Prof. Giorgio Dobrilla

SUGLI ERRORI DEI MEDICI NESSUN CORPORATIVISMO MA UNA LUCIDA ANALISI (gen 2010)

Un anno fa delle persone sono state trapiantate “per errore” con organi provenienti di un donatore HIV-positivo. Giorni fa, due neonati muoiono a Foggia per setticemia, un ortopedico a Cosenza ingessa il braccio di una piccola di 2 anni ma confonde (sic!)  la destra con la sinistra (la politica non c’entra), un paziente a Bari perde la vita perché la portiera dell’autoambulanza che lo porta al policlinico non è stata chiusa bene, a Trento pare che una paziente deceduta per cancro uterino non abbia ricevuto il referto del PAP test positivo eseguito 6 mesi prima, a Pisa un uomo  di 28 anni muore dopo essere stato dimesso perché il suo infarto è stato scambiato per uno strappo muscolare. “Cittadinanza Attiva” segnala 4000 casi di malasanità all’anno, ma l’Italia non è la pecora nera quanto ad errori medici (negli Stati Uniti 100.000 decessi/anno, l’ottava causa di morte). Questi drammi sono comunque inaccettabili e i responsabili devono essere puniti in modo esemplare. Tuttavia, come diceva la rivista CARE già nel 2001 “nell’immaginario collettivo vi è l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti (solo) a mancanza di assistenza o a incompetenza  dei professionisti.” Così invece non è. Individuare il colpevole (medico, chirurgo, infermiere o barelliere che sia) e punirlo una volta appurati i fatti è doveroso, ma ciò non esaurirà il problema, perché quelli che appaiono come errori del singolo sono spesso la conseguenza di molti fattori che pure vanno eliminati. ”Il problema- diceva il New Yorker anni fa- non è impedire solo ai cattivi medici di far del male, ma di impedire che ciò accada ai bravi medici.” E anche i bravi medici possono più facilmente sbagliare se le condizioni in cui sono costretti a lavorare sono inadeguate. Un rapporto USA del ’98 sottolinea l’importanza delle seguenti raccomandazioni: deviare l’attenzione dalla colpevolezza dei singoli alla prevenzione ottenuta ridisegnando la sicurezza del sistema; creare centri predisposti al controllo e alla periodica verifica dell’aggiornamento del personale già in attività; rendere obbligatoria la segnalazione almeno degli incidenti mortali o gravi; progettare delle simulazioni per addestrare gruppi interdisciplinari a possibili errori. Chiudiamo con un esempio plateale che è tutto meno che una banale difesa corporativa. L’etichetta su un flacone di sangue non è  scritta a macchina, perché questa è rotta e non viene riparata. Una delle due tecniche del laboratorio è in malattia e non è sostituita. Il flacone deve essere inviato con urgenza e pertanto l’unica tecnica stressata dal doppio lavoro scrive a mano il gruppo sanguigno e la sua scrittura è male interpretata. Se il paziente trasfuso muore, a chi attribuiamo l’errore trasfusionale? Alla tecnica? All’economo che non ha previsto una tempestiva riparazione della macchina da scrivere? Al Direttore Sanitario che non ha provveduto a sostituire prontamente chi è in malattia? Al Direttore Generale che per pressioni politiche ha messo a capo di un di un servizio così delicato un Primario poco attento? Ai  politici che hanno imposto il Direttore Generale solo perché è un fidato “yes man”? “Se il giudice fosse giusto -dice Dostoevskij nei Fratelli Karamazov- forse il criminale non sarebbe (l’unico) colpevole.” Interessante comunque segnalare che nel trasporto aereo la ricerca dell’”errore di sistema” e non solo del pilota ha ridotto del 50% gli incidenti più gravi. Un messaggio che la dice lunga.

Titolo originale. Errori in medicina: colpa solo del singolo?

NB In rosso parte tagliate nel giornale

TESTOSTERONE PER IL CANCRO ALLA PROSTATA?

Il testosterone, ormone prodotto quasi esclusivamente da particolari cellule del testicolo (cellule di Leydig), è responsabile di una serie di effetti. Nell’adulto garantisce soprattutto la libido (anche nella donna), la maturazione degli spermatozoi e la fertilità. In maniera apparentemente illogica, il  blocco del testosterone che va sotto il nome di terapia antiandrogena, si è progressivamente guadagnato i galloni nella terapia del cancro prostatico. La sua possibile efficacia nei pazienti affetti da cancro avanzato è stata dimostrata più di 60 anni da Huggins e Hodges. Vent’anni dopo il Veterans Administration Group confermava che la terapia antiandrogena era  pure in grado di diminuire significativamente i disturbi urinari e di frenare la crescita delle metastasi di questo tumore. La spiegazione dell’efficacia anticancro prostatico sta nel fatto che il testosterone ha un’azione trofica stimolante sulle cellule prostatiche per cui la terapia antiandrogena provoca la riduzione del volume della ghiandola, sia della sua quota sana che della componente carcinomatosa (per qualcuno anche del 35-40%), ciò che si tradurrà pure in una diminuzione dell’antigene specifico prostatico, il ben noto PSA. Ma il vantaggio di questa riduzione volumetrica della prostata non è il calo in sé del PSA quanto, nei pazienti con cancro che saranno operati, la possibilità per il chirurgo di trovare più facilmente margini di resezione esenti da tumore. D’altro canto anche nei pazienti non operati, la terapia antiandrogena sarà un vantaggio per il radioterapista che sarà in grado di circoscrivere con maggiore precisione l’area da irradiare. Stabilita l’utilità della terapia antitestosteronica si tratta di scegliere  la  strategia migliore tra non poche opzioni. L’ablazione chirurgica dei testicoli (orchiectomia) è in grado di ridurre in due giorni dell’90% il livello dell’ormone circolante, ma la difficoltà psicologica per i pazienti di sentirsi degli “eunuchi” fa sì che  pochi aderiscono a questa proposta terapeutica (di fatto abbandonata).Una seconda strada è quella di contrastare l’azione del testosterone con ormoni femminili. Purtroppo gli effetti anticancro prostatico di questi ormoni sono negativamente compensati da un maggiore rischio di infarto, scompenso cardiaco congestizio, embolia ed ictus. Meglio tollerati sono gli antiandrogeni dal nome lunghissimo e quasi indecifrabile per i non addetti ai lavori: “agonisti dell’ormone di liberazione dell’ormone lutenizzante” (in sigla LHRH), capaci anch’essi di indurre una castrazione chimica al pari di quella chirurgica. Altra opzione, infine, sono i farmaci che vanno a bloccare i recettori per gli androgeni (paragonabili a delle serrature) a livello delle cellule prostatiche. Come una chiave nella serratura impedisce l’entrata di un’altra chiave così questi antiandrogeni peculiari (tra i più usati la bicalutamide) occupano le “serrature” per il testosterone circolante, che quindi non può più svolgere il suo effetto trofico. A 40 anni di distanza dalla felice intuizione di  Huggins e Hodges  si può dunque concludere che la terapia antiandrogena ha sicuramente migliorato la terapia del cancro prostatico, sia attuata da sola sia associata, a seconda dei casi e dello stadio tumorale, a soluzioni chirurgiche e/o radioterapiche. 

Titolo originale. Perche’ bloccare il testosterone nel cancro della prostata?

L’OMEOPATIA TERA NAZISMO E CONVERSIONE (24 DIC 2009)

Circa 50 anni dopo la morte di Samuel Hahnemann (1843), riconosciuto “inventore” dell’omeopatia, nasceva Fritz Donner. Laureatosi in medicina Donner seguiva le orme del padre medico e omeopata, praticando egli stesso con convinzione le terapie omeopatiche, viste dalla Germania di Hitler con grande favore.  Aprendo infatti  l’8 agosto 1937 a nome del Fuehrer il Congresso Internazionale della Società Omeopatica, Rudolf Hess diceva testualmente: “Per questo motivo [la fiducia nell’omeopatia], io ho preso sotto la mia diretta protezione il XII Congresso Internazionale di Omeopatia in Berlino, per esprimere l’interesse dello Stato nazionalsocialista verso tutte le modalità terapeutiche utili alla salute della gente”. Questo favore del nazismo all’omeopatia è poco risaputo così come poco conosciuta è la conseguente operazione su larga scala condotta da medici omeopati per conto di Hitler & Co. Fritz Donner era uno dei tanti omeopati coinvolti in questa iniziativa avviata nel 1939 volta a dimostrare l’efficacia dell’omeopatia e sfociata invece in un disastro. Pur inizialmente fautore di questa “terapia alternativa”, Donner non tardava a constatare la fragilità dei presupposti teorici nei quali egli stesso aveva confidato e soprattutto a riscontrare una vistosa discrepanza tra le premesse/promesse teoriche dell’omeopatia e i risultati clinici. Con l’onestà intellettuale che consente alle persone in buona fede di cambiare motivatamente opinione, Donner, ormai in pensione, iniziava nel 1961 una relazione su questa esperienza deludente completandola otto anni dopo, nel 1969. Tuttavia la relazione non veniva pubblicata sulla stampa tedesca, ma in una rivista francese e soltanto nel 1995 le sue “Osservazioni sulla verifica dell’omeopatia ordinata dall’Ufficio d’Igiene del Reich fra 1936 ed il 1939” sono state pubblicate su un giornale tedesco a bassa tiratura. Oggi queste  “Bemerkungen zu der Überprüfung der Homöopathie durch das Reichsgesundheitsamt 1936 bis 1939 sono finalmente reperibili pure in rete. Henri Broch, Professore di Biofisica teorica all’Università di Nizza Sophia-Antipolis aggiunge alcuni dettagli relativi a questa relazione, segnalando le forti  pressioni da parte di Unseld, autorevole omeopata germanico e di Schoeler, editore-capo dell’Allgemeine homöopatische Zeitung, affinché  Donner non la pubblicasse. La storia di Donner ha indubbie analogie con quella più recente di Edzard Ernst, medico anch’egli germanico nato a Wiesbaden nel 1948. Ernst inizia la sua carriera all’ospedale omeopatico di Monaco e pratica personalmente l’omeopatia e altre terapie alternative. Diventato nel 1993 Direttore del Dipartimento di Medicina Complementare all’Università di Exeter, Inghilterra, anche Ernst si “converte” all’evidenza della…non evidenza. Per questo scriverà una lettera urgente alla Royal Pharmaceutic Society affinché i venditori di preparati omeopatici avvertano che non c’è evidenza che i loro rimedi abbiano alcun effetto specifico sugli esseri umani. E aggiunge ciò che riporto alla lettera: “Lasciamo pure che la gente faccia quello che crede, ma diciamo però loro la verità circa ciò che stanno acquistando.” “La verità -come diceva  Gandhi in  altro contesto- esige una dimostrazione costante.”

Titolo originale. Fritz Donner: omeopatia, tra  nazismo e conversione 

IL LASER NEL CALCIO, IN MEDICINA E PURE IN…IDIOZIA (16 dic 2009)

Il raggio LASER (acronimo inglese che sta per Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), dotato di un’energia straordinariamente più elevata di quella consentita da fonti tradizionali, ha tra le altre la capacità di irradiarsi in un’unica direzione. Per questo molti sono i suoi impieghi in diversi campi, quali fisica, astronomia, elettronica, edilizia, applicazioni militari e, non ultimo, in ambito medico (chirurgia estetica, oculistica, dermatologia, angiologia, frantumazione di calcoli renali, emorragie digestive, tumori), con vantaggi alcuni ben documentati, altri in attesa di un più accurato bilancio benefici-rischi a breve e a lungo termine. Come puntatore luminoso rosso, il LASER si usa pure nel corso di conferenze al posto della superata bacchetta di bambù per indicare qualche dettaglio in una immagine proiettata sullo schermo. Tutte cose ben note che non meriterebbero di essere menzionate se non fosse vero che “la madre degli idioti è sempre incinta”, lapidaria constatazione avallata pure da Einstein che, con più garbata ironia, diceva di ritenere infiniti sia la stupidità umana che l’universo, ma che sull’universo qualche dubbio magari ce l’aveva. Insomma, gli idioti in circolazione sono numerosi e sempre presenti, talora vestiti con i panni del tifoso esasperato (ma perché non chiamarlo teppista?). Cosa c’entra con il LASER? C’entra, eccome, dato che qualcuno dei nostri supertifosi ha scoperto che con meno di 200 euro (i siti per poterli comprare anche in rete non mancano) può acquistare degli erogatori di LASER a raggio verde per ferire gli occhi degli avversari della squadra del cuore. I LASER verdi, ideati per altre applicazioni soprattutto in astronomia, possono infatti essere pericolosi tanto che una norma europea li colloca in “classe 3B”, che sancisce in particolare : 1. la loro pericolosità soprattutto per gli occhi e la pelle; 2. la necessità che il LASER verde sia usato in luoghi controllati; 3. l’obbligatorietà di schermi protettivi e di vestiti idonei; 4. l’affissione di  segnaletica ad hoc nell’ambiente in cui si usano. Purtroppo, la cronaca sportiva registra invece già agli inizi di febbraio 2008 che 3 giocatori della Nazionale tedesca di calcio, durante l’incontro a Vienna contro la Nazionale austriaca, sono stati “centrati” con il LASER verde, e tra questi in particolare il portiere Lehmann che, dato il ruolo peculiare, necessitava di…vederci meglio ancora dei compagni. Analogo episodio è accaduto nello stesso anno durante una partita del Chelsee, quando il fortissimo Drogba, colpito dal LASER verde al momento di tirare in porta, cadeva per terra senza alcun altro motivo. In Italia, sempre nel 2008, Morfeo del Parma veniva colpito dal LASER durante l’incontro con il Napoli. Domenica scorsa accecati dal LASER verde sono stai il portiere del Napoli De Sanctis  durante la partita con il Cagliari e lo juventino Diego che per tale motivo ha sbagliato un rigore importante ai fini del risultato. E’ forse il caso che  le autorità non trascurino tale fenomeno decisamente delinquenziale che può sia far male ai singoli giocatori che falsare i risultati di un match. E’ chiaro, infatti, che la normativa sintetizzata nei 4 punti precedenti è assolutamente impraticabile e incontrollabile in un campo da gioco.

Titolo originale. Laser in medicina e in…idiozia

DISABILI: BOLZANO PASSA IL TEST DI SOLIDARIETA’ (12 dic 2009)

Deve ancora essere pienamente attivato l’Osservatorio nazionale istituito dalle Camere in occasione della ratifica  della Convenzione ONU sul diritto dei disabili sui quali sensibilità di noi tutti lascia spesso alquanto a desiderare. Da un’analisi dell’ISTAT, risulta che sono circa 3 milioni le persone con disabilità di cui la metà, ricavata dall’indennità di accompagnamento, è costituita dai disabili più gravi. Oltre al problema di garantire per i disabili le facilities previste (ma spesso inattuate), c’è quello  del cosiddetto “dopo di noi” relativo al numero delle persone con handicap che resterà senza genitori e senza la loro assistenza per 20 anni in media (percentuale stimata 50%). La civilissima questione della assistenza agli interessati e alle loro famiglie è affrontato con sensibilità e modalità diverse nei Paesi europei e l’Italia è, come purtroppo avviene per altri campi, ricerca e università incluse,  non è certo ai primi posti. Prendendo come riferimento la percentuale del PIL riservato all’assistenza, i dati sono: Svezia 4,5%, Danimarca 4,2%, Francia 1,8%, Germania 1,7%, Italia 1,5%. Due terzi del PIL risultano spesi per i disabili di oltre i 65 anni. Oltre ai totalmente disabili al lavoro ci sono per fortuna delle persone che possono concorrere comunque al loro stesso mantenimento svolgendo lavori non particolarmente gravosi. Qui nasce il quesito: in quale misura questi parzialmente abili trovano lavoro? Riferisce Alberto Zuliani, Ordinario di Statistica all’Universita’ La Sapienza di Roma, che il loro tasso di disoccupazione (per un’età compresa fra  15 e 64 anni) è stimabile intorno al 31%. Per i non disabili questa percentuale sale al 60%, cioè si raddoppia. La disoccupazione penalizza inoltre più le donne degli uomini, sia fra i disabili che tra le persone senza handicap: 46 contro 19% e, rispettivamente 73 contro 47%.  Naturalmente, come sottolinea opportunamente la dr.ssa Cristina Bonoldi dell’INPS di Bolzano, bisogna anche correlare il tasso di occupazione a seconda della patologia specifica e del grado dell’invalidità (un invalido al 46 % è evidentemente impiegabile diversamente da quello invalido al 90%). Esiste una legge (N° 68/1999) che prevede espressamente quote di riserva di posti di lavoro per i disabili nel settore sia pubblico che privato, ma questa norma per Zuliani risulterebbe non rispettata nella misura del 40%. I non-buonisti rimarcano che alcuni disabili che trovano impiego non si danno poi un gran daffare per…guadagnarsi il pane. Ci sono probabilmente esempi di questo tipo (come del resto tra i non disabili) e neppure mancano i falsi invalidi, specie in certe aree del Paese, ma questo è un altro discorso. Qui  in Provincia, sottolinea ancora la Dr.ssa Bonoldi, “il livello di assistenza e occupazione, anche e soprattutto per gli invalidi totali è sicuramente buono. Esistono e funzionano ad esempio le cosiddette “officine protette” che garantiscono una occupazione giornaliera, con un emolumento <simbolico> per i casi più gravi.” Notizie gratificanti, perché non c’è dubbio che la solidarietà nei fatti è un test inequivocabile di civismo e di concreto atteggiamento cristiano.

Titolo originale. Disabili: test di solidarietà.