Prof. Giorgio Dobrilla

CONCORSI TAROCCATI CON MINACCE (21/11/2008)

Altre volte in questa rubrica mi sono soffermato sulle irregolarità che contrassegnano le nomine a Direttore di Cattedra o a Primario ospedaliero (ma anche le nomine a cariche inferiori non ne sono immuni), basate principalmente sul nepotismo familiare o politico. Lungi dal subire queste interferenze, sono proprio le stesse facoltà universitarie che rendono possibile scelte non meritocratiche: di fatto, i professori  si riuniscono nell’ateneo non per discutere le qualità dei candidati, ma per sancire la vittoria del vincitore designato a priori grazie alla sua parentela o ai suoi potenti sponsor. Quanto ai primariati, i direttori generali possono completamente disattendere il parere di eventuali esperti (già prescelti in genere tra commissari  “allineati”) e decidere in teoria in modo indipendente, ma in pratica (salvo eccezioni) in base al diktat dei politici di vario colore che contano e dai quali sono stati nominati “Direttori”. Qualche volta ci scappa pure il merito, ma ciò accade per caso o, più spesso, perché le pressioni sono più di una e risultano contrapposte: allora la scelta può paradossalmente avvenire in base al merito. Niente di nuovo sotto il sole, dirà qualcuno, e ciò almeno in parte è vero. Al mio terzo anno di università a dirigere l’istituto di Patologia generale doveva essere chiamato il prof. Massimo Aloisi, allora eminente autorità scientifica del settore. Aloisi era però un “rosso” e per quei tempi nella città del Santo questo non era pensabile. Nella seduta di facoltà decisiva, il preside Bucciante, pur uomo di destra, sosteneva lealmente che Aloisi doveva essere chiamato grazie ai suoi meriti oggettivi che erano incomparabilmente superiori a quelli dello sconosciuto concorrente prof. Severi. Il Direttore di Medicina Legale prof. Franchini, socialdemocratico, a questo punto si alzava dicendo sarcasticamente: “Ma Severi sa leggere e scrivere? A noi basta”. E questo criterio effettivamente è bastato: in cattedra ci andava Severi. I cittadini dovrebbero essere informati di scelte così poco entusiasmanti per essere in grado di protestare pubblicamente (e non solo emotivamente!) quando succede qualche fatto increscioso. C’è chi pensa che lo stesso  tribunale del malato potrebbe farsi sentire più energicamente magari favorendo, perché no?, una possibile “class action” volta a denunciare l’assenza di meritocrazia in scelte che poi avranno un impatto diretto sulla salute della popolazione. Invece la reazione è tiepida e fugace e capita spesso di assistere a  incontri dove il relatore che tratta di questi temi si trova davanti a una platea semideserta (ben diversa da quella che attirerebbe una velina o un calciatore celebre!). Una differenza quanto a concorsopoli mi sembra tuttavia di cogliere tra il passato e  il presente. In passato il nominato senza meriti, avvertendo  intorno a sé il  disagio e la disistima di qualche collega, dimostrava un certo imbarazzo al pari del  ladro che, colto in fragrante, accettava un tempo di essere punito per il reato commesso. Oggi il vincitore illecito non si imbarazza più e il ladro colto in fallo si incavola pure con chi lo ha scoperto. Siamo al paradosso. Divagazioni astratte? Assolutamente no, come traspare dal recente concorso a Messina, questa volta non a Medicina ma a Veterinaria, dove si vuol far vincere “comunque” il prof. Macrì, figlio del pro-Rettore, nonostante il parere sfavorevole della commissione convocata per la selezione. C’è una precisa denuncia al riguardo del Prof. Cucinotta, già ordinario e quindi non un concorrente direttamente interessato, grazie alla quale vengono rinviati a giudizio lo stesso Magnifico (sic!) Rettore Tomasello e altri 22 docenti. Disagio del predestinato vincitore? Eventuali giustificazioni? Manco per idea e, al contrario, pesanti minacce formulate nei confronti del denunciante da diversi cattedratici. Le minacce, che Cucinotta prudentemente raccoglie su un registratore nascosto, sono del tipo: ”Questo concorso lo deve vincere Macrì”, “Se insisti nella denuncia non avrai più protezioni” (ma quali protezioni deve avere un cattedratico?), ”Se insisti ti tagliamo le gambe e per te ci saranno tempi duri”. Chi ancora si illudesse che si tratta di fatti episodici si legga l’inquietante e dettagliato libro di Cornaglia Ferraris “La casta bianca” (Mondadori), denuncia civile di cosa succede non in veterinaria ma, purtroppo, nella medicina e nella sanità. Nel nostro paese abbiamo più caste che in India.

Titolo originale. Nomine pubbliche taroccate: escalation con minacce.

GLOBALIZZAZIONE E FARMACI CONTRAFFATTI (18/11/08)

La globalizzazione ha i suoi pro e i suoi contro anche per quanto attiene alla salute e, opportunamente, se ne occupa un recente numero del Bollettino d’Informazione sui Farmaci, bimestrale dell’Agenzia Italiana del Farmaco. Una attenzione non astratta, ma doverosamente imposta dai casi di decessi attribuibili a farmaci tradizionali o erboristici, l’ultimo dei quali riguardante 81 pazienti negli Stati Uniti curati con eparina per via venosa e morti per reazione allergico-anafilattica. L’eparina è un efficace anticoagulante usato nella prevenzione e nel trattamento delle trombosi (in particolare a livello cerebrale e cardiaco) che, proprio a causa della sua azione anticoagulante, può talora provocare delle emorragie anche letali specie in presenza di fattori predisponenti (ad esempio un’ulcera gastrica). Tali eventi rari sono messi in conto e vengono debitamente segnalati al paziente, ma il rischio va accettato a fronte della ben più frequente azione salvavita del farmaco. Questi decessi non hanno tuttavia nulla a che vedere con quelli segnalati dalla Food and Drug Administration (FDA) che sono dovuti alla presenza di un contaminante, il condroitinsolfato supersolfatato, che rende contraffatta l’eparina senza apportare tra l’altro alcun vantaggio anticoagulante (ma probabilmente a beneficio dei  costi di produzione!). Secondo la FDA, questo contaminante di provenienza cinese risulterebbe presente in preparati in circolazione anche in alcuni Paesi europei (Francia, Italia, Germania, Olanda Danimarca). Con la globalizzazione, è infatti cresciuto di molto nel mondo il rischio di una diffusione incontrollata di materiali contaminati che arrivano da Paesi, come Cina e India, nei quali vigono criteri di qualità e di purezza molto aleatori e, comunque, ben lontani dai nostri standard. Eppure questo mercato tira e non è un caso che il numero delle aziende straniere, orientali soprattutto, sia vertiginosamente aumentato in Occidente. Negli USA, dal 1992 si è registrato un incremento di “officine” esotiche del 400%, ma anche in India il loro numero risulta superiore di ben 25 volte rispetto a 8 anni fa. Per quanto concerne in particolare l’eparina, è preoccupante che il fabbisogno crescente di maiali, dal cui intestino questo  farmaco è estratto, sia di circa 1 miliardo con 750 milioni di suini sacrificati ad hoc proprio in Cina. Oltre al ruolo pericolosissimo dei contaminanti non dichiarati o non depurati, per preparati provenienti dall’Oriente esiste un concreto pericolo di equivoci legati alla lingua così ostica per gli occidentali. Ho già ricordato in questa rubrica come un “disguido lessicale” (e forse un tornaconto) ha portato anni fa a sostituire l’innocua erba cinese Stephania tetrandra, presente in un “miracoloso” intruglio dimagrante belga, con la molto tossica Aristolochia fangchi, sostituzione seguita da una drammatica esplosione di casi di insufficienza renale e di cancro del rene. L’FDA registra che di un pericoloso equivoco linguistico di questo tipo è stato vittima, nel caso dell’eparina, anche un proprio funzionario che ha erroneamente scambiato il sito produttivo cinese “Changzhou Pharmaceutical” con quello di “Changzhou SPL Pharmaceutical”. Thomas Longrenn, che presiede l’Agenzia Europea del Farmaco, è al riguardo molto lapidario: “L’eparina è un classico esempio di come le cose possono andare male”, dove “cose che vanno male” (sic!) significa morte di uomini e donne. Chissà se gli innamorati della fitoterapia esotica non riterranno di dover riflettere su questi dati di fatto. Naturalmente, la globalizzazione non va condannata tout court, deve però essere seriamente regolata concordando con i Paesi produttori di materie prime un sistema di controlli che si avvalga, per esempio, di ispezioni in loco da parte di esperti internazionali indipendenti. Siamo però ancora lontani da questo traguardo. Nota positiva è che in Italia, rispetto ad altri Paesi, il commercio di un’eparina contaminata è del tutto improbabile (ma non altrettanto si può dire per le miscele erboristiche) grazie ad una serie di specifiche misure precauzionali. Purtroppo, l’acquisto di un qualsiasi preparato in rete, in generale allettante per i costi e sicuramente in espansione, sfugge ad ogni controllo. Meglio ricordarselo.

Titolo originale. Globalizzazione e farmaci contraffatti.

IL METADONE DI FAMIGLIA  (13/11/08)

La cronaca di questi giorni registra un fatto drammatico. Un piccolo bimbo, figlio di due tossicodipendenti muore improvvisamente a Sutri, nel Lazio, e c’è l’ipotesi  sub judice che il decesso sia dovuto ad ingestione di metadone usato dai genitori. Il metadone è infatti un medicamento per controllare i sintomi da astinenza nei “tossici cronici”. La differenza rispetto a eroina e morfina (con cui condivide il meccanismo di azione) è che il metadone viene assunto per bocca invece che per via venosa e che ha un effetto più prolungato (almeno 24 ore). Alle dosi terapeutiche il metadone non inibisce i centri respiratori, evento temibile invece se viene assunto in dosi incongrue (a questo si devono in genere i decessi per overdose). Questo pericolo è più pronunciato in soggetti mai trattati in precedenza e quindi, ovviamente nei bambini. Un secondo impiego benemerito del metadone riguarda il trattamento del dolore sia acuto che cronico, specie ma non solo,  in soggetti affetti da tumore. Più volte, insieme con altri, ho avuto modo di rilevare che questo secondo impiego del metadone volto ad alleviare il dolore che può letteralmente rovinare la qualità di vita dei pazienti,  al di la della gravità della malattia, è in Italia largamente deficitario. A frenarne ancora oggi l’uso è un atteggiamento ereditato dal passato, e cioè il timore di non creare tossicodipendenti, oltre a rispettabili ma opinabili convinzioni religiose secondo le quali il dolore è un filtro necessario per crescere spiritualmente. Secondo il National Alliance Metadone Advocates (NAMA) vi concorre pure l’ignoranza di coloro che lavorano nel settore e che “hanno ricevuto pochissima o addirittura nessuna formazione professionale su questo farmaco che poi si troveranno a somministrare”. Di fatto, per il NAMA “nemmeno la classe medica sa che cosa sia la dipendenza” e, “la loro educazione  riguardo al metadone è limitata al suo impiego nei programmi di disintossicazione di un paziente, mentre la sua migliore proprietà, quella del mantenimento, non viene considerata. Gli psicologi, gli assistenti e gli operatori sociali ne sanno ancora meno dei medici.” Peccato, perché un vecchio amico, il professor Alessandro Tagliamonte, Ordinario di Farmacologia all’Università di Siena ed “esperto del settore”, mi assicura che, se assunto sotto il controllo di medici specificamente preparati, il metadone ” è il farmaco ideale nella terapia del dolore cronico e nelle terapie palliative in genere”. Pure la tolleranza al metadone, fenomeno che comporta un progressivo incremento di dosaggio- insiste ancora Tagliamonte- è più facile che accada “ quando il medico non ha competenza specifica sull’uso clinico dei farmaci oppioidi”. Insomma, gli esperti ci segnalano i vantaggi del metadone gestito professionalmente unitamente ai pericoli dell’uso incongruo da parte di persone impreparate e insistono pertanto sulla necessità che delle problematiche relative se ne occupino unicamente dei competenti. Purtroppo, sollecitati solo emotivamente (e speriamo non ideologicamente) dal decesso del figlioletto dei tossicodipendenti di Sutri, politici non proprio esperti di medicina e farmacologia potrebbero prendere provvedimenti frettolosi ed ingiusti. Qualcuno ha infatti già tuonato “Giro di vite sul metadone!” Attenzione però che il giro di vite, se irragionevole e fatto di restrizioni non mirate, potrebbe aver conseguenze molto negative per quanto attiene sia al tentativo di recupero dei tossicodipendenti che, e soprattutto, all’attuazione di corrette cure palliative. Speriamo ci si limiti ad alcune proposte che sembrano ragionevoli (attribuite a Giovanni Serpelloni, capodipartimento per le politiche antidroga della Presidenza del consiglio dei ministri) come quella di concedere il metadone domiciliare solo ai soggetti che offrano garanzie di usare il farmaco in dose adeguata, che accettino dei controlli a tal fine e per la verifica che il metadone non sia usato per la vendita ad altri, e, infine, che si provveda a fornire confezioni di metadone non apribili dai bambini piccoli che si trovassero in casa. Grave e sconcertante sarebbe invece se una disposizione di legge presa troppo concitatamente per motivi ideologici ostacolasse la prescrizione e l’uso di un farmaco che ha il merito di essere ad un tempo  efficace e compassionevole. Il professor Tagliamonte rileva inoltre che non è solo il metadone che deve essere tenuto lontano dai bambini, ma anche l’aspirina e il paracetamolo (di cui c’è sicuro abuso), i psicofarmaci non di rado assunti dai genitori, così come del resto ogni altra sostanza, dalla candeggina ai vari detersivi. Queste sono le precauzioni generali da avere, evitando di intralciare l’uso lecito e proficuo di un  farmaco già in Italia sottoimpiegato. L’Associazione Europea Cure Palliative conferma che l’Italia è prima per uso di antiinfiammatori non steroidei (che andrebbero usati preferibilmente a breve termine), non certo privi di effetti collaterali, ma ultima per uso di oppioidi molto più sicuri e adatti al trattamento del dolore cronico. E di fatto solo il 40% dei malati oncologici italiani riceve oggi un trattamento adeguato. Di hospice, finalizzati proprio alle cure palliative,  ne abbiamo scritto da poco, ma vale ancora la pena di aggiungere che dei 206 previsti per il 2008 ne sono stati aperti solo 147 (e magari, come quello di Torino, sono strutturalmente pronti!), senza poi parlare delle disuguaglianze regionali. Furio Zucco, Presidente della Società Italiana di Cure Palliative a un recente congresso ha riportato che gli hospice in Lombardia sono 50 contro i 5 della Campania/Calabria. No comment.

Titolo originale. Metadone tra necessita’ dei pazienti e rischio di preconcetti.

ANTIBIOTICI: L’ABUSO FA PIU’ FORTI I BATTERI (6/11/2008)

A tutt’oggi disponiamo di terapie antinfettive efficaci soprattutto per malattie prodotte da miceti e da batteri, mentre molto più disarmati si è nei confronti dei virus, per i quali la vaccinazione (quando possibile) risulta ancora l’arma vincente. La ignoranza delle fondamentali differenze che esistono tra batteri e virus e la frequente somiglianza dei sintomi che i due agenti infettivi possono produrre (polmoniti, meningiti, enteriti) induce i pazienti, che spesso vogliono guarire “in fretta più che meglio”, a farsi prescrivere dal proprio curante degli antibiotici anche in caso di malattie da virus che sono insensibili a questi agenti. Da parte sua, il medico non di rado eccede nella prescrizione, sia pressato da questa insistenza sia spinto dal timore di essere accusato, nell’ eventualità di una possibile sovrapposizione batterica, di avere sottovalutato la malattia. Per tutte queste ragioni, la produzione di antibiotici è cresciuta in modo esponenziale a partire dal 1940, l’anno che ha visto diffondersi l’uso della penicillina scoperta Fleming già nel 1929. L’obiettivo dell’antibioticoterapia è duplice: bloccare con questi agenti la moltiplicazione dei batteri, inibendo la sintesi proteica o la replicazione del loro DNA (antibiotici “batteriostatici”, come ad esempio cloramfenicolo, tetracicline, neomicina, eritromicina e vancomicina) o uccidere direttamente i batteri distruggendo la loro membrana esterna (“battericidi”, come ad esempio penicillina e cefalosporine). Tuttavia, sottostimato all’inizio dell’era antibiotica è stato il fatto che l’efficacia di questi agenti antibatterici non è quasi mai del 100%, in quanto alcuni ceppi batterici riescono a resistere all’antibiotico impiegato e a trasmettere geneticamente questa resistenza alle generazioni successive. Conseguenza inevitabile del proliferare di ceppi resistenti è stata la parallela e progressiva perdita di efficacia della terapia antibiotica nei confronti di batteri prima da essa debellati. Si è stati così costretti a progettare la sintesi o l’emisintesi di antibiotici “nuovi”, sconosciuti ai batteri resistenti. Anche a questi però una quota di microorganismi sarebbe prevedibilmente risultata resistente con necessità di individuare altre molecole antibiotiche e così via. Nel corso degli ultimi 50 anni la resistenza è diventata un problema concreto, particolarmente preoccupante specialmente in reparti di rianimazione (pazienti debilitati, intubati e cateterizzati) o comunque ospedalieri, ma non marginale oggi neppure nella popolazione non spedalizzata. Un esempio preoccupante dei rischi promossi dalla resistenza batterica riguarda lo “stafilococco aureo resistente alla meticillina” responsabile di meningite, setticemia e altre infezioni. Venti anni fa gli antibiotici risultavano attivi nel 99% delle infezioni dovute a questo stafilococco, mentre oggi risultano efficaci solo nel 50% dei casi. Il numero di decessi dovuti allo stafilococco aureo resistente alla meticillina  in ospedali del Regno Unito, presi ad esempio, è così passato da 50 nel 1993 a ben il 1600 nel 2006. Paradossalmente, mentre la resistenza batterica cresce, la produzione di antibiotici innovativi cala, in parte per la difficoltà intrinseca di individuarli e in parte, secondo alcuni, perché l’industria nicchia nell’investire molto denaro per farmaci che, se efficaci, sarebbero consumati (e quindi venduti) per pochi giorni. Meglio dunque, sotto il profilo delle ricadute commerciali, investire in farmaci utilizzabili in malattie croniche che, imponendo un consumo protratto, garantiscono più larghi profitti. Consigli pratici all’utente (che dovrebbe anzitutto considerarsi paziente e non consumatore!): 1) assumere antibiotici solo quando è strettamente necessario e sempre sotto consiglio medico evitando il “fai da te”; 2) non sospendere la cura prescritta appena affiora un miglioramento: attuandola solo parzialmente si aumenta infatti il rischio di selezionare una flora batterica resistente. In prospettiva, non manca chi prevede che la futura lotta contro i batteri resistenti potrebbe essere condotta non con antibiotici, sempre più inefficaci, ma con probiotici (più noti come “fermenti lattici”), i quali dovrebbero tuttavia avere caratteristiche che risultano spesso inadeguate in buona parte dei preparati oggi in commercio. Un ipotesi non astrusa dunque, ma per il momento ancora poco “evidence-based”, cioè in attesa di solide verifiche.

Titolo originale. Abuso di antibiotici e resistenza dei batteri

L’ HOSPICE E LE CURE PALLIATIVE  (28/10/2008)

Grazie a RAI 1 ho visto giorni fa in diretta un “Hospice” già pronto da tempo per ospitare malati cronici gravi ma non ancora attivato per mancanza di fondi. Le stanzette singole, accoglienti e con bagno, sono in altre parole vuote, mentre gente che ne avrebbe  veramente bisogno è a casa in attesa dell’ennesimo ricovero. E’ uno dei tanti esempi non di malasanità, di malgestione sanitaria. Mancano i soldi (eppure quanti soldi non vengono  sprecati per stipendi faraonici e/o per buonuscite miliardarie di funzionari che magari hanno mandato in malora enti e banche!). Hospice non significa “ospizio” comunemente inteso (sostanzialmente un cronicario senza molte pretese) e neanche ospedale tradizionale, anche se l’etimo (“Hospitium”) è lo stesso. Inizialmente considerato come una specie di locanda per viandanti non necessariamente malati, dal Medio Evo in poi l’ospizio diventa sempre più un luogo caritatevole, gestito solitamente da religiosi, che accoglie malati cronici poveri e abbandonati. Oggi, per Hospice si intende un ambiente dove il paziente viene ricoverato transitoriamente nelle fasi sub-terminali della sua vita, per fornirgli adeguate cure palliative, specialmente antidolorifiche (ma l’Italia è ancora in questo campo il fanalino di coda!), abbinate ad un indispensabile supporto psicologico e spirituale e completate da una “assistenza affettiva” che può essere garantita al meglio solo da parenti e amici. Un principio base, insomma, è che l’entourage familiare diventi parte integrante della terapia  palliativa e che il paziente “senta” di non essere lasciato solo anche se la guarigione non è possibile. Di cure palliative, ne ha parlato di recente a Bolzano il Dr. Bernardo, geriatra del nostro ospedale, nell’ambito del un progetto educazionale “La medicina che serve” ideato da Sandro Forcato e da chi scrive, che riguarderà nei prossimi sabati molti altri temi di pratica utilità. Limitandoci a riassumere i concetti principali, va intanto ribadito che le cure palliative non si propongono di guarire una malattia di per sé irreversibile, né di allungare necessariamente la vita, ma di migliorare al massimo la qualità della vita che resta. Questo aspetto cruciale è di solito incomprensibilmente sottovalutato. Per quanto attiene in particolare ai pazienti affetti da tumore in fase avanzata, salvo una precisa richiesta del paziente di “non sapere” che va naturalmente rispettata, è utile e proficuo che egli sia informato schiettamente della sua condizione. Utile, perché chi è consapevole di ciò che si può fare collabora e vive la sua malattia con maggiore capacità reattiva. Proficuo, perché le bugie hanno le gambe corte: quando il paziente si accorge di essere stato “imbrogliato “, anche se a fin di bene, da medico e parentela, è più rapido il suo crollo. La fiducia ha infatti un enorme significato non solo simbolico ma anche biologico. Inoltre, quando è debitamente informato e premurosamente assistito, il paziente può più consapevolmente decidere se aderire o no a certe proposte terapeutiche. E’ un modo per evitare così un accanimento terapeutico che, se il paziente non è d’accordo, diventerebbe una prevaricazione eticamente inaccettabile. Il rifiuto del precedente papa Karol Wojtyla ad accettare un’alimentazione “non naturale”, cioè non per via orale, è l’esempio di come la decisione del paziente possa prescindere da convinzioni religiose, dato che la fede del papa polacco non può ovviamente essere messa in discussione. Al paziente e ai familiari devono pertanto essere date informazioni dettagliate e non vaghe su ciò che si guadagnerebbe e ciò che si perderebbe con una certa terapia in termini di qualità di vita. In un ambiente adibito a cure palliative la presenza dei familiari deve infine essere consentita senza limitazioni di orario, perché l’Hospice deve essere percepito dal paziente come una dependance della propria casa che, quando possibile, resta comunque il luogo migliore per l’attuazione di cure palliative. Ciò detto, fa dunque male al cuore e rabbia leggere notizie come quella dell’hospice di Torino che ha dato lo spunto a questo articolo: costruire un Hospice e tenerlo sotto chiave per mancanza di fondi, mentre in tanti ne avrebbero bisogno estremo (in tutti i sensi!), è una delle tante vergogne del nostro tempo.

Titolo originale. Hospice e cure palliative.