Prof. Giorgio Dobrilla

L’USO DELLE “STAMINALI” IN ALTO ADIGE SAREBBE UTILE PER INFARTI E TUMORI  (17 FEB 2010)

Dei diversi tipi di cellule staminali ne abbiamo già trattato in questa rubrica. Le staminali adulte (il cui uso non pone problemi etici sollevati per le staminali embrionali), si trovano virtualmente in ogni organo e tessuto, ma per loro peculiarità, sono proficuamente utilizzabili soprattutto quelle del cordone ombelicale, del midollo osseo, della cute e del grasso sottocutaneo. Le staminali adulte possono essere reinfuse direttamente nel paziente che ne ha bisogno, oppure conservate previo congelamento per essere usate in un momento successivo o, infine, coltivate prima dell’uso per aumentarne la numerosità. Dato l’alto potenziale terapeutico si sono mossi in questa direzione Ospedali, Università e anche strutture private. Molti risultati concreti si sono già raggiunti, vedi ad esempio il trapianto del midollo osseo in leucemici spesso salvavita, ma sono già terminati studi clinici preliminari promettenti/convincenti oltre che in ematologia pure in molti altri ambiti quali in primis dermatologia, oculistica, cardiologia, neurologia, medicina interna. Il progetto “terapia cellulare”, caldeggiato da Cortelazzo, Primario del Reparto di Ematologia di Bolzano, naturalmente costa perché richiede oltre che il concorso di competenze multidisciplinari, la realizzazione di un laboratorio attrezzato ad hoc, dotato ad es. di camere a bassissima contaminazione, nel quale le staminali prelevate siano trattabili secondo precise norme europee. Nella nostra provincia le patologie per le quali le staminali potrebbero risultare particolarmente adatte sono l’infarto miocardico, le malattie autoimmuni e i tumori. Dalla ex-ASL di Bolzano già nel 2006 per l’attuazione di progetti di terapia cellulare si è deliberata la creazione di un team multidisciplinare incentrato principalmente sul Centro Trapianti (Ematologia) e sul Servizio Farmaceutico Ospedaliero. Al momento manca ancora la struttura che realizzi il progetto, ma è sta già individuata un’area adatta. Per i soli laboratori è previsto un contributo della Associazione Italiana contro Leucemie,  Linfomi  e Mieloma, aiuto tuttavia insufficiente senza l’auspicabile supporto della Provincia che per altro mi risulterebbe assicurato. Questa attenzione alla terapia cellulare, pur costosa, sembrerebbe sia ai cittadini che ai medici più giustificata di quella relativa ad altre iniziative “politiche”, quali l’attivazione di un servizio di medicina complementare per malati di tumore a Merano, scelta criticata dall’80% dei medici, dall’Ordine dei Medici, dalla Società di Nazionale di Oncologia Ospedaliera e messa paradossalmente in atto senza alcuna consultazione “a priori” del  Reparto di Oncologia di Bolzano. Sarebbe stato ben più auspicabile, invece, il potenziamento delle terapie palliative portate avanti con umanità e competenza nel Reparto di  Geriatria del nostro Ospedale.

Titolo originale. La terapia cellulare: anche a Bolzano?

ARRIVANO I MEDICI–DETECTIVE: TERAPIE PERSONALIZZATE PER LE MALATTIE CARDIACHE

(10 feb 2010)

A prescindere dalla gravità oggettiva, le malattie cardiache sono sempre, con i tumori, al primo gradino nella scala delle nostre apprensioni. La funzione e la integrità del nostro cuore è possibile quantificarle oggi in modo più preciso grazie ai straordinari progressi della tecnica (ECG, ecocardiografia, cateterismo, coronarografia, scintigrafia, angio-TAC) . L’efficacia delle cure è verificata in studi controllati attuati su gruppi di pazienti  che si considerano tanto più convincenti quanto più la casistica è ampia. Si tratta tuttavia di risultati ottenuti su pazienti selezionati in base a determinati parametri quali età, sesso, fattori di rischio, malattie pregresse e altri ancora. Ne deriva che i pazienti non inseriti nello studio possono essere differenti per altri parametri non considerati e reagire diversamente ai provvedimenti terapeutici. Non si spiega altrimenti perché certi cardiopatici  considerati ad alto rischio non ammalano, mentre in soggetti privi di fattori riconosciuti di rischio possono registrarsi eventi del tutto inattesi, ad esempio un infarto. Da molto tempo, e anche da non medici, si è del resto rimarcato che “non esistono malattie, ma soltanto malati”, ciascuno dei quali con il proprio modo di ammalarsi corrispondente alla sua specifica individualità somatica (e in primis metabolica)  e psicologica. Tali individui non omologabili, “strani”, che possono pure rispondere diversamente alle terapie efficaci nella maggioranza dei casi, non sono mai stati oggetto di particolare attenzione e di studi controllati specifici. Questo è invece l’obiettivo dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), un associazione cui sono iscritti più di 5000 cardiologi e collega via computer circa 700 reparti di cardiologia, quello di Bolzano incluso, distribuiti su tutto il territorio nazionale. In un documento firmato dal Presidente della Fondazione “Per il tuo cuore” Attilio Maseri si dice che “I cardiologi diventeranno veri e propri detective: la loro curiosità sarà fondamentale quanto l’intuizione e la tenacia per indicare nuove sfide nel campo della ricerca di base. Tutti avranno la possibilità di sentirsi parte di questa squadra investigativa segnalando casi inusuali o irrisolti.” Dalla analisi complessiva delle segnalazioni si cercherà da un lato di definire al meglio le misure di prevenzione concentrandole sui fattori di rischio personali e non solo “teorici” e , dall’altro, di attuare una “cura su misura”, cioè una terapia di efficacia già documentata, ma adattata alle caratteristiche biologiche dello specifico paziente. Questo progetto sarà sicuramente agevolato in futuro pure dai progressi della farmacogenomica, disciplina che, in base al genotipo del paziente, potrà concorrere alla scelta di terapie farmacologiche personalizzate.

Titolo originale. Malattie cardiache e terapia personalizzata.

TEST GENETICI A PAGAMENTO SOINTI DAI LABORATORI PRIVATI E MALVISTI DA MOLTO MEDICI

(3 feb 2010)

Nonostante l’innegabile progresso costituito dagli studi sul genoma (il nostro materiale ereditario nel suo complesso), due esperti del Genomic Medicine Institute di Cleveland mettono in guardia circa uno sfruttamento troppo “disinvolto” (e ben remunerato!) delle scoperte scientifiche in questo campo. Infatti, in base ai test sul genoma, parecchie compagnie private forniscono direttamente ai richiedenti “predizioni” circa il loro rischio di malattie. Tra l’altro, i curanti che venissero consultati dal paziente in merito al test genomico che egli si è fatto fare si troverebbero del tutto impreparati a dargli dei consigli. E’ in ogni modo necessario ricordare la differenza che c’è  tra gli studi dell’intero genoma e i test genetici mirati a singoli geni, attuati cioè per rispondere ad un preciso quesito clinico. Grazie all’analisi del genoma, le ditte private confrontano “statisticamente” la sequenza dei geni del paziente, ricavandola da saliva, sangue o altro materiale, con quella di soggetti presumibilmente sani. Le eventuali differenze non rivelano per altro “mutazioni” genetiche, ma la diversa frequenza soltanto di “alcune” componenti del DNA  (chiamate dagli esperti “marcatori SNP”), che potrebbero anche non avere alcun significato patogeno. Inoltre, per i due genetisti statunitensi, deve essere chiaro che: 1.ll rischio per una data malattia che passasse in base ai test genomici dal 10 al 20 o 30% nulla direbbe circa l’impatto clinico concreto di questo aumento; 2.Il giudizio in base al test genomico si basa su dati osservazionali  retrospettivi, mentre dati prospettici ben più solidi non ci sono; 3.Le risposte possono avere un differente significato in gruppi etnici diversi; 4.Il rischio per una stessa malattia e persino per la stessa persona può risultare diverso a seconda dei laboratori.

Le richieste di test genomici sono in aumento a causa della suadente promozione dei laboratori privati (solo in rete ce n’è una quarantina e non sempre rispettosi degli standard di qualità previsti). Per questo i genetisti di Cleveland invitano ad essere prudenti e a diffidare di test costosi che al momento hanno una validità e una utilità clinica limitata. In futuro essi potranno forse consentire di definire in modo più convincente i rischi di malattia e soprattutto di adattare la terapia al singolo paziente, ma solo dopo che ”ulteriori ricerche avranno chiarito le implicazioni mediche, economiche, etiche e sociali dello screening genomico personalizzato”. Non vanno infine sottovalutate le probabili rilevanti ripercussioni psicologiche sollecitate da rischi potenziali, mal definiti e spalmati sull’intero arco di vita. Questo è il condivisibile commento aggiunto del Dr. Claudio Castellan che dirige con meritata autorevolezza il Servizio di Genetica del nostro Ospedale.

Titolo originale. Test genetici: attenti alle bufale!

SONO MOLTE LE CONTRADDIZIONI DA CHIARIRE SUI VACCINI E SUI REALI EFFETTI COLLATERALI  (26 GEN 2010)

Grazie all’intuizione di Edward Jenner di più di 2 secoli fa, la vaccinazione è oggi una strategia di prevenzione benemerita accettata dalla comunità scientifica di tutto il mondo. Il vaiolo, malattia ad altissima mortalità, è scomparso, la paralisi infantile è quasi scomparsa e l’impatto benefico dei vaccini  contro morbillo, parotite, rosolia, varicella,  difterite, tetano, epatite B, pertosse è così documentato che Ministero e i vari Assessorati della Salute, obbligano o raccomandano fortemente la strategia vaccinale, specie in soggetti a rischio. Un ottimo opuscolo del nostro Assessorato alla salute (scaricabile dalla rete) dà informazioni dettagliate, anche in merito a rischi e controindicazioni. L’Assessore Theiner scrive opportunamente nella presentazione che “vaccinare significa prevenire” e raccomanda la diffusione dell’opuscolo nel quale più volte si insiste su efficacia e sicurezza dei vaccini e sul fatto che le reazioni serie sono eccezionalmente rare a fronte di benefici ampi e molto consistenti. Pure in un riquadro evidenziato ad hoc dell’ultimo numero di “Prevenire Insieme” (Gemeinsam Vorbeugen), semestrale della Lega Tumori, si auspica che “in futuro aumenti l’adesione alla campagna vaccinale per le influenze stagionali”  e che “si capisca che i vaccini sono sicuri e sono usati in tutto il mondo.” Ciononostante, una certa resistenza persiste grazie all’ipotesi, sostenuta in particolare dagli omeopati, che gli effetti collaterali dei vaccini sarebbero peggiori della malattia. Nelle farmacie è a disposizione del pubblico in questo periodo un depliant riguardante l’influenza edito dalla Boiron, massima produttrice di preparati omeopatici, in cui come premessa si ricorda che “purtroppo il vaccino protegge solo dal virus specifico dell’anno”, cosa arcinota, e si afferma poi che i medicinali omeopatici “hanno dimostrato di proteggere dal contagio” in 80 anni di esperienza in tutto il mondo. Inoltre, si dice che gli omeopatici “se presi nelle primissime ore frenano l’influenza e impediscono che i sintomi facciano il loro corso”  e, ancora, che sono “sicuri, affidabili, la cui efficacia è dimostrata da studi clinici e milioni di confezioni utilizzate in tutto il mondo”. In realtà, gli infettivologi sanno che non esistono studi controllati a sostegno di questa affermazione e che considerare come prova di efficacia/sicurezza il “successo di vendita” è criterio fragile e fallace: milioni  di persone fumano, ma questo non dimostra né l’utilità né l’innocuità delle sigarette. C’è comunque da chiedersi se un cittadino che a causa di informazioni improprie va incontro a complicazioni per non essersi vaccinato, non potrebbe rivolgersi al Giudice sentendosi raggirato o comunque per vedersi risarcito, anche dal punto di vista patrimoniale, il danno patito alla salute. Mi sembra che l’Assessorato, contraddetto in modo così vistoso dagli omeopati (operanti per altro in un Servizio di medicina complementare che si occupa di malati oncologici all’Ospedale di Merano), dovrebbe intervenire per bloccare una disinformazione che va chiaramente contro le sue stesse direttive. E non mi sembrerebbe fuori luogo pure una precisazione dell’Ordine  dei Medici.

Titolo originale. Vaccinazioni: contraddizioni da chiarire

TASSARE LE BEVANDE CON ZUCCHERI NATURALI: LA PROPOSTA USA PER COMBATTERE IL SOVRAPPESO (19 gen 2010)

Tre importanti riviste americane tra il 2006 e il 2009 hanno sottolineato l’opportunità di tassare le bevande addolcite con zuccheri naturali (saccarosio o fruttosio). La tassazione non ha intenti né sadici né moralistici e si prefigge solo di ridurre i costi sociosanitari che derivano dalle patologie correlate al consumo di bibite zuccherate e cioè obesità, diabete di II tipo e coronaropatie. Al momento, 33 dei 50 stati USA hanno già aderito a questa policy imponendo una tassa media del 5% sulle bibite. Il problema è ritenuto sempre più attuale dato che negli USA il consumo di bibite zuccherate pro capite si è raddoppiato dal 1997 in tutte le classi di età. Il conseguente plus calorico medio in bambini e adulti  americani è rispettivamente di 172 e rispettivamente 175 kilocalorie ogni giorno, un introito poco “percepito” che però si avvicina a quello di una pastasciutta poco condita. Il rapporto tra bibite e sovrappeso è validato da molti studi  osservazionali benché “curiosamente” questa relazione non risulti negli studi promossi dalle industrie produttrici di bibite. Un altro studio prospettico in ragazzi di scuola media monitorati per 2 anni dimostra come il rischio di obesità “aumenti del 60% per ogni bibita aggiunta alla dieta normale”. Da altra rilevazione prospettica durata 8 anni emerge che le donne che al IV anno hanno aumentato l’assunzione di bibite zuccherate ingrassano di 8 kg nei quattro anni successivi, mentre quelle che al IV anno hanno ridotto l’introito ingrassano solo di  3 Kg. Altri studi prospettici in vari gruppi etnici documentano pure la correlazione tra bibite zuccherate e sviluppo di diabete di secondo tipo. Tra questi, il Nurses’ Health Study condotto su ben  91.242 donne  dimostra che il rischio di diabete in quelle che consumano una o più bibite al giorno è doppio rispetto alle donne che consumano meno di una bibita zuccherata al mese. Infine, il rischio di coronarosclerosi nelle bevitrici di “sugar-sweetened beverages” risulta aumentato del 23% per una sola bibita al giorno e del 35% per più di una. Il  consumo routinario di bibite zuccherate è favorito dal fatto che chi ne fa uso non lo fa per fame, e non correla pertanto le bevande con le conseguenze cliniche. Oltre che a questo rischio non percepito, il fallimento dei suggerimenti a mangiar sano è ascrivibile alle massicce campagne pro consumo di bibite delle aziende produttrici. La conclusione di un recente editoriale del New England Journal of Medicine è pertanto, che la tassazione delle bibite è opportuna, tanto più se si calcola che la tassa di 1 cent per 30 ml di bibita renderebbe 15 miliardi di dollari ogni anno, una cifra proficuamente impiegabile per la sanità pubblica dei vari stati USA (per la felicità di Obama!).

Titolo originale. Bibite zuccherate : vanno tassate?