Prof. Giorgio Dobrilla

IL FONDAMENTALE RAPPORTO TRA MEDICO E PAZIENTE: QUESTIONE MOLTO DELICATA(8/6/10)

Giorgio Bert è un esperto di “counselling”, molto attento all’importanza del rapporto medico-paziente che di fatto risulta non di rado insoddisfacente per il paziente. Il “counselling”, ideato anni orsono dal psicanalista ungherese Balint, si propone di migliorare nello specifico la comunicazione tra paziente e medico che non dovrebbe esaurirsi solo nella competenza “fredda” di quest’ultimo. Cinque sono gli atteggiamenti che il medico dovrebbe evitare per prevenire l’eventuale barriera  tra lui e il paziente che gli chiede aiuto. In primo luogo il medico dovrebbe evitare toni minacciosi con frasi del tipo “Se non fa come dico io potrebbe succedere che…”. Ammonimenti di tale sorta non favoriscono la fiducia del malato. La seconda cosa da evitare per Bert, strettamente connessa con la raccomandazione precedente, sono i consigli formulati  in modo autoritario, quali “Deve fare come dico io e basta”. Una tale ingiunzione peggiorerà il rapporto tra il paziente e colui che lo dovrebbe curare. In terzo luogo, il medico dovrebbe evitare di soffermarsi su argomentazioni strettamente scientifiche, come ad esempio “Recenti ricerche dimostrano che…”, ponendo invece maggiore attenzione all’emotività e ai timori con i quali il paziente vive i propri disturbi. Quarta raccomandazione: il medico deve evitare di dare giudizi di ordine morale, del tipo “Lei non dovrebbe pensare solo a sé stesso”. Giudizi del genere per Bert sono percepiti dal paziente come “un indebita lettura del proprio pensiero”. Quinta raccomandazione, infine, è quella che il medico non minimizzi i disturbi che gli vengono riferiti con frasi del tipo “Mica si muore per questo!” o “Cosa vuole che sia!”. In questo caso il paziente trae inevitabilmente l’impressione che il curante non lo prenda sul serio. Bert è un riconosciuto esperto nel campo del “counselling”, ma chi scrive non è d’accordo su alcune sue riflessioni. Ad esempio, non considero negativamente che il medico, purché con linguaggio adeguato, si soffermi su spiegazioni scientifiche che, specie in pazienti di un certo tipo, possono risultare tranquillizzanti e quindi utili sotto il profilo terapeutico. Anche suggerimenti di ordine etico, se formulati nell’interesse del paziente e non espressione di posizione ideologica del medico, possono risultare proficui. Infine, Bert non stressa a mio avviso a sufficienza l’importanza del tempo dedicato al paziente e al racconto dei suoi malanni, insignificanti magari per il medico ma non per il malato. Saper ascoltare non significa solo essere più “umani”, ma è pure un mezzo prezioso perché il medico arrivi meglio e più prontamente ad una diagnosi e alla decisione terapeutica più idonea.

Titolo originale.  Medico-paziente: un rapporto fondamentale tutt’altro che semplice        

SICUREZZA IN SALA OPERATORIA: LA VERIFICA DI 19 PARAMETRI CONSENTE DI RIDURRE LA MORTALITA’   (1 giugno 2010)

Già nel 2008, nell’ambito di un programma dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sono state tracciate delle Linee Guida sulle pratiche chirurgiche costituite da una checklist di 19 parametri finalizzati ad abbassare il tasso di mortalità e di complicazioni chirurgiche in sala operatoria. In uno studio prospettico su 3733 pazienti risulta che, applicandoli nel pre-intervento, la mortalità operatoria si dimezza (dal 1,5 allo 0,8%) e si riducono significativamente le complicazioni (dal 11 al 7%). I vantaggi della checklist si osservano ovviamente di più negli ospedali dei Paesi sottosviluppati e sono meno vistosi in quelli dei Paesi più ricchi. Nel libro “Sicurezza in Sala Operatoria – Un problema mondiale”, Geddes e Ciraolo del Servizio Sanitario di Firenze Centro si chiedono come mai  sulla scorta di dati così eloquenti  la checklist non sia obbligatoriamente messa in atto in tutti gli ospedali (attualmente sol in 1600, dati OMS). Una prima risposta è che la modifica di abitudini di lavoro vigenti da anni e l’acquisizione di varianti innovative rappresentano un momento critico sia  per il singolo chirurgo che per la eterogenea equipe della sala operatoria (assistenti, anestesisti, infermieri). Nel tradurre in pratica la “teorica” checklist va dunque tenuto conto della sostenibilità delle modifiche che non possono prescindere dal contesto locale e dalle eventuali barriere ambientali, organizzative, professionali ed individuali. In Italia, gli autori del volume sottolineano come ci si limiti spesso ad considerare la checklist un atto formale burocratico e rimarcano come non sia facile farla diventare parte integrante di percorsi già rigidamente strutturati. Di fatto, se i dipartimenti chirurgici e le direzioni ospedaliere non esercitano uno stimolo forte verso il rispetto rigoroso della sicurezza, difficilmente l’equipe che opera rispetterà la checklist spontaneamente. Sarebbe importante per Geddes e Ciraolo che a qualcuno indipendente dalla  equipe chirurgica fosse dato l’incarico di  “risk manager”, utile a prevenire pure quel calo fisiologico di attenzione e di motivazione che nel tempo si viene inevitabilmente a creare in una sala operatoria (come in qualsiasi ambiente lavorativo). F. Martin, primario chirurgo del nostro ospedale, mi conferma che per prevenire il rischio operatorio si sta implementando in sede il sistema cosiddetto del “formaggio svizzero” tagliato a fette. I “buchi” rappresentano i punti deboli ossia le possibili falle nella sicurezza e compito del risk manager è di far sì che i buchi delle varie fette non siano allineati. In tal modo, se un “rischio” riesce a superare un buco, a livello della fetta successiva si troverà non un altro buco, ma una barriera che lo blocca.  Nel nostro ospedale, infine, mi risulta in via di attuazione anche l’uso di un “braccialetto elettronico” che con lettura digitale identificherà il paziente in ogni momento e in ogni luogo lungo il percorso verso la sala operatoria.

Titolo originale. Sicurezza in sala operatoria e tranquillita’ dei cittadini

IN TANTI AFFLITTI DAL COLON IRRITABILE LE TERAPIE ADESSO IN USO DANNO BENEFICI MA SOLO FUGACI (26 maggio 2010)

Colon irritabile (o più propriamente sindrome dell’intestino irritabile, SII) è il nome corretto della “colite spastica”, termine fuorviante in quanto la SII non è una infiammazione (colite) del colon. La SII penalizza con alti e bassi (stipsi o diarrea, dolore/gonfiore addominale) un discreta percentuale di popolazione. Le terapie abituali sono antispastici, fibre alimentari e preparati essenzialmente placebici, benefici ma dall’effetto fugace. Pure alcune recenti sofisticate terapie per la SII (agonisti 5HT4 e antagonisti 5HT3) hanno una efficacia superiore solo del 10% rispetto al placebo. Tale scarsa resa terapeutica ha favorito l’uso nella SII di fermenti lattici, più noti oggi come probiotici,  batteri “buoni” che dovrebbero contrastare quelli “cattivi” del nostro colon e attenuare così i disturbi. Una prima questione è che l’etichetta “probiotici” sottintende numerosi ceppi batterici che variano molto tra loro per genere, per specie e persino nell’ambito della stessa specie. Ne consegue intanto che gli eventuali benefici di un ceppo probiotico non possono essere estrapolati ad un altro, a meno di specifiche sperimentazioni comparative, ciò che mai è stato fatto fino ad ora. Per questo Philippe Marteau, un esperto del ramo invitato a relazionare ad hoc da Danone, Nestlè, Biocodex, Merck e altre aziende del settore, ribadisce in generale che: 1) Il largo uso di probiotici spesso non è giustificato dall’evidenza; 2) Che le aziende fanno non di rado promozione sfruttando dati ottenuti con probiotici diversi dal loro; 3) Che la precisazione dei ceppi e delle dosi di probiotico,  della qualità delle sperimentazioni a favore e della rilevanza dei vantaggi clinici è quanto mai aleatoria. Questa variabilità dei probiotici vanifica inoltre i risultati delle meta-analisi degli studi relativi alla loro efficacia. Una meta-analisi (che è una valutazione complessiva quali- e quantitativa e non una semplice somma aritmetica dei dati) è infatti attendibile solo “se non si mescolano le mele con le pere.” Altro limite dei lavori sui probiotici (e riguardanti non solo il colon irritabile) è il cosiddetto “publication bias”, cioè la mancata pubblicazione dei dati che dimostrano la loro inefficacia, mentre si pubblicano soltanto i dati che la suggeriscono, elemento questo che toglie ogni significato alla meta-analisi. Sarebbe invece auspicabile una maggiore chiarezza, perché la flora batterica del nostro colon modificata dai probiotici potrebbe effettivamente influire sulla reattività del nostro intestino, specie attraverso produzione di citochine, proteine attive sulla risposta antiinfiammatoria e immunitaria, e persino sulla motilità e sulla percezione del dolore del nostro colon. Non è una novità, d’altronde, che vendere è più redditizio che fare buona ricerca.

Titolo originale. Probiotici nel colon irritabile : efficacia possibile ma…

 PER CAMBIARE CI VUOLE CORAGGIO (23 maggio 2010)

“Un’ idea non può essere fissa…Può essere <fisso> solo ciò che non è un idea.” Questa affermazione lapidaria di Paul Valéry la possiamo sfruttare per fare qualche riflessione sui ventilati “superprimariati”. Non c’è niente di male, infatti, porsi il problema se l’dea “fissa” di ospedali organizzati in reparti non debba essere riveduta con obiettivi multipli (risparmiare sui costi socio-sanitari, ridurre la inappropriatezza degli esami, ridurre i tempi d’attesa, reimpiegare le risorse recuperate). Il testo del progetto Mayr è ancora in discussione alla Commissione per il riordino clinico (presieduta dal primario cardiologo Pietscheider), ma la parte relativa alla riorganizzazione degli ospedali non è stata comunque ancora esaminata e i giudizi devono dunque rimanere in stand by, ma qualche perplessità è già possibile esprimerla. Intanto, il cittadino dovrebbe essere sicuro che  i 26 membri della Commissione siano davvero degli esperti “nello specifico” e non siano condizionati da pressioni extra-sanitarie e dovrebbe pure sapere che il loro è comunque solo un parere consultivo che i politici possono anche disattendere (è appena successo pure per il Servizio di Medicina Complementare a Merano). Così anche non fosse, una domanda che va in ogni modo posta  è se  si avrà il coraggio“politico di eliminare servizi o reparti quanto meno improduttivi, dato che ciò che incontrerà inevitabili resistenze. Ancora, solo con il collegamento in rete (attualmente inesistente) di tutti gli ospedali  sarebbe poi possibile decidere chi o quale reparto è autorizzato ad eseguire uno specifico intervento. In una sanità avanzata nessuno dovrebbe poter fare ciò che gli pare sulla pelle dei malati. Più chiaramente, ci devono essere parametri ben precisi che impediscano la realizzazione di procedure o interventi terapeutici al di fuori di criteri minimi di qualità. Ho sentito in qualche occasione Pietscheider, e ne condivido il pensiero, che chi attua un intervento diagnostico o terapeutico impegnativo (e costoso) debba disporre di un numero minimo di casi clinicamente appropriati e non ”simulati”, numero ovviamente condizionato dalla consistenza del bacino di utenza. Un esempio teorico per i non addetti ai lavori (ma gli esempi concreti non mancano, vedi le polemiche su Silandro) non avrebbe senso un centro trapianti in un area circoscritta, dove l’esigenza di trapianti è ovviamente bassa e l’equipe che li deve fare è chiamata in causa poche volte all’anno. Bisogna pertanto avere il coraggio di chiedersi pregiudizialmente, ad esempio, quali sono le nostre strutture provinciali che rispettano gli standard numerici minimi, i soli a garantire la qualità delle prestazioni. Per vincere la umanamente comprensibile resistenza dei protagonisti coinvolti (sindaci, medici e pazienti-elettori) è necessaria una volontà politica molto forte. Tornando al progetto dei megadipartimenti, esistenti e funzionanti in qualche Paese come ad esempio la Germania, bisogna vedere se questi possono funzionare anche da noi se prima non cambia la mentalità degli “attori”. Non basta  chiamare “Dipartimento” un insieme di più reparti che continuano a  funzionare come vasi poco comunicanti. Una soddisfacente collaborazione interdisciplinare certo già esiste in qualche ospedale grazie alla buona volontà dei singoli. Ma se manca uno spirito collaborativo “spontaneo”, non credo che lo si possa ottenere “ope legis”. Infine, è assolutamente necessario dare molta attenzione alla sanità sul territorio, specie se si vuole diminuire il numero di ricoveri non necessari, così come ottimizzare la collaborazione tra medici ospedalieri e medici di base, iniziativa che mi risulta sia da poco portata avanti dal nostro Ordine dei Medici. In conclusione, qualcosa si muove, ma desta qualche riserva non la fattibilità della soluzione dipartimentale (se lo si è deciso lo si farà), ma il suo funzionamento e la sua concreta ricaduta in termini di risparmio dei costi sanitari abbinato ad una migliore assistenza sanitaria dei cittadini. Come ha detto ieri Donazzan, Presidente  dell’ANPO, al momento le idee sembrano poche e confuse. “Per costruire grattacieli possiamo demolire vecchie case in mattoni – mi diceva anni fa un mio saggio e vecchio amico- ma non utilizzare poi gli stessi mattoni al posto del cemento armato”. Stiamo comunque a vedere come si sviluppano le cose.

Giorgio Dobrilla.

Titolo originale  Dipartimenti, superprimari (?) e assistenza sanitaria

 FEGATO GRASSO IN NON BEVITORI. SPESSO CI SI ALLARMA MANON SI TRATTA DI MALATTIA

(19 maggio 2010)

Complice l’ecografia aumenta il numero di pazienti astemi, specie di mezza età, che con stupore si ritrovano ad avere un “fegato grasso” (steatosi epatica, SE). Di fatto, la SE non dovuta all’alcol è presente in ben il 25% della popolazione (e nel 50% dei positivi al virus C dell’epatite). Ma la SE può considerarsi una malattia? La risposta data dalla Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) è “No” nella maggioranza dei casi. Tuttavia, in una minoranza di soggetti la SE può evolvere in steatoepatite e persino in  cirrosi (e poi, rarissimamente, in cancro). La diagnosi ecografica di SE è spesso casuale in quanto i soggetti sono per lo più asintomatici e i comuni test epatici di laboratorio risultano spesso normali. Per capire le ragioni della SE negli astemi basta quantificare i fattori di rischio quali sovrappeso, incongruenze dietetiche e attività fisica. Stabilire invece se la SE semplice si associa alla fibrosi (anticamera della cirrosi) non è facile, nonostante i progressi consentiti  dal “Fibroscan” (ancora poco diffuso e influenzabile da vari fattori ). La TAC addominale sarebbe utile a tal fine ma un ricorso periodico ad essa,  salvo eccezioni, è sconsigliabile dato il non trascurabile rischio radiologico che comporta. La Risonanza Magnetica, d’altra parte, si considera troppo costosa per una steatosi in genere poco rilevante. La biopsia epatica sarebbe il gold standard per accertare se si associa un eventuale epatite, ma l’esame è penalizzato da un notevole “observer error” e non è esente da qualche rischio. La terapia nei soggetti con SE obesi e astemi consiste nel calo di peso tramite una drastica riduzione di grassi e zuccheri, l’abolizione delle bibite zuccherate (ruolo sottovalutato!) e l’aumento dell’attività fisica quotidiana. Circa il ruolo dei farmaci l’AISF è piuttosto scettica. Per quelli antiobesità non si è mai dimostrato un effetto diretto sulla SE (tra l’altro rimasto in commercio solo l’orlistat che in dose ridotta è diventato farmaco da banco).  Gli antidiabetici orali non sono raccomandabili (al di fuori degli studi clinici) a meno che non si associ un diabete di tipo 2. Gli “anticolesterolo” (statine) non mostrano alcun vantaggio sulle direttive dietetico-comportamentali. Gli antipertensivi nei pazienti ipertesi con SE non hanno alcuna efficacia sulla steatosi e lo stesso dicasi per gli antiossidanti. L’ AISF considera anche opzioni più aggressive, quali gli interventi sull’intestino atti a ridurre in tempi rapidi  l’assorbimento e quindi il grasso corporeo. Ma tali ipotesi non riguardano certo i soggetti asintomatici che sono la stragrande maggioranza e che si allarmano per il termine “steatosi epatica” nel referto ecografico. Invece che spaventarsi immotivatamente, basta mangiare meno e muoversi di più, senza prendere medicine. E si risparmia pure.

Titolo originale. Fegato grasso in non bevitori: curiosita’ o malattia?