Prof. Giorgio Dobrilla

OMEOPATIA: IL SENSATO INVITO AL GOVERNO INGLESE DOVREBBE VALERE ANCHE PER L’ALTO ADIGE (15 MARZO 2010)

Grazie alle pressioni soprattutto della Casa Reale (ma…che c’entra?), in Inghilterra l’omeopatia è stata accolta  favorevolmente in passato, nonostante il costante parere negativo dell’associazione medica britannica, contraria pure alla “copertura” di spese per cure omeopatiche da parte del Servizio Nazionale. David Colquhoun,  professore del London University College, scriveva già nel 2007 che se l’Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Clinica (NICE) applicasse gli stessi criteri di giudizio usati per le terapie convenzionali “quasi tutte le medicine alternative sarebbero immediatamente rimosse dal Servizio Sanitario Nazionale.” Critiche recentissime (22/2/2010)  ancor più energiche si rinvengono sul sito del parlamento inglese che riporta una valutazione ufficiale del Comitato parlamentare di Scienza e Tecnologia dal titolo “Evidence Check 2: Homeopathy”, relativa ad un ennesimo controllo delle prove di efficacia dell’omeopatia. La conclusione del documento è lapidaria: ”L’Agenzia regolatoria dei medicinali e dei prodotti per la salute [acronimo inglese MHRA] non dovrebbe permettere che i prodotti omeopatici in commercio vantino benefici clinici in assenza di prove di efficacia. Poiché i preparati omeopatici non sono medicine, essi non dovrebbero più a lungo essere autorizzati dalla MHRA”. Per sottolineare la contraddizione tra l’inesistente evidenza di efficacia specifica dell’omeopatia e le decisioni politiche in merito alle cure omeopatiche, il Comitato, aggiunge testualmente: “Mentre da un lato il governo riconosce che non c’è evidenza che l’effetto dell’omeopatia sia superiore a quello di un placebo (grazie al quale un  paziente si sente meglio quando ha fiducia nel trattamento), dall’altro non intende comunque  cambiare o rivedere la propria politica riguardante i fondi del Servizio Nazionale riservati ai preparati omeopatici.” Inoltre, date le prove  già  disponibili circa la natura solo placebica dell’effetto delle cure omeopatiche, il Comitato trova che non sono assolutamente giustificati ulteriori studi e sperimentazioni per dimostrarne l’efficacia. Altra critica è che i politici britannici considerano capziosamente prove di efficacia non quelle derivanti da studi clinici controllati basati su criteri validati internazionalmente, ma unicamente il favore di una minoranza della popolazione (che però va a votare, NdA). P. Willis, Chairman del Comitato, conclude alla lettera: “E’ increscioso precedente per il Dipartimento della Salute ritenere che l’esistenza di una comunità che crede che l’omeopatia funzioni sia “una prova” sufficiente a continuare a spendere danaro pubblico per essa… Noi ci aspettiamo che il governo consideri con interesse il nostro rapporto.” Questo  doveroso e sensato invito al  Governo inglese  non potrebbe valere anche per la nostra Provincia Autonoma?

Titolo originale. Omeopatia: ultimissime da Londra a…Merano

LA POLITICA STIA LONTANA (12 marzo extra -rubrica)

Grande rilievo anche su questo giornale ai progetti innovativi  e antispreco in Sanità formulati dai responsabili provinciali. I motivi  per cui delle riforme in sanità risultano necessarie sono di vecchia data, molto palesi e non possono che essere condivisi da tutti. Chi infatti può non trovarsi d’accordo che bisogna: 1. eliminare gli sprechi, utilizzando il risparmiato per altre iniziative utili; 2. ridurre i ricoveri non necessari (il 25-30% secondo  Zerzer e Tschager), consapevoli che una giornata di ricovero costa milioni di vecchie lire; 3.accorpare reparti che risultino “davvero” dei doppioni ingiustificati; 4. accorciare le liste di attesa, così inaccettabili talora da vanificare le stesse campagne di prevenzione che pure viene auspicata; 5. concentrare in singoli centri prestazioni di alta specializzazione in quanto è improduttivo prevederle o organizzarle in tutte le sedi ospedaliere; 6. migliorare l’assistenza medica sul territorio in modo, ad esempio,  che il cittadino si senta tutelato anche di sera, sabato e domenica; 7. rendere oleati ed automatici i rapporti tra ospedali e medici di medicina generale operanti sul territorio; questo rapporto lascia infatti spesso a desiderare e a rimetterci è sempre il paziente; 8. stabilire delle linee guida per standardizzare l’iter diagnostico e terapeutico più consono, ovviamente quando è possibile e razionale; 9. rendere concretamente efficaci e leali i rapporti tra medici (Ordine professionale, Commissioni specifiche  a carattere consultivo, sindacati); 10. facilitare l’assistenza dei familiari ai pazienti ricoverati, quando ritenuta proficua dai medici di reparto (“pallino” mio personale): bastano qualche volta una sedia,  un caffè e una buona parola.

Dopo aver condiviso senza alcuna ironia fuori luogo questi lodevoli propositi, vorrei fare qualche considerazione, influenzato dall’antico adagio che di “buone intenzioni son piene le fosse”. Di molti se non di tutti i problemi elencati, ne sento parlare da quando sono arrivato a Bolzano a fare il primario gastroenterologo nel 1975 senza aver poi constatato sostanziali miglioramenti se non per la parte architettonica e ambientale  (che naturalmente non va sottovalutata). Quindi, pur plaudendo all’attuale dichiarazione d’intenti mi si consenta quella che anche  in medicina si chiama “vigile attesa”, per poi vedere quanto e come gli obiettivi espressi saranno realizzati. Tra l’altro, la riforma è una bozza e non è stata ancora approvata dalla giunta. Il progetto è stata comunque già indirizzato alla “Commissione per il riordino clinico” che dovrebbe cominciare ad esaminarlo, per dare successivamente un parere consultivo non vincolante. Questa consultazione sembra comunque un buon segno perché non dovrebbero essere prese decisioni importanti senza tener conto di ciò che questo Comitato esprime. Lo stesso dicasi per  l’orientamento dell’Ordine dei medici e degli Odontoiatri, la cui posizione in passato, anche per propria scarsa…aggressività, è stata solitamente ignorata dai responsabili della sanità provinciale. L’attivazione di un Servizio di medicina complementare-alternativa a Merano è l’esempio più eclatante di una decisione puramente politica che non ha tenuto minimamente conto dell’Ordine dei medici, della Commissione per il riordino clinico (la votazione è finita in parità 9 a 9 solo per la  correttezza del Presidente Pitscheider, primario cardiologo, che pur essendo contrario si è astenuto), e dell’80 % dei medici di lingua sia italiana che tedesca che hanno detto “No” in un questionario ad hoc. “Incongruenze” di questo tipo non dovrebbero più succedere, ma un viraggio comportamentale virtuoso sarà possibile unicamente se i responsabili della sanità pubblica saranno disposti ad agire con ottica non esclusivamente politica e se, per “riformare” con fatti e non solo a parole, saranno pure affiancati anche dall’Ordine e da rappresentanti di medici che operano sia in ospedale che sul territorio. Naturalmente, per concorrere ad una buona sanità, tutti e non solo i politici devono farsi un esame di coscienza e… tirarsi su le maniche.

Titolo originale. Riforma sanitaria tra il dire e il fare

FATE ATTENZIONE ALLA PUBBLICITA’ CHE VA IN ONDA IN tv PER LA VENDITA DI FARMACI

(9 marzo 2010)

A prescinder dalla grave questione dei farmaci contraffatti che tiene banco sui media  in questi ultimi giorni e sulla quale cui varrà la pena di ritornare, un problema rilevante è quello della pubblicità dei preparati medicinali fatta dai media o (come specialmente negli USA) dalle aziende che li producono direttamente ai pazienti. Tale promozione è sempre più aggressiva, ciò che desta non poche perplessità. Il controllo di questo tipo di pubblicità non è d’altra parte semplice, specie per quanto attiene ai fumosi “integratori” o “bioregolatori” o, più in generale, ai farmaci da banco (i cosiddetti OCT). Questi, diversamente dai farmaci vendibili con ricetta, possono essere propagandati in televisione, dove se ne può vantare l’efficacia anche in assenza di evidenze scientifiche. Negli spot televisivi si sorvola inoltre spesso sulla durata del trattamento, sul dosaggio e sui potenziali effetti collaterali. Tali omissioni sono rilevanti, a prescindere dall’OCT che di per sé può anche esser un ottimo prodotto, come ad esempio l’aspirina. In verità, i possibili effetti dei preparati proposti in TV vengono talora citati, ma da una voce fuoricampo che parla a velocità supersonica o da scritte in calce leggibili solo con lente d’ingrandimento. Eloquente al riguardo è un’indagine attuata da “Altroconsumo” su spot pubblicitari  relativi a 28 farmaci da banco: il composto base del medicinale risultava  menzionato solo in due dei 13 farmaci obbligati ad indicarlo e solo in 15 dei 28 spot era consigliata la lettura del “bugiardino”. Le note in questo foglietto, inoltre, sono scritte  di solito in corpo piccolo, ostico soprattutto per i pazienti anziani per i quali, tra l’altro, la terapia prevede spesso più di un medicinale, con maggiore rischio di interazione farmacologica. In TV, infine, non viene mai fatta la sacrosanta raccomandazione di usare il prodotto solo quando è necessario. L’avvertimento di segnalare al medico o al farmacista eventuali effetti collaterali degli OCT reclamizzati spesso c’è, ma è tranquillizzante solo in apparenza, in quanto noi medici e i farmacisti non siamo esperti in tema di effetti collaterali, specie se insoliti. Di fronte ad una segnalazione spontanea di reazione avversa, oltre a consigliare al paziente di sospendere l‘assunzione del preparato sospetto, si è già bravi se si avvisa dell’evento gli enti regolatori. Il paziente che decide di usare farmaci da banco o reclamizzati dai media, può ricorrere a opuscoli che insegnano alcune norme da seguire per una maggiore tutela e, tra questi, quello scaricabile dalla rete della Coop dal titolo “Ragionare prima di ingoiare”. Gli opuscoli sono però letti solo da poche persone per cui  pure per l’acquisto di OCT la guida del medico di fiducia sembra molto raccomandabile, in attesa di una migliore regolamentazione della pubblicità, circa la quale chi scrive è per altro alquanto pessimista

Titolo originale. Pubblicita’ dei farmaci e interesse dei cittadini

UN “SI’” O “NO” ESPLICITO ALLA DONAZIONE D’ORGANI:FINALMENTE UNA LEGGE SERIA 3 marzo

E’ in arrivo alla Camera per essere approvata la legge, già passata in Senato, finalizzata ad una migliore regolamentazione della donazione di organi. La legge in vigore (91/1999) prevede il “silenzio/assenso informato”, rivelatosi insufficiente per vari motivi. Giuseppe Remuzzi, Primario dell’Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi degli Ospedali Riuniti di Bergamo, rileva al riguardo che in un reparto di rianimazione ben il 30% dei parenti, non essendo al corrente della volontà del paziente, nega il consenso al prelievo degli organi. Purtroppo, ogni prelievo negato di cuore, fegato o reni comporta rispettivamente la morte di un cardiopatico, di un epatopatico o di due pazienti con insufficienza renale (che non siano passibili di dialisi). La nuova iniziativa prevede che la carta d’identità riporti il consenso o il rifiuto a diventare donatore in caso di morte. Questo consentirà di ridurre la quota dei veti di coloro che, nel dubbio, si sentono di “proteggere” l’integrità corporale del deceduto. Se il donatore non ha espresso parere alcuno, chi oggi può decidere sono il coniuge o, in assenza di questo i figli e, in assenza di questi, i genitori. Qualsiasi provvedimento che favorisca la donazione va dunque lodato in quanto oggi solo il 20 %  di coloro che potrebbero vivere grazie ad un trapianto riescono ad essere operati e troppi malati muoiono mentre sono in angosciante lista di attesa. Questa, sempre deprecabile per ogni malato, diventa  particolarmente straziante per i candidati al trapianto. Con l’eccezione dei malati e dei loro congiunti, la gente “normale” non si preoccupa di questa attesa e non ci pensa pertanto a esprimere in vita un  consenso o un rifiuto. Se l’inserimento del sì o del no nella carta di identità diventasse obbligatorio, si è calcolato che 8 persone su 10 si dichiarerebbero favorevoli, ciò che potrà concorrere ad un accorciamento delle attuali liste di attesa. Queste impietose liste della speranza sono tra l’altro molto diseguali a seconda dell’organo salvavita. Secondo dati del Centro Nazionale Trapianti, e limitandoci agli organi più “richiesti”, le attese medie espresse in anni sono per il rene 3, per il cuore 2,5, per il fegato almeno 2 anni. Nel  2009, in lista di attesa erano in Italia poco meno di 10.000 persone, una cifra probabilmente in crescita non accorciata dall’aumento delle donazioni che risulta ancora insufficiente nonostante i 20 donatori per milione di abitanti (in Alto Adige qualcosa di più) e i più di 3000 organi trapiantati/anno. Non mancano invece i Centri Trapianto che sono più di 100, anche se la metà si colloca sotto la media di sicurezza stabilita in base a canoni internazionali. Plauso quindi per il “sì” o “no” alla donazione sulla carta di identità, una legge a vantaggio (finalmente!) dell’intera comunità.

Titolo originale. Si’ o no esplicito alle donazioni d’organo: era ora!

AMIANTO TRA TUMORI SICURI E CONDANNE INCERTE, ECCO UNO DEI NEMICI PIU’ INSIDIOSI

(24 feb 2010)

L’amianto, o asbesto, presente nell’eternit oltre che come responsabile della asbestosi, è tornato di recente alla ribalta in quanto causa pure di mesotelioma pleurico (MP), uno dei tumori più drammatici. Di fronte a migliaia di morti per MP, ma solo nel 1992, l’uso dell’eternit è stato bandito per legge. Ciò non è certo servito a rimuovere tout court l’amianto ampiamente usato nel dopoguerra in edilizia, settore navale, settore auto, riparazione dei rotabili ferroviari, fiorerie, manifattura tessile, mobilifici). La latenza tra esposizione all’amianto e sviluppo di MP è lunga più di 30 anni, ciò che rende difficile rintracciare il “dove e quando” del nesso: l’esposizione all’amianto risulta professionale nel 70%, non professionale nel 10%, ma circa nel 20% dei pazienti con MP non si trova alcuna esposizione all’amianto. Dal 1970 il  MP risulta in progressivo aumento in tutta Europa. Tra il 2000 e il 2003 i casi oscillavano da un minimo di 16 (Germania) ad un massimo di 39 casi/milione (Gran Bretagna), con l’Italia a metà strada (21/milione), ma dati più recenti  suggeriscono un ulteriore picco di MP entro il 2015. Dal Registro Tumori della  nostra Provincia (che, come il Molise, non dispone per altro di  un registro “specifico” per il MP) risultano 16 i casi accertati tra il 2001 e il 2005 (2 le donne) contro i 23 rilevati nell’arco 1996-2000 (7 le donne). Purtroppo, la sopravvivenza dalla diagnosi, in media 12 mesi, continua a essere molto malinconica nonostante qualche modesto progresso terapeutico soprattutto farmacologico. Dati epidemiologici più precisi potrebbero aiutare a  prevenire il rischio, per cui si è istituito per legge uno specifico Registro Nazionale Mesoteliomi che ogni due anni pubblica un rapporto sui casi di MP delle varie aree del Paese. Questi dati servono soprattutto ad effettuare le “bonifiche” (cioè la rimozione  dell’amianto) decisive in prospettiva, ma soltanto se fatte lege artis. La presenza di eternit, di per sé non pericolosa, lo diventa  quando le strutture in eternit sono diventate friabili al tatto o già sfaldate a causa di agenti esterni. In questo caso l’eternit sprigiona fibre di amianto, inalabili e in tempi lunghi cancerogene. Sconvolge il fatto che la ditta elvetica produttrice di eternit abbia per decenni taciuto ai dipendenti il nesso amianto-MP per cui, specie a Casale Monferrato e nel Pavese, i contaminati e morti per mesotelioma pleurico sono stati migliaia anche fuori fabbrica, in quanto potenti aeratori disperdevano le polveri in tutta la zona. Il processo istituito a Torino contro i responsabili aziendali è iniziato in primavera 2009 (sic!), ma la causa rischia fortemente di andare in prescrizione. Vien da pensare che vadano più facilmente in galera  i ladri di biciclette (grande De Sica!) piuttosto che chi è colpevole di strage.

Titolo originale. Amianto ( asbesto) tra tumori sicuri e condanne incerte.