Prof. Giorgio Dobrilla

L’IPERATTIVITA’ DEI BIMBI: MALATTIA O NO? (30 giugno 2009)

La sindrome da deficit di attenzione e iperattività (l’acronimo inglese di ampio uso è ADHD) continua ad essere motivo di dispute scientifiche. Alcuni, ben supportati dal fatto che la ADHD è riconosciuta e catalogata nel manuale DSM dell’American Psychiatric Association, considerano questa una malattia vera (con possibile base genetica e substrato fisiopatologico) che pertanto richiede di essere trattata. Per altri, invece, la ADHD non è una malattia, non ha contrassegni precisi, è semplicemente il comportamento “sopra le righe” di un bambino troppo vivace per sua costituzione o a seguito di influenze ambientali ed educative. Il bambino con ADHD lamenta persistentemente sin dall’età prescolare difficoltà di concentrazione, scarsa attenzione a ciò che gli si dice, controlla con difficoltà i propri impulsi, può mostrarsi aggressivo con i compagni, muove in continuazioni mani e piedi, si alza o cammina  in momenti inopportuni. Possono coesistere ansia, depressione, difficoltà di apprendimento e comportamenti ostili. Per coloro cha la considerano una malattia e  per l’associazione dei genitori di bambini con ADHD, il ricorso al farmaco metilfenidato (Ritalin, sospeso e poi riammesso) è terapeuticamente utile. Per gli oppositori, la malattia sarebbe solo un esempio di “disease mongering” cioè di malattia inventata a vantaggio delle aziende farmaceutiche (fenomeno di cui non mancano gli esempi!), e  nessun farmaco andrebbe prescritto. Il registro nazionale per l’ADHD rivela che in Italia sono circa 1000 i bambini trattati, una cifra bassa visto che la presunta prevalenza sarebbe del 4/% (dell’1% per le forme più gravi), ciò che per qualcuno si spiegherebbe con il fatto che l’ADHD, data la fragilità dei criteri diagnostici, è sottodiagnosticata e quindi sottotrattata dai medici, mentre più emotivamente attenti al problema sarebbero i genitori. In ogni modo, pochi sono i dubbi che  ADHD, se diagnosticata da un esperto pediatra/psicologo/psichiatra, debba prevedere in primo luogo terapie cognitivo-comportamentali e di supporto familiare (counselling) la cui efficacia per l’Istituto Superiore di Sanità è rilevabile in un terzo dei bambini, per cui il farmaco dovrebbe essere previsto nei restanti 2/3 (nei quali per altro l’efficacia sarebbe inferiore al 50%). L’ADHD è dunque una patologia non facilmente diagnosticabile,  affrontabile con strategie multiple e non solo farmacologiche. Dopo i 14 anni fortunatamente l’iperattività tende a scomparire, ma non così la disattenzione e, per qualche esperto, fino al 50% dei bambini con ADHD andrebbe inoltre incontro a disturbi psicosociali nell’età adulta (abuso di sostanze, fumo e alcool inclusi). Pertanto, nei  bambini con ADHD la terapia farmacologica va attuata pure per evitare la futura comparsa di conseguenze psicocomportamentali. In sostanziale sintonia è lo psichiatra Crepet che ritiene essenziale l’ambiente e l’apporto educativo dei familiari come strumento primario di cura, ma che nel contempo è contrario alla demonizzazione dei farmaci quando altri provvedimenti risultano insufficienti. Non giova certo agli oppositori che a loro favore si sia schierata la “antipsichiatrica” Scientology, chiacchieratissima setta/chiesa fantascientifica creata da Mr. Hubbard costretta più volte, come ente e come singoli dirigenti, a rispondere di una serie di odiosi reati regolarmente sanzionati in varie parti del mondo. In medio stat virtus?

Titolo originale. Deficit di attenzione e iperattivita’: malattia o speculazione?

ATTENTI ALLE BUFALE E ALLE RIVISTE FALSE PER FARMACI DANNOSI (24 GIUGNO 09)

E’ comune la percezione che nel guadagnare illecitamente sulla pelle dei pazienti i protagonisti principali siano talora industria farmaceutica, funzionari corrotti o medici senza scrupoli. Si ignora, invece, il ruolo occulto, ben travestito e pochissimo chiacchierato dell’industria editoriale relativa alle riviste scientifiche. Quando si legge che l’indagine  è stata pubblicata su un “autorevole” rivista, ci si rilassa, specie se la rivista è un journal scritto in inglese e specie se questo journal è pubblicato da una nota casa editrice internazionale. In una recente riunione medica sul Lago d’Orta all’insegna del “Primum non nocere” l’amico epidemiologo Tom Jefferson ha sollevato proprio questo problema producendo una documentazione ineccepibile che ha letteralmente sbalordito i presenti. In questa rubrica cerco semplicemente di sintetizzare quanto l’oratore ha illustrato. La ditta Merk “vecchia” (quella “nuova” è stata ristrutturata e opera con codice etico –dice Jefferson-),  protagonista dello scandalo rofecoxib (o Vioxx) contrassegnato da numerosi accidenti cardiovascolari e decessi, per  frenare la crescente ondata d’allarme decide di non “agire  in proprio”, ma di utilizzare la casa editrice scientifica più grande del mondo, la ben nota Elsevier. Da notare che molto spesso – sottolinea sempre l’epidemiologo- “l’industria delle pubblicazioni ogni tanto emette encicliche moraleggianti e di alto contenuto etico e forza i ricercatori che pubblicano a dichiarare gli eventuali finanziamenti ricevuti e i possibili conflitti di interesse”. Ma predicare bene e razzolar male è una condotta comportamentale molto gettonata ai nostri giorni, e infatti cosa fa la Elsevier? Non solo glissa sul proprio conflitto di interessi ma accetta pure di inventare, stampare e distribuire una rivista internazionale ”falsa” (o meglio che non esiste!) dal titolo “Australasian Journal of Bone and Joint Medicine” (Giornale australasiatico di medicina delle ossa e delle articolazioni), finalizzata sia a difendere il farmaco Vioxx, e quindi l’immagine aziendale, sia a sdrammatizzare numero e gravità degli effetti collaterali via via denunciati. A scrivere gli articoli addomesticati in questa inesistente rivista sono dei collaboratori pagati per delegittimare i pazienti o i medici che hanno segnalato le gravi conseguenze del trattamento con rofecoxib (la lista degli autori comprati o fantasma può essere ottenuta in rete al sito http://dida.library.ucsf.edu).  Falso aggiuntivo nella rivista fasulla era che in essa venivano pure indicati consulenti autorevoli ma del tutto ignari di essere stati inclusi in un board  teoricamente deputato ad  accettare o a rifiutare i lavori scientifici inviati per la pubblicazione. L’editoria truffaldina è più colpevole e disinvolta dell’industria farmaceutica -commenta Jefferson- perché quest’ultima ha di fatto come obiettivo più… gratificante quello di vendere farmaci, ed è già tanto se si attiene ai controlli previsti, mentre l’editoria dovrebbe essere solo…editoria e non prestarsi “per vile moneta” a coprire fatti che hanno pesantemente danneggiato pazienti indifesi. Alla fine della sua lettura Jefferson ha proposto uno schema di consigli pratici per consentire al lettore, medico e no, di difendersi al meglio dalle cattive pubblicazioni (che spesso sottintendono una cattiva ricerca!). In conclusione, in questo come in altri campi: “Attenti alle bufale!”, ed è così che si intitola pure un aureo libro dello stesso Jefferson, da non perdere. Chi poi volesse “sconvolgersi” e leggere i primi 2 numeri della rivista fantasma può consultare il sito http://www.attentialle bufale.it/qualita/maestro7.html.

Titolo originale. Megabufala in medicina con protagonisti insospettabili.

GLI INTEGRATORI ALIMENTARI? CON PRUDENZA (18 giugno 09)

Si è più volte ribadita in questa rubrica la necessità che anche gli integratori contenenti derivati vegetali subiscano lo stesso controllo di qualità, efficacia e sicurezza previsti dalla legge per i medicinali prodotti dall’industria farmaceutica, ciò che di fatto non avviene. Uno o più componenti dell’integratore possono pertanto risultare tossici di per sé o l’integratore può venire illecitamente arricchito di composti potenzialmente pericolosi. In Italia l’etichetta degli integratori deve essere notificata al Ministero, ma le aziende hanno solo la responsabilità di attestare l’attendibilità dei fornitori delle materie prime, senza essere obbligate a verificare l’eventuale presenza in esse di principi attivi. Ciò spiega perché sul totale di effetti avversi riportati dal 2002 al 2009 (in primis gastrointestinali, cutanei e di natura psichiatrica) il 71% spetti all’uso di preparati naturali non registrati come farmaci. Un’analisi dell’Università di Firenze attuata di recente su di un integratore che  abbassava “stranamente” la pressione arteriosa ha dimostrato la presenza di reserpina, derivata dalla Rauwolfia serpentina, pianta per legge non ammessa negli integratori. Altro integratore a base di artiglio del diavolo, partenio e agnocasto è risultato contenere nimesulide, antiinfiammatorio in sospetto di forte epatotossicità, non in vendita negli USA, ritirato in Islanda per aver persino comportato dei trapianti di fegato e per il momento “diffidato” dall’EMEA (ente europeo di vigilanza sui farmaci). La vendita in farmacia è stata bloccata dalle aziende produttrici, ma gli acquisti sono possibili via internet. Indicativo pure il caso segnalato dalla dr.ssa Paola Moro, del Centro Antiveleni di Milano, riguardante il “Freddo Baby”, sciroppo antifebbrile commercializzato come “alimento”, contenente salicilati, già ritirato dal commercio perché causa di emorragia gastrointestinale e shock in un bimbo di 3 anni.  E’ sconcertante che le due ditte italiane produttrici consultate al riguardo dalla dr.ssa Moro “non sono state in grado di fornire indicazioni sula titolazione dei principi attivi, per altro non richiesta dalla normativa vigente per i preparati venduti come <alimento>”. La dr.ssa Moro conclude lamentando più in generale che “la prescrizione di medicina  non convenzionale da parte di medici e pediatri avviene frequentemente, senza una sufficiente  conoscenza delle proprietà medicinali degli stessi, ma solo in base alle informazioni dei rappresentanti delle aziende produttrici.” Le reazioni avverse da integratori alimentari sono in progressiva crescita anche nel nostro Paese, complice la grande promozione sui media che esalta integratori e ricostituenti acquisibili senza ricetta. Il responsabile di farmacovigilanza dell’Università di Firenze, dr. Mugelli, ricorda che è stata chiesta l’autorizzazione al commercio di ben 8000 integratori alimentari e, pertanto, un’ipotetica loro autorizzazione d’emblèe comporterebbe l’arrivo nelle nostre farmacie (già ben provviste!) di più di 2 preparati al giorno. Per quantificare il rischio degli integratori sarebbe necessaria la segnalazione di tutte le reazioni avverse al farmacista e/o al proprio medico, i quali, a loro volta, dovrebbero poi trasmettere i dati alle autorità competenti. Ma molto pochi lo fanno.

Titolo originale. Integratori alimentari: la prudenza non è mai troppa.

IL MEDICO DIALOGHI CON L’AMMALATO (9 giugno 09)

Il buon rapporto medico-paziente è un elemento fondamentale perché si realizzi una buona medicina. Solo se il rapporto è soddisfacente, infatti, il “curare” diventa anche il “prendersi cura”, una sfumatura migliorativa espressa dagli inglesi con un semplice cambio di vocale: “to cure” che diventa “to care”. Ma affinché un buon rapporto si concretizzi è necessario che medico e paziente si capiscano e comunicano. E’ ovvio però che il livello culturale del paziente influenza sensibilmente la capacità descrittiva dei propri disturbi e, quanto più questa è scarsa, tanto più indispensabile diventa l’aiuto del medico. L’attenzione alla narrazione del paziente è quindi un presupposto critico affinché si stabilisca tra lui e il curante un proficua intesa. E’ questo in sostanza il caposaldo della cosiddetta “Medicina narrativa”, un tema alla ribalta negli ultimi tempi e opportunamente sottolineato, specie ma non solo, dal vescovo Golser al convegno svoltosi giorni fa in ospedale, dedicato  a “La medicina che vorrei”. Tradotto in soldoni, la medicina narrativa esige che il medico sappia ascoltare attentamente il paziente prima di prescrivere esami e cure. A tal fine si tengono da tempo corsi formali per medici (ma anche per paramedici e terapisti in genere) con lo scopo che essi imparino ad interpretare la storia dei pazienti con visione “olistica”, cioè nel suo complesso. Purtroppo, tale ascolto non frettoloso della storia raccontata dal paziente risulta piuttosto infrequente. Alcune recenti rilevazioni, e quindi non solo lamentele individuali, confermano infatti che il paziente viene ascoltato poco e interrotto troppo presto dal medico, il quale assume non di rado pure un atteggiamento anacronisticamente paternalistico che di fatto, pur nella diversità dei ruoli, impedisce un dialogo “inter pares”. Ed invece sono importanti non solo la malattia e i relativi sintomi, ma pure il modo con cui malattia e sintomi vengono spiegati e vissuti. Alla frettolosità dei medici (non di tutti, ovviamente) concorrono più fattori, e tra questi la costituzionalmente scadente capacità comunicativa  del dottore, il crescente carico burocratico, l’organico spesso insufficiente di chi lavora nelle istituzioni e, paradossalmente, lo straordinario potenziale delle recenti tecniche diagnostiche (che devono arricchire, ma non sostituire la “visita”). Attenuanti concrete, ma per Rita Charon, Direttrice del Programma di Medicina Narrativa della Columbia University, oggi è comunque vero che “i medici sono in generale incapaci di seguire il filo di una storia raccontata” la quale, invece, può risultare importante al pari degli esami. In totale sintonia Nanni Moretti che in  “Caro Diario” dice lapidariamente: ”Una cosa l’ho però imparata da tutta questa vicenda, anzi due. Che i medici sanno parlare, però non sanno ascoltare”. La medicina narrativa, che tra i fondatori ha due psichiatri di Harvard, Kleinman e Good, si merita dunque l’attenzione che sta ricevendo negli ultimi tempi. A chi scrive, tuttavia, sembra che ritenere essenziale il dialogo tra malato e medico sia davvero un po’ come…scoprire l’acqua calda. Naturalmente, meglio scoprire l’acqua calda che non denunciare l’impatto negativo di un rapporto medico-paziente freddo, carente e impersonale che, tra l’altro, concorre a dirottare i pazienti  verso pseudomedicine che millantano di essere più “umane”. 

Titolo originale. Medicina narrativa e la… scoperta dell’acqua calda

TESTAMENTO BIOLOGICO: INTRANSIGENZA O CHARITAS? (2/6/09)

Sulle drammatiche vicende di Luca Coscioni, Piergiorgio Welby,  Giovanni Nuvoli, ed Eluana Englaro avevo deciso di non scrivere più come medico. Al riguardo credo sia stato detto tutto quello che c’era da dire, in particolare se l’alimentazione artificiale si dovesse considerare “naturale” e quindi per qualcuno obbligatoria per legge, o per altri “atto terapeutico” e come tale accettabile o ricusabile dal paziente a seconda delle sue convinzioni religiose.  Ultimamente, tuttavia, il caso di Paolo Ravasin, 49 anni, affetto da sclerosi laterale amiotrofica, richiama di nuovo dolorosamente l’attenzione dell’opinione pubblica su questo problema. Un anno fa Ravasin, perfettamente vigile, aveva comunicato le proprie decisioni anticipate circa il suo rifiuto a essere nutrito quando non fosse stato più in grado di mangiare e bere naturalmente. Ravasin, in un videomessaggio diffuso giorni fa alla Camera dei deputati, si scaglia contro il disegno di legge già approvato al Senato che renderebbe carta straccia, le sue volontà. Nell’approvazione di questa legge un ruolo fondamentale è stato quello della Chiesa il cui pensiero è del tutto legittimo e accettabile da chi lo ritiene sacrosanto, ma anche del tutto inaccettabile dai non credenti o da coloro che, pur “fedeli”, dissentono in maggioranza da questa specifica intransigenza. Intransigenza condannata da molti cattolici colpiti dalla assenza totale di pietas e charitas dimostrata dalla Chiesa nei confronti dei disobbedienti. E’ ancora vivo  il profondo disagio circa il veto del Vaticano al funerale religioso di Giorgio Welby e alle motivazioni date in proposito: la concessione del rito religioso sarebbe stato visto come un cedimento, con pericolo di emulazione o, peggio, di autonomia interpretativa dei diritti che si hanno a fine vita. Inutili sono stati gli accenti critici di molti, credenti e no e di ogni colore politico, i quali  hanno rilevato con sgomento che funerali religiosi si sono concessi a personaggi come Pinochet (con partecipazione ai funerali di più di un cardinale), o a qualche suicida illustre (come l’avv. Libero Corso Bovio che nel 2007 si è sparato alla testa non certo travolto da insopportabile male fisico), o a mafiosi sicuramente pluriomicidi. “A loro sì, ma non a mio marito”- dichiarava a suo tempo la moglie Mina, credente e amorosamente vicina al suo uomo fino agli ultimi istanti, tangibile testimonianza del valore della famiglia. Ma la cosa che più rende perplessi anche coloro che, come chi scrive, credono nei grandi valori del cristianesimo, è la variabile intransigenza della Chiesa a seconda dell’area geografica e a seconda dei rapporti di forza che il Vaticano intrattiene con i vari governi. Nel 1986 i vescovi spagnoli hanno distribuito un modello di testamento biologico  nel quale si rifiuta esplicitamente l’eutanasia (che è tutt’altra cosa)  ma in cui si auspica che  “non mi si mantenga in vita a mezzo di trattamenti sproporzionati” e che “non si prolunghi abusivamente il mio processo di morte”. Nel gennaio 2009, in molto episcopati germanici veniva distribuito un testamento firmato congiuntamente dal cardinale cattolico Karl Lehmann, a capo della Conferenza Episcopale Tedesca e dal protestante Manfred Kock, presidente delle Chiese Evangeliche. Nel libro “Disputa su Dio e dintorni”, scritto da Corrado Augias e dal teologo Vito Mancuso, si riportano stralci di questo documento che è bene ricordare.

“Non debbono essere intraprese nei miei confronti misure di prolungamento della vita, se è attestato che ogni misura di prolungamento della vita è senza prevedibile miglioramento e dilazionerebbe solo la mia morte…. Trattamenti e accompagnamenti medici, così come un’assistenza premurosa debbono, in questi casi, essere indirizzati a ridurre i dolori, l’agitazione, la paura, l’affanno, la nausea, anche quando non si possa escludere che il necessario trattamento antidolorifico possa abbreviare la vita. Io vorrei poter morire con dignità e pace, per quanto possibile vicino e in contatto con i miei parenti, le persone care e nell’ambiente che mi è familiare” .

Alla fine, la firma e la dichiarazione :”La mia confessione di fede è..”.

Questo rispetto compassionevole della Chiesa per chi soffre in attesa di morire mi convince e mi commuove  di più, come medico e cittadino, della intransigenza di chi ha dato dell’assassino al papà dell’Englaro o ha rifiutato il rito religioso a Welby. La speranza è che l’appello di Ravasin alle massime cariche dello stato possa far riflettere ancora, in bona fide e senza forzature, prima che sia varata una legge impositiva, per molti pure anticostituzionale. Una normativa veramente crudele per chi ritiene di avere l’inalienabile diritto, quando la vita diventa solo profondo dolore senza speranza, di decidere di non protrarre innaturalmente una sopravvivenza indesiderata e insopportabile.

Titolo originale. Testamento biologico: intransigenza o charitas?