Prof. Giorgio Dobrilla

LA TAC: STRUMENTO UTILISSIMO PER LA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA MA OCCHIO ALLE RADIAZIONI (28/7/2010)

La TAC risulta sempre più preziosa nel migliorare significativamente la diagnostica radiologica. Tuttavia, l’esposizione ai raggi che tale esame comporta e il conseguente pur modesto rischio tumorale, non vanno sottostimati. Due lucidissimi articoli su NEJM del 2010 mettono a fuoco il problema sottolineando pregiudizialmente che le radiazioni TAC-correlate “sono 100-500 volte maggiori di quelle di una radiografia convenzionale.” Un rischio tumorale, per minimo che sia, sembra inaccettabile agli articolisti (e non solo a loro), quando si possono usare dosi radianti del 50% più basse senza perdita di informazioni clinicamente utili. L’effettuazione di TAC non necessarie (e questo non per colpa dei radiologi!) sollevato dal NEJM è un problema vecchio, oggi ancor più rilevante perché è pressante l’esigenza di. risparmiare su esami che costano moltissimo, specie quando non trovano indicazione o quando la definizione diagnostica la si può ottenere con esami meno costosi e soprattutto privi di rischio radiologico. Nel febbraio 2010 la FDA ha lanciato una iniziativa in USA per realizzare i seguenti obiettivi: 1) ridurre le radiazioni non necessarie negli esami appropriati; 2) imporre (anche ai costruttori degli apparecchi) di esplicitare i pericoli dell’iperdosaggio; 3) esigere la registrazione standardizzata della dose erogata in rapporto alla patologia; 4) sensibilizzare di più medici e tecnici circa l’importanza di minimizzare le dosi. I problemi sono tutt’altro che teorici dato che negli USA si eseguono ogni anno 75 milioni di scansioni con un incremento annuale del 10%. Pericolo e costi sono in aumento pure per il fatto che non pochi medici in USA si forniscono di TAC per i loro studi privati e tendono ad attuare più esami di quanto sarebbe necessario, per proprio vantaggio più che per l’interesse del paziente. A favorire ulteriormente il fenomeno negli States sono anche i “defensive referrals”, cioè le richieste di esami solo per evitare accuse di leggerezza e relative azioni legali da parte dei pazienti. Le cose in Europa sono fortunatamente meglio regolamentate, anche se le richieste inappropriate sono in crescita pure nel Vecchio Continente. Giampiero Bonatti, Primario radiologo del nostro Ospedale, da noi consultato a hoc, ci conferma che In Europa e in Italia il problema è stato regolamentato meglio sin dall’inizio e, a norma di legge, viene già richiesto al radiologo di impiegare la minor dose radiante possibile. In Provincia, inoltre, da sempre si è posta attenzione nell’acquisire tempestivamente le apparecchiature più sicure per quanto attiene al rischio espositivo. In autunno – aggiunge ancora il radiologo – arriverà la nuova TAC che, ad esempio nel caso di un esame del torace o delle arterie coronarie, consentirà di ridurre ulteriormente la dose radiante da 5 a 10 volte.  La direzione sembra quella giusta.

Titolo orignale. Tomografia assiale computerizzata (tac): progressi, costi e qualche rischio

 (25 luglio 2010)

Quand’ero ragazzo nella mia Trieste avevamo aggiunto ai 10 Comandamenti classici un undicesimo che suonava: non prendere e non farsi mai “prendere in giro” (traduzione meno volgare della versione più abituale). Mi sono ricordato di questo undicesimo Comandamento leggendo della formalizzazione di una struttura complessa di day hospital medico a Merano che si occuperà “anche” di oncoematologia. Ribadisco ancora una volta che ritengo che la Sanità altoatesina/sudtirolese nel suo complesso  funzioni discretamente bene (e meglio comunque che in parecchie altre realtà nazionali), ma  mi sembrano tuttavia opportune alcune riflessioni. La Sanità costa e va rinnovata e rinnovare qualcosa scontenta inevitabilmente qualcuno, ciò che è accettabile solo se la comunità nel suo complesso ne trae vantaggio. Sembrava che negli ultimi tempi tirasse davvero un aria nuova tra i gestori politici della sanità e i protagonisti diretti di questa, dopo che la Commissione per il riordino clinico  aveva approvato un documento all’unanimità sulle cose da fare  per razionalizzare l’organizzazione con sfruttamento al meglio delle risorse, che non cresceranno certamente negli anni futuri. Il parere della Commissione è di carattere consultivo ma stavolta sembrava proprio che la Politica ne avrebbe tenuto conto nonostante le prevedibili resistenze, preconizzate anche da chi scrive. In commissione si sono tracciate delle linee di indirizzo generale e non si è parlato specificamente di nessuna situazione particolare, ma ciò che sta per avvenire a Merano lascia perplessi. Di fatto, sta per essere creata un “unità complessa”, che significa concretamente Primariato, di oncoematologia funzionante come day ospital. Ma a Bolzano abbiamo già un eccellente reparto di oncoematologia, previsto per un bacino di utenza di circa 1 milione di persone, tanto che Trento ha attivato solo un unità semplice per questo ambito medico che afferisce al Primario internista. Per facilitare i pazienti della zona non sarebbe più ragionevole e funzionale istituire un day hospital come struttura semplice all’interno del Dipartimento di medicina in grado di gestire varie problematiche, incluse quelle oncoematologiche, coordinato e collegato anche in rete con i rispettivi centri di riferimento? In questa direzione si era pronunciato all’unanimità il gruppo di riordino clinico, ma la scelta attuale sembra non ricordarsene proprio. Non esistono precedenti di day hospital strutturati in modo primariale. Senza andar lontani c’è un day hospital presso la Geriatria di Merano e nessuno si sognerebbe di  creare un unità complessa al riguardo. Questa iniziativa sembra dunque andare non solo contro gli indirizzi generali della Commissione di riordino (evitare i doppioni), ma pure contro il parere specifico dell’Ordine dei Medici che all’unanimità (17 i membri) ha dato parere negativo al riguardo e contro il parere delle associazioni dei Primari e degli Assistenti ospedalieri. Pare davvero che il progetto “Azienda unica” faccia fatica a decollare e che qualche Amministrazione segua ancora strategie troppo “egocentriche”. Si  era ipotizzata una stretta collaborazione tra i sanitari e i gestori politici della Sanità, nonostante la diversità dei ruoli (il primato deve essere della politica ma questa deve essere “buona”),  ma non mi sembra che quest’ultima iniziativa vada nella stessa direzione. Viene insomma il giustificato sospetto che si dica di voler individuare una soluzione razionale per la riorganizzazione della Sanità che tenga conto di varie esigenze (dei medici, dei cittadini, dei politici e dei soldi disponibili),  ma che nei fatti si prendano solamente decisioni…già prese. Questo ha tutta l’aria di essere una palese inosservanza dell’undicesimo comandamento.  Si farà un concorso per primario di questa unità complessa? Si farà, ma sarà di nuovo un peccare per l’undicesimo, perché il vincitore c’è già (niente di personale, probabilmente il candidato è anche il migliore, ma lo si dovrebbe stabilire a posteriori, non a priori) . D’altronde perché stupirsi? C’è un Servizio di medicina complementare già caduto in dimenticatoio, per la direzione del quale non mi risulta sia stato bandito alcun concorso e che dimostra una volta di più come spesso le decisioni sono solamente politiche e non “anche” politiche, volte cioè a interessi più generali. Anche per questo Servizio la posizione contraria dell’Ordine e quella dei medici sul territorio sono state completamente disattese. Sono convinto che le mie osservazioni siano assolutamente ininfluenti, ma almeno mi consentono di rispettare il comandamento numero 11 aggiunto dai ragazzacci triestini.

Titolo originale. Oncoematologia a Merano

IL CANCRO DELLA PROSTATA E LO SCREENING DI MASSA TRAMITE L’ESAME DEL PSA:

UN DUBBIO (20 lulglio 010)

Circa il cancro prostatico (CP), sul sito Dipartimento per le Pari Opportunità (24/5/2010) si auspica che i soggetti di sesso maschile partecipino ad uno screening di massa per la prevenzione di questo tumore come fanno le donne per il cancro della mammella e dell’utero. Tuttavia, come rileva opportunamente il Direttore della rivista “Dialogo sui Farmaci” Massimo Valsecchi, “gli screening di mammella, collo uterino e colon-retto sono dotati di prove di efficacia, mentre così non è per il PSA”. Nell’invito ministeriale non si nomina il PSA, ma evidentemente ad esso ci si riferisce in quanto è l’unico test al momento disponibile. Il valore della prevenzione è ovviamente fuori discussione, ma è fondata la preoccupazione che un tale screening produca un inaccettabile eccesso di diagnosi e di trattamento (e di spesa sanitaria evitabile). Nel 2009 il New England Journal of Medicine ha pubblicato due studi multicentrici centrati sulla utilità dello screening di massa in soggetti tra 54 e 75 anni. Quello americano (76.693 pazienti seguiti per 7-10 anni) conclude per ora “che la mortalità per CP è molto bassa in assoluto e che non ci sono differenze tra i due gruppi di soggetti” (metà controllati periodicamente per il PSA e metà no). Il secondo studio europeo (162.243 pazienti di età e tempo di osservazione comparabili) indica invece che il tasso di mortalità per CP nel gruppo sottoposto a screening con PSA è minore del 20% rispetto a quello dei soggetti non screenati, ma a prezzo di un alto rischio di “overdiagnosis e overtreatment”, cioè di troppe diagnosi e troppi trattamenti non necessari. Di fronte a dati complessivi al momento non dirimenti, la rivista Lancet afferma che “dato l’eccesso così cospicuo di diagnosi e trattamenti uno screening  di popolazione non può essere raccomandato.” Tale conclusione è ulteriormente supportata da quanto dice a marzo 2010 lo scopritore del PSA R.J. Ablin in un’intervista al New York Times. Nell’articolo dal titolo esplicito “The great prostate mistake” (Il grande errore della prostata) Albin afferma: ”Il mio PSA? Un disastro per la salute pubblica e per di più costosissimo”. Per questi motivi, il forte sollecito ministeriale ad uno screening di massa dai vantaggi così ancora sub judice appare criticabile in quanto troppo frettoloso e non privo di potenziali conseguenze sociosanitarie negative. Questo non inficia ovviamente l’utilità del PSA in pazienti singoli o in sottogruppi a rischio selezionati, nei quali l’approfondimento con il test può risultare non solo necessario ma anche salvavita. Dello stesso avviso sono pure l’ex-Primario urologo del nostro ospedale F. Pisetta ed il Primario attuale prof. A. Picha, anch’essi personalmente contrari ad uno screening di massa.

Titolo originale. PSA e cancro prostatico: politici frettolosi?

LA SPERIMENTAZIONE SCIENTIFICA PER LA LOTTA AL TUMORE AL SENO TRA SPERANZE E LE REALI ASPETTATIVE (13 luglio 2010)

Ci sono quasi 40.000 casi/anno di cancro del seno solo in Italia. Nonostante i progressi in diagnosi e terapia, sui quali giorni fa ha rilasciato un esauriente intervista al nostro giornale F. Martin, Primario chirurgo di Bolzano, la possibilità di una prevenzione di questo tumore con un vaccino specifico sarebbe naturalmente auspicabile. Tuttavia, diversamente che per il tumore dell’utero che è provocato dal papilloma virus, non è noto un virus responsabile del cancro del seno contro il quale realizzare un vaccino. Uno spiraglio è offerto da alcuni immuno-oncologi di Cleveland i quali hanno riportato su “Nature Medicine” (maggio 2010) che solo le cellule neoplastiche della ghiandola mammaria, diversamente da quelle sane (che non siano in fase di lattazione), producono una proteina specifica, la “latto-albumina”. Combinando con questa una sostanza capace di stimolare il sistema immunitario (l’”adiuvante”), i ricercatori hanno realizzato un vaccino e lo hanno saggiato in topi predisposti al cancro del seno (in tali animali il tumore è letale in meno di un anno). I topi riceventi un’unica dose di vaccino sono stati confrontati con topi analoghi vaccinati con un placebo. Risultati entusiasmanti: nessuno dei topi vaccinati si è ammalato di cancro che invece si è sviluppato in tutti i topi non vaccinati. Di fronte a dati così interessanti sono comunque inevitabili una riflessione di carattere metodologico ed una di carattere biologico. La prima, che il numero dei topi studiati è troppo basso, sei per  ciascun gruppo, ciò che riduce di molto la validità statistica del confronto. La seconda, che uomini e topi non sono ovviamente la stessa cosa. Bisognerà intanto verificare i dati su un numero più consistente di animali, auspicando inoltre che i risultati siano confermati pure da altri. L’esperienza insegna infatti che la speranza degli sperimentatori, anche in perfetta buona fede, può influenzare l’interpretazione dell’esperimento (fenomeno noto in psicologia umana come “Effetto Rosenthal”). Una volta riconfermati i risultati, si tratterà poi di passare alla donna, previa verifica dell’innocuità del vaccino che andrà ad aggredire le cellule  tumorali produttrici di lattoalbumina. Il vaccino – a detta dei ricercatori di Cleveland-  “consentirà una protezione sicura ed efficace contro lo sviluppo del cancro del seno specie per donne in post-gravidanza e in pre-menopausa, quando il rischio di sviluppare il cancro mammario è maggiore”. In effetti, la possibilità di bloccare le cellule neoplastiche sin da quando cominciano a produrre latto-albumina costituirebbe davvero un grandissimo progresso. Innamorati dell’altra metà del cielo, quali siamo, auguriamoci che i dati sperimentali preliminari siano confermati in clinica.

Titolo originale.Vaccino per il cancro del seno: ma gli uomini non sono topi.

  I 60 GIORNI PER CAMBIARE  (6 luglio 2010)

Qualche giorno fa in merito alla riforma sanitaria e all’approvazione all’unanimità del documento prodotto dalla Commissione per il Riordino Clinico presieduta dal primario cardiologo W. Pietscheider, registravo questo evento con molta fiducia e qualche riserva non preconcetta. E’ vero che in diverse occasioni abbiamo espresso delle perplessità circa alcune decisioni politiche prese in ambito sanitario, non ultima quella dell’attivazione assolutamente “atipica” e scientificamente ingiustificata di un servizio di medicina complementare (ex-alternativa a Merano). Ma è vero anche che non sono mancati miei riconoscimenti positivi ad altre iniziative del nostro Assessorato, in primis l’attivazione della Biblioteca Medica Virtuale che deve considerarsi un fiore all’occhiello per quanto attiene alle facilities all’aggiornamento gratuito dei medici di buona volontà. Ritengo pure che la sanità altoatesina funzioni nel suo complesso  meglio di tante altre e che questo vada riconosciuto all’Assessorato competente. E positivamente va  pure giudicata questa fase in cui il riordino clinico, diversamente che in passato, trova collaboranti e non antagonisti varie categorie di personale sanitario (la commissione è costituita da medici, sindacalisti, infermieri, rappresentanti dei diritti del malato) e i gestori politici della sanità. Per questo motivo, data la ragionevolezza dei contenuti del documento della Commissione, incentrato com’è noto sui “Dipartimenti e su “Centri di riferimento”, prevedevo una sua rapida approvazione da parte della Giunta Provinciale, ipotizzando per altro che in fase di attuazione ci sarebbero state molte resistenze periferiche di vario genere (ospedali, sindaco, sindacati, albergatori, cittadini) con cui la riforma si dovrà confrontare, anzi scontrare. Ed invece mi sbagliavo, perché le difficoltà sono cominciate già prima: risulta infatti che ieri non c’è stata l’approvazione da me data invece per scontata. Correndo il rischio di sbagliare di nuovo,  è pensabile che ciò sia accaduto perché il presidente Durnwalder, da politico pragmatico e intelligente qual è, si è reso conto che bisognava anzitutto tranquillizzare i cittadini dicendo loro che l’ obiettivo della riorganizzazione non è solo il risparmio ma pure una sanità di maggiore qualità, “con la sicurezza di poter contare da un lato su un servizio medico di base capillare sul territorio, e dall’altro su alcuni centri di competenza altamente specializzati”. Evidentemente il documento presentato non deve essergli sembrato convincente a sufficienza. Ma il tempo corre veloce e queste precisazioni per lui necessarie, dei progetti ben definiti “con nome e cognome”, si dovranno presentare successivamente per la discussione in giunta – sembra di capire- entro 60 giorni. Insomma, le cose si complicano già ab initio e del resto Theiner in un virgolettato di lunedì afferma ben consapevole che “La riforma sarà un lungo processo, non un cambiamento repentino”. Io mi auguro che la riforma comunque non si arresti e che l’Assessore insista nel proposito  di continuare “con il metodo di successo sperimentato con il gruppo clinico: il dialogo con gli operatori della sanità”. Sarebbe davvero triste se “Dipartimenti” e “Riorganizzazione” restassero solo parole vuote di fronte a resistenze appena cominciate. Riorganizzare significa affidarsi alla razionalità, ma inevitabilmente anche scontentare molte persone. Ma di cose facili io non ne ho incontrate nessuna. Buon lavoro.

Titolo originale.  Assessorato e riforma sanitaria