMEA) rende pubblici soltanto 4 documenti: 1) un comunicato stampa con informazioni molto generali; 2) una sintesi delle caratteristiche del prodotto; 3) un foglietto informativo per i pazienti e 4) un “report” che riassume la documentazione dei produttori del farmaco e le procedure che hanno determinato l’approvazione. Tuttavia, ad eccezione del comunicato stampa, tutti i documenti sono elaborati con la partecipazione diretta (sic!) dell’azienda produttrice, inevitabilmente più prona a esaltare la qualità del prodotto che a rivelarne gli effetti collaterali o altri aspetti negativi. In secondo luogo, nei documenti EMEA non c’è traccia delle obiezioni eventualmente sollevate dai membri della commissione, che possono essere molto significative. Inoltre, si sorvola sul confronto tra agenti simili già in commercio e i farmaci “nuovi”, per cui è difficile dedurre i concreti vantaggi di questi ultimi e, infine, non sono accessibili i documenti originali delle aziende, ma solo una “sintesi” concordata (e perché mai?) con le stesse. Garattini e Bertelè, criticando questa insufficiente trasparenza, sottolineano giustamente come  le informazioni suddette siano invece un diritto non solo dei pazienti, ma della intera comunità scientifica. E’ singolare e rende perplessi il fatto che i dati che l’EMEA non rende pubblici, siano invece messi a disposizione dalla Food and Drug Administration, l’equivalente della EMEA negli USA. Qualche lettore potrebbe ritenere un po’ “specialistici” e “teorici” questi aspetti ma sarebbe in errore, perché la poca trasparenza in questo campo influenza anch’essa negativamente la “good clinical practice”, la medicina buona e sicura cui tutti concretamente anelano quando hanno bisogno di curarsi.

La terapia anoressizzante dell’obesità fino a pochi mesi fa contava su di un unico farmaco, la Sibutramina (S). Approvata già nel ’97, la Sibutramina è stata poi ritirata dal commercio una prima volta nel 2002 a causa di decessi in USA per infarto cardiaco e ictus, presumibilmente correlati con questo farmaco. Decisione analoga era già stata presa in passato per farmaci simili (Fenfluramina e Dexfenfluramina), penalizzati da importanti effetti collaterali cardiovascolari. La Sibutramina è stata riammessa lo stesso anno, ma solo con ricetta specialistica, per essere  di nuovo  ritirata nel gennaio 2010. Per verificare se il rischio non sia confinato solo a obesi già cardiopatici e/o diabetici prima della cura con Sibutramina, si è realizzato uno studio internazionale contro placebo su 10.000 pazienti (studio “SCOUT”),  per una durata media di 3 anni e mezzo. Un primo dato è che sono usciti dallo studio più del 40% degli obesi/diabetici, un contrassegno questo sempre negativo in una sperimentazione. Confrontata con il placebo la sibutramina ha fatto registrare un’incidenza di infarto e di ictus pur non fatali lievemente maggiore di quella osservata in obesi trattati con placebo (11,4% versus 10%, rispettivamente). Circa il peso, la Sibutramina ha comportato in un anno un calo del 4,5% (pari a  4kg, dai quasi 100 Kg iniziali). Lo studio SCOUT ha concluso pertanto che la Sibutramina può essere usata in obesi “purché esenti” da cardiovasculopatie e da diabete. La FDA (Food and Drug Administration), che per approvare un farmaco anti-obesità esige oltretutto che il calo ponderale sia almeno del 5%, dovrà ora decidersi se riautorizzare o no la commercializzazione. L’ EMEA, ente europeo equivalente alla FDA americana, dopo un’ analisi dei dati preliminari dello SCOUT, ha intanto vietato nel gennaio 2010 la commercializzazione di Sibutramina con tre motivazioni incisive. La prima, del tutto pregiudiziale, è che i grandi obesi e i diabetici, ancorché asintomatici, sono notoriamente già di per sé a maggior rischio di eventi cardiovascolari. La seconda, è che il rischio che affiora dallo SCOUT non risulta comunque diminuito, anzi. La terza, è che il modesto calo del peso corporeo non mostra di tradursi in un tangibile beneficio clinico. In totale sintonia è un editoriale relativo allo studio SCOUT ormai terminato e pubblicato sullo stesso numero di NEJM: ”Dato che la Sibutramina ha minima efficacia per quanto attiene al calo di peso, nessun apparente beneficio sugli esiti clinici, e un preoccupante profilo di rischio cardiovascolare è difficile cogliere un razionale credibile per mantenere questa medicina sul mercato”. Morale: “In dubio pro reo” è una posizione condivisibile in diritto penale, ma non in medicina.

SENTINELLE DELLA SALUTE, ANZI DEL RISCHIO

Il Ministero della salute ha avviato nel 2005 un Osservatorio Nazionale degli Eventi Sentinella (già utilizzato in altri Paesi) avente il compito di monitorare i rischi corsi dal paziente nelle strutture sanitarie. Evento sentinella è definito come “un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare  morte o grave danno al paziente”. L’obiettivo è “imparare dagli errori” e cioè individuare per poi rimuoverle le cause dell’evento. Dal monitoraggio 2005-2009 risulta che il numero (sottostimato?) di eventi sentinella non è trascurabile: 385 casi attribuibili a mancanza o a inosservanza di linee guida. E’ interessante tuttavia che gli episodi più frequentemente segnalati, al contrario di quanto si poteva ipotizzare, non sono imputabili direttamente al personale sanitario. Al primo posto infatti si trovano gli 88 casi (22,9%) di suicidio o tentato suicidio, all’incirca 20 casi ogni anno. In seconda posizione ci sono 66 eventi sentinella (17,1%) eterogenei, non classificabili ma comunque tali da determinare il decesso o il danno grave. Il terzo evento è la caduta a terra del paziente  registrata in  38 pazienti (9,9%), caduta che nella metà di essi ha causato la morte e negli altri ha richiesto un intervento chirurgico (11%) o ha provocato invalidità permanente (circa nel 5%). Per quasi il 50% gli eventi sono accaduti nelle stanze di degenza, mentre il 25,7% si è verificato in sala operatoria (errore chirurgico o conseguenze negative di esso, dimenticanza di materiali nel soggetto operato). Tra le diverse branche/reparti della medicina le segnalazioni più numerose provengono dall’ambiente chirurgico con un numero di eventi che risulta decrescere progressivamente da ostetricia-ginecologia, a chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, pronto soccorso, oculistica e otorinolaringoiatria. Non mancano naturalmente segnalazioni di eventi sentinella anche in reparti di medicina. Coerente con questi dati è la frequenza degli importi liquidati, cioè dei risarcimenti per danno evitabile: per errori chirurgici il 36 %, diagnostici il 25%, terapeutici il 25% o di prevenzione l’11%. Da uno studio italiano presentato ad una Conferenza internazionale tenutasi a Dublino a fine 2009 risulterebbe che le misure correttive del danno (nello specifico frattura dell’anca) sono meno pronte ed efficienti e con maggiore pericolo di invalidità permanente nei pazienti meno agiati. Come a dire che anche il rischio clinico (come la legge) non sembra eguale per tutti. Sarebbe auspicabile che l’Osservatorio ministeriale ponesse attenzione pure a questo aspetto, con vantaggio prima di tutto del paziente e poi anche della spesa sanitaria se  è vero che i risarcimenti per eventi avversi si aggirano intorno ai 260 milioni di euro ogni anno.

TEST DI AMMISSIONE PER ASPIRANTI MEDICI: MA QUANTO SERVONO?  (4 settembre 2010)

I test a scelta multipla impongono agli esaminandi di segnare con una crocetta la risposta corretta, tra le 4 o 5 elencate, ad una precisa domanda. L’idea di selezionare al meglio i futuri dottori è naturalmente condivisibile ma questa valutazione mediante test a scelta multipla e la pertinenza delle domande alimentano non pochi dubbi. A favore di questi test ci sono la maggiore brevità rispetto ad un esame tradizionale orale, la non soggettività del giudizio (basta conteggiare le risposte giuste) e la prevenzione…delle raccomandazioni, precauzione non da poco in un Paese dove nepotismo e “segnalazioni” sono largamente vincenti sulla meritocrazia. Uno degli aspetti negativi, tuttavia, è che le domande, se formulate in modo impreciso, possono venire  fraintese e comportare una risposta errata del candidato non causata dalla sua impreparazione ma dall’aleatoria formulazione della domanda. C’è poi il fondato dubbio che molti quesiti siano inadatti a selezionare le doti necessarie ad un buon medico. E infatti, non sono mancate le riserve di molti docenti universitari pure a proposito dei test di ammissione 2010 per i 90 mila aspiranti alla professione medica (80 i test: 50 di cultura generale, 18 di biologia, 11 di chimica  e 11 di fisica/matematica) che ieri hanno sostenuto la prova. Per capire le perplessità di chi non è convinto da questa modalità di selezione, soffermiamoci per semplicità su due test, uno dell’anno scorso e uno di quest’anno. Test  2009: ”La locuzione ”gomitolo di strade” costituisce una…”. Risposte possibili: 1.metafora; 2.metonimia; 3.similitudine; 4.sineddoche; 5. perifrasi. Domanda 2010: ”Indicare la serie che dispone i seguenti Paesi nell’ordine decrescente delle rispettive superfici”. Risposte possibili: 1.Spagna, Svezia, Finlandia, Italia; 2.Spagna, Italia, Finlandia, Svezia; 3.Italia, Spagna, Svezia, Finlandia; 4.Finlandia, Svezia, Italia Spagna; 5.Svezia, Finlandia, Spagna, Italia. Che dire? Più un medico è colto e dotato di logica meglio è naturalmente, ma come non chiedersi perché mai manchino dei test che esplorino pure i veri motivi che spingono il candidato a diventare dottore e, ancor più, che verifichino se egli ha davvero attitudine a diventar un medico che, oltre a “curare”, sappia anche “prendersi cura” del malato nella sua complessità psicosomatica. Sembrerebbe doveroso selezionare dei giovani che siano preparati non solo in figure retoriche e in geografia, ma che risultino “anche” idonei a confrontarsi con la sofferenza altrui. I test si possono migliorare naturalmente e forse così si farà negli anni futuri ma, a parere di chi scrive, il sistema migliore per selezionare i futuri medici, è quello adottato in Francia, dove la scelta di coloro “che sono portati per fare il medico” non la si fa prima, in base a test di valutazione culturale generica, ma dopo il primo anno universitario, durante il quale lo studente ha avuto modo di mostrare in concreto la propria inclinazione e il proprio interesse per questa professione così speciale e delicata. Naturalmente, molto sarebbe da dire pure sulla discrepanza tra boom di iscritti alla prova di selezione (90 mila!) e i poco meno di 9 mila posti a disposizione nelle Università italiane. Qualcuno continua inoltre a domandarsi se non sia il caso di programmare il numero di medici necessari tenendo conto “anche“ delle effettive esigenze sanitarie della popolazione, ciò che limiterebbe il progressivo aumento del numero di laureati in cerca di lavoro. 

L’IPNOSITERAPIA NON E’ UNA TERAPIA “ALTERNATIVA” (31/08/ 2010)

Impropriamente collocata tra le terapie alternative è l’ipnositerapia (da non confondere con la terapia del sonno) che fa invece parte a buon diritto della medicina scientifica. La nascita è attribuita all’austriaco Franz Anton Messmer, fondatore della teoria del “magnetismo animale”, per la quale ogni organismo vivente emanerebbe una energia magnetica sfruttabile a fini terapeutici (mai registrata). Mentre il mesmerismo si colloca oggi tra le pratiche esoteriche prive di credito, l’ipnosi acquista connotati sempre più scientifici. Quale che sia la natura del fenomeno ipnotico, l’ipnotizzatore è in grado di risvegliare nel paziente immagini ed eventi trascorsi (anche se rimossi dalla memoria), di sollecitare in lui azioni/modifiche comportamentali o di influenzarne la percezione del dolore e di altri disturbi. Che quello ipnotico non sia un fenomeno semplicemente autosuggestivo lo dimostra l’esistenza di varie correlazioni biochimiche tra mente e corpo, svelate pure dalle tecniche di “imaging”, quali la risonanza magnetica funzionale (RMF) e la tomografia a emissione di elettroni (PET). Si è così visto che sotto ipnosi si attivano aree cerebrali (diverse a seconda del tipo di sollecitazione ipnotica), accompagnate al rilascio di mediatori vari, neurotrasmettitori e analgesici morfinosimili. Istruttiva una recente ricerca la quale rivela tramite RMF come in un soggetto in trance convinto dall’ipnotizzatore di avere una mano paralizzata, quando poi gli si ordina di muoverla, si “accende” l’area cerebrale preposta al movimento della mano,  ma l’ordine “non arriva a destinazione” e la mano non si muove. Gli indubbi effetti psicosomatici della ipnositerapia sono sfruttabili (troppo poco?) nella  terapia di varie patologie, in primis psiconevrosi, panico, insonnia, cefalea, enuresi, disturbi sessuali, dolore cronico anche neoplastico. In  gastroenterologia, la patologia più rispondente risulta essere il colon irritabile e la dispepsia funzionale, benché la realizzabilità risulti problematica e numero delle sedute e durata dei benefici rimangano ancora poco definiti. Senza fondamento è invece la questione se in condizione di ipnosi profonda il soggetto possa essere indotto a compiere atti scellerati. Per gli esperti l’ipnotizzatore non può influenzare il paziente al punto da fargli commettere un omicidio, una rapina o uno stupro, a meno che questi nel suo intimo non ritenga desiderabile l’illecito che gli viene imposto. La scientificità dell’ipnosi come strumento terapeutico è insomma fuori discussione, purché praticata da medici (non necessariamente psichiatri) preparati ad hoc e non da istrioni così valorizzati in spettacoli televisivi e non da coloro che dicono (basta pagare!) di poter far “regredire” l’ipnotizzato a ineffabili vite precedenti.