Prof. Giorgio Dobrilla

PROSTATA E SESSO: CROCE E DELIZIA (22/10/08)

La prostata è uno degli organi, una ghiandola per la precisione, più gettonati quando si parla di invecchiamento maschile. In effetti, con l’aumento della vita media negli ultimi decenni, si registra un oggettivo incremento del cancro prostatico, anche se non mancano naturalmente, ma sono molto più rari, casi di tumore insorgenti negli under 40. La  prostata produce un secreto privo di spermatozoi, ma essenziale perché determina la quantità dell’eiaculato facilitando così l’arrivo dello sperma in cavità uterina. Grazie al fruttosio che contiene, il secreto prostatico concorre pure al nutrimento e alla mobilità per gli spermatozoi. Con l’eiaculazione si eliminano però anche sostanze cancerogene che altrimenti resterebbero depositate più a lungo nella prostata favorendo la degenerazione tumorale di questa ghiandola. Ciò potrebbe spiegare i dati provenienti da studi degli ultimi 15 anni che dimostrerebbero che i soggetti con più intensa attività sessuale vanno incontro ad un rischio sensibilmente minore di cancro prostatico rispetto a quelli che eiaculano di meno. Già nel 1992 uno studio prospettico del National Cancer Institute degli USA su 7000 uomini (età 46-81 anni), con valutazioni biennali per 8 anni, aveva registrato un rischio di cancro prostatico nei soggetti con 21 eiaculazioni al mese del 70% più basso di quello dei soggetti che facevano sesso al massimo 1-2 volte alla settimana. Una decina di anni dopo, veniva pubblicato su New Scientist lo studio prospettico di Giles Graham del Cancer Council Victoria di Melbourne riguardante circa un migliaio di soggetti sani e altrettanti malati di cancro prostatico: nei soggetti tra i 20 e i 50 anni con intensa attività sessuale (4-5 eiaculazioni alla settimana) il rischio di cancro prostatico risultava diminuito del 33%. Questi dati sembrano contraddire quelli di uno studio retrospettivo meno recente secondo il quale un elevato numero di rapporti sessuali aumenterebbe il rischio di cancro prostatico. La discrepanza è attribuita al fatto che in quest’ultimo studio i rapporti sessuali avevano luogo con donne diverse e quindi con maggior rischio potenziale di infezioni prostatiche favorenti lo sviluppo tumorale. Dalla ricerca di Graham risultava inoltre che non era il tipo di attività sessuale l’elemento cruciale, ma la eiaculazione di per sé, per cui la stessa masturbazione potrebbe essere vista come un’efficace misura di prevenzione del cancro prostatico. L’Australian Broadcasting Corporation riporta nel 2008 una intervista del Prof. Graham in cui egli esplicitamente afferma che, una volta consolidata l’evidenza, la masturbazione oltre alla “normale” attività sessuale nell’adulto dovrebbe ritenersi vantaggiosa per la prevenzione del cancro prostatico. In contrasto con le riserve anche ma non solo religiose e con i preconcetti etici vigenti, per Graham, l’autoerotismo da riprovevole ipotizzata causa di malanni fisici (persino di “cecità”!) dovrebbe paradossalmente essere visto in altra ottica o quanto meno non dovrebbe essere più oggetto di condanna e minacce. Graham non poteva probabilmente prevedere che i suoi dati avrebbero potuto essere esasperati a involontario supporto di iniziative a dir poco…sconcertanti. Dal 1998, infatti, l’autoerotismo è oggetto persino di maratone masturbatorie annuali pubbliche “not for profit” (i proventi delle iscrizioni vanno a favore dell’educazione sessuale nelle scuole o delle battaglie anti-AIDS) riportate regolarmente sul web (Masturbate-a-thon), durante le quali si stabiliscono ogni anno persino dei record di ore di masturbazione (sic!) sia per maschi (8 ore e mezzo, 2006) che per femmine (6 ore e mezzo, 2004), che pure sono…prive di prostata (per i transgender non si hanno ancora delle cifre ufficiali). La maratona del 2008, per la cronaca, si tiene a San Francisco e gli iscritti non mancano. Masturbazione dalle stalle alle stelle? Ai lettori l’ardua sentenza.

Titolo originale. Prostata: croce e delizia.

IL NEPOTISMO: UNA MALATTIA UNIVERSITARIA (17/10/08)

Mentre vanno a ruba libri, giornali e rotocalchi dedicati agli amori, convenzionali e non, di personaggi dello smart set, pochi leggeranno il libro di Roger Abravel “Meritocrazia. 4 proposte” (Garzanti) che si occupa del grave pericolo che le scelte non basate sul merito possono far correre in ogni campo e, per quanto più mi interessa e riguarda, in medicina. Se la scelta di un cattedratico,  di un primario o di un loro collaboratore non è attuata su base meritocratica, su che altro può basarsi se non sul nepotismo, nell’accezione più larga di questo termine? Questo fenomeno, né sporadico né strisciante, è anzi ben noto e palese anche se purtroppo il cittadino si scandalizza molto tiepidamente perché coglie solo parzialmente le ricadute preoccupanti sulla salute della popolazione e, specialmente delle frange più indifese di essa. La gente “che può” in caso di patologie gravi si cura infatti all’estero e senza la necessità di sempre difficili collette deamicisiane. Esempi?  Nenni, Berlusconi, Bossi, Agnelli sono i nomi che mi vengono a mente. I “molto” potenti si fanno persino venire i grandi specialisti da fuori, come il past-premier russo Boris Eltsin che ha fatto arrivare il famoso cardiochirurgo De Bakey dagli Stati Uniti per i suoi gravi problemi di cuore. Tornando comunque al nepotismo, lasciano davvero di stucco i dati riguardanti le università italiane (ma la valenza è ben più generale) ricavati dal volume di Roberto Protti  “L’università negata” (Einaudi) e parzialmente riportati in un recente editoriale dall’economista Tito Boeri, Ph.D. alla New York University. Provo a sintetizzare le cifre più significative. Il neoeletto rettore della Università “La sapienza” di Roma  ha in facoltà di lettere sua moglie (in precedenza “solo” insegnante liceale), il figlio come professore associato e la figlia come professore ordinario. A Messina il 40% dei docenti universitari ha “stranamente” lo stesso cognome. Alla II Facoltà di Napoli Federico II un’omonimia (equivalente in questo caso a parentela!) è rintracciabile in circa il 40% degli universitari di ruolo. All’Università di Bari 42 docenti su 179 ha (almeno) un parente di ruolo nella stessa facoltà. A Statistica, in particolare, l’ex-Magnifico (sic!) Rettore aveva nella sua stessa Facoltà la moglie, tre figlie e un genero, che ovviamente non sono decaduti quando il rettore non è più stato tale. Questo disastroso nepotismo, che nulla ha da spartire con l’attenzione premurosa nei confronti delle persone di famiglia, pare dunque risultare totalmente vincente sui criteri di selezione costituiti dalla validità della produzione scientifica e dalla oggettiva bravura dei candidati. Ribadisco, e non sono il solo, che le ricadute nazionali sulla sanità e sulla ricerca scientifica di questa stortura, pur intuitive, sono assolutamente “sottostimate” dalla popolazione.

Il nepotismo ha origini antiche e si è in qualche modo “storicizzato” a partire dal XV secolo grazie soprattutto a molti papi piuttosto inclini a privilegiare parenti e persino figli non proprio angiolletti come Lucrezia Borgia, figlia illegittima di Papa Alessandro VI, con cariche politiche, onori e territori. I brutti esempi, si sa, sono molto contagiosi e cosi possiamo oggi constatare che il nepotismo si è diffuso ben oltre le mura medioevali del Vaticano, affermandosi nel mondo secolare e laico in ogni area geografica, nessuna esclusa, con grande velocità, tramutando parentela e amicizia in “facilities” per la carriera anche a non parenti, a persone sconosciute purché sodali, appartenenti cioè alla stessa parte politica o alla stessa corporazione o etnia, e meglio ancora se riconoscenti, mansueti e obbedienti. Ultima chicca: il professor Boeri segnala l’esistenza di un progetto di formazione che si intitola “Di padre in figlio” ideato per imprenditori/imprenditrici che dovrebbero così imparare al meglio come collocare nell’azienda di famiglia il proprio parente. Chi si sente indifferente alla meritocrazia e alle conseguenze di una sua assenza  nelle istituzioni, e di quelle sanitarie in special modo, potrebbe forse iscriversi e trarne beneficio.

Titolo originale. Universita’ piena di nipoti, anzi nepoti

IL MOBBING TRA LE CAUSE DI MALATTIA (16/10/2008)

Il dizionario Oxford Paravia traduce il verbo “to mob” come segue: attaccare, assalire, affollare, accalcarsi intorno. Tuttavia il significato di “mobbing”, che è il gerundio sostantivato di questo verbo, non è immediato. Oggi con tale termine si indica la vessazione di un superiore nei confronti di un subalterno o quella di un gruppo nei confronti di un individuo non ben accetto. I mobbing-maker sono i più vari: il generale che umilia il sottoposto, il cattedratico o il primario che emargina un assistente, il  direttore di un ente che demotiva il collaboratore, un capoufficio che mortifica un suo impiegato, un allenatore di calcio che lascia in panchina il giocatore che gli sta antipatico. C’è poi il mobbing esercitato in famiglia, dove il mobbizzato è più spesso una donna o un minore. Per definizione, in caso di mobbing l’atteggiamento ostile e persecutorio di chi lo esercita (comunque ingiustificato) non origina da manchevolezze oggettive del subalterno che, se reali, devono essere opportunamente sanzionate. No, mobbing è abuso di potere, è ostilità ingiustificata nei confronti di un dipendente contro il quale si mettono in atto una serie di misure per rendere invivibile il suo ruolo professionale e la sua dignità. La tipologia dei mobbizzati  (la media europea oscilla intorno al 10%) è la più varia: la collaboratrice poco suscettibile alle avances, il sottoposto la cui riconosciuta capacità dà molto fastidio al meno valido  superiore, il dipendente che non piace politicamente a chi in quel momento comanda, il subalterno che rifiuta di avallare “irregolarità” istituzionali attuate dal capo o, peggio, che  le denuncia. Ma, come si è detto, esiste anche il mobbing non esercitato da un boss, ma da un gruppo che non accetta per i più svariati motivi un “intruso” (talora, dolorosamente, si registra che il mobbizzato è tale in quanto disabile!). A noi interessano due risvolti medici di questo fenomeno: la psiche del o dei  “mobster” (termine che in realtà non dovrebbe designare chi fa mobbing, ma chi è malavitoso) e le conseguenze cliniche del mobbizzato. In chi esercita odiosamente il mobbing è molto spesso presente una quota sadica, la soddisfazione di poter emarginare qualcuno e di registrarne la quotidiana impotente sofferenza. “Comandare è più dolce che fottere”, lo hanno detto in tanti. D’altronde, il licenziamento della persona che si vuol umiliare e colpire, oltre che spesso impossibile, è rischiosa per il mobster, in quanto il provvedimento potrebbe rivelarsi una vessazione pretestuosa penalmente perseguibile. Meglio quindi la creazione di una situazione ambientale sgradevole e persino ossessiva, l’assegnazione di una mansione incongrua, l’imposizione di orari che sgretolano la psicologia personale e la stessa vita  familiare del soggetto. In chi il mobbing lo subisce si registrano purtroppo numerose conseguenze cliniche, anche serie e talora drammatiche. La protratta insoddisfazione esistenziale del mobbizzato costituisce infatti uno stress cronico per il quale ”l’adattamento” è difficile e “l’esaurimento” quasi inesorabile. Cefalea, stanchezza, depressione, ansia, inappetenza, isolamento, insonnia, apatia sessuale. L’infelicità di una situazione che sembra senza via d’uscita  è tale da provocare non di rado l’andata in malattia del mobizzato per periodi anche lunghi e da alimentare in esso persino dei propositi suicidi. I disturbi hanno un substrato biologico e non solo psicologico, espresso da concrete alterazioni neurovegetative, ormonali e soprattutto immunitarie. In Italia Il mobbing non costituisce in quanto tale uno specifico reato, ma le singole componenti che lo caratterizzano (minacce, ingiurie, diffamazione, maltrattamenti) sono invece penalmente perseguibili. La nostra costituzione infatti impone al datore di lavoro, chicchessia, di tutelare anche la personalità e non solo la salute del dipendente, con possibilità da parte di questo, se mobbizzato, di fare richiesta di debito risarcimento rivolgendosi pure al giudice civile. Ma  un tale Dante diceva  nel Purgatorio: “Le leggi son/ma chi pon mano ad esse”? Alighieri pessimista o Alighieri preveggente?

Titolo originale. Il “mobbing” tra le cause (inaccettabili) di malattia

LA “PARALISI” DELLO STOMACO: UNA SFIDA DIFFICILE (8/10/08)

Il termine “paralisi” o “paresi” fa istintivamente pensare al deficit motorio degli arti o alla paresi facciale che comporta una certa asimmetria del viso, ma una paresi può interessare anche lo stomaco. A causarla è una insufficiente contrazione della muscolatura liscia (involontaria) che lo avvolge, con conseguente ritardato svuotamento del contenuto gastrico nel duodeno. Il rallentato svuotamento può naturalmente essere di vario grado, da lieve sino alla gastroparesi, definita dagli esperti come “persistente ritenzione di alimenti nello stomaco pur in assenza di ostruzione meccanica che impedisca il transito del contenuto dallo stomaco al duodeno”. Uno svuotamento gastrico rallentato è solitamente causa di “cattiva digestione” che, invece, non di rado è attribuita erroneamente a una “gastrite”. Tuttavia, la gastrite, anche se diagnosticata endoscopicamente e biopticamente, non poche volte è clinicamente ininfluente e risulta essere spesso solo una diagnosi di comodo. I disturbi del rallentato svuotamento gastrico consistono in nausea, conati di vomito o vomito, eruttazioni, gonfiore, senso di stomaco pieno e sazietà precoce dopo appena qualche boccone. La diagnosi di gastroparesi formulata su base clinica la si può oggettivare studiando i tempi di svuotamento mediante una scintigrafia delle alte vie digestive dopo un pasto marcato con un isotopo radioattivo, benché il parallelismo tra intensità dei disturbi e alterazioni scintigrafiche non sia molto stretto. Pure una attenta radiografia tradizionale gastroduodenale dopo bario può fornire qualche indicazione utile. Le cause della gastroparesi, talora non individuabili, sono più di una e tra queste vanno citati diabete mellito, lesioni cerebrali, psiconevrosi e uso di farmaci (tradizionali o alternativi) capaci di indebolire la peristalsi dello stomaco. A intrigare ulteriormente le cose c’è la risposta piuttosto erratica e modesta della terapia con farmaci che eccitano i movimenti peristaltici (procinetici). Tra l’altro, l’efficacia di questi farmaci in pazienti con sintomi associati a transito rallentato scintigraficamente dimostrato non è diversa da quella registrata in soggetti con disturbi analoghi ma con transito gastroduodenale normale alla scintigrafia e questo confonde ulteriormente le idee. Nei casi più severi di gastroparesi, come bene  sanno in particolare alcuni diabetici, il lentissimo svuotamento gastrico può diventare un calvario che si aggiunge a quello dell’insulinodipendenza. Nei casi più gravi, la gastroparesi può risultare del tutto “refrattaria” a procinetici e antinausea e richiedere delle soluzioni chirurgiche che vanno dalla introduzione di cibo attraverso un tubicino posizionato nello stomaco (gastrostomia) o nel digiuno (digiunostomia) alla creazione di anastomosi (una connessione artificiale) tra stomaco e intestino o altro ancora. E’ dunque comprensibile l’interesse sollevato dalla proposta di attivare lo svuotamento gastrico mediante una stimolazione elettrica dello stomaco (SES), attuata con un dispositivo riconosciuto nel 1999 dalla Food and Drug Administration come “umanitario”. Purtroppo tale riconoscimento non è un’automatica garanzia di efficacia. Di 105 riferimenti bibliografici, scovati al riguardo in letteratura fino a febbraio 2008 dal Dr. Michael Jones della Scuola medica di Chicago, tutti riportano netti vantaggi della SES quanto a sintomi, stato nutrizionale, qualità della vita e spese mediche. Sfortunatamente, quasi tutti questi studi risultano non-controllati (privi cioè di confronto diretto tra pazienti trattati e non trattati con la SES). Sconcerta, inoltre, che la riduzione del  50% di nausea/vomito risulti complessivamente la stessa, indipendentemente dal fatto che lo stimolatore elettrico sia aperto o spento (sic!). Impossibile allora non ricordare a chi legge che l’effetto placebo “medio” ha la stessa percentuale di efficacia. Ed infatti il Dr. Jones conclude (e come fa lo scriba a non essere d’accordo?)  che solo studi adeguati contro placebo potrebbero aiutarci a stabilire se è il caso di sottoporre alla stimolazione elettrica dello stomaco tutti pazienti affetti da questa penosa patologia o soltanto sottogruppi ben selezionati o magari di smettere in tutti un trattamento costoso, impegnativo e senza efficacia.

Titolo originale. La “paralisi” dello stomaco: una sfida difficile

GLI OSPEDALI SCHIACCIATI DALLA POLITICA (1/10/08)

Poche volte, come in questo caso,  ho avuto la sensazione di scrivere delle cose di nessuna utilità, capaci solo di provocare anticorpi da tutte le direzioni. Sensazione aggiuntiva, permeata anch’essa di “inutilità”, è quella della assoluta frattura tra gli interessi dei cittadini di ogni etnia e quella della politica. Conscio dunque che il peso di quanto scriverò è vicino allo zero assoluto, provo a elencare qualche riflessione di comune buon senso dopo gli annunci di primariati che decadono (Marchesi, Medicina 1, a Bolzano) e di accorpamenti che si profilano (fusione di Medicina 1 con Medicina 2, sempre a Bolzano).

1.La semplificazione dei reparti e dei servizi sanitari è in teoria, oltre che doverosa per diminuire i costi, anche rispondente ad un modello praticato pure da altri Paesi con Sanità bene organizzata. Non ci sarebbe di per sé dunque nulla di male. Questo però dovrebbe essere il vero e unico motivo, e non certamente un progetto etnico come qualcuno teme che sia.

2. In ogni caso, l’accorpamento, se finalizzato davvero al miglioramento delle prestazioni mediche per i cittadini, dovrebbe essere affrontato e discusso dai gestori politici della sanità insieme con L’Ordine dei medici e con le altre associazioni di categoria che meglio dei politici controllano le esigenze dei cittadini. Risulta invece che i suddetti co-protagonisti, invece di essere coinvolti, vengono spesso informati solo a posteriori di decisioni già prese.

3. E’ emblematico di una strana concezione della sanità il fatto che l’Assessorato abbia chiesto talora patrocinio e logos all’Ordine dei medici per convegni o iniziative in ambito sanitario già programmate senza il preventivo coinvolgimento dell’Ordine in alcuna fase del progetto. Mi risulta che di conseguenza il  patrocinio è stato rifiutato. 

4. Esiste una Commissione per il riordino clinico, con funzioni evidentemente di semplificazione organizzativa, il cui parere manco viene preso in considerazione. Ne è testimonianza l’istituzione di un Servizio sperimentale di alcune medicine alternative all’ospedale di Merano, con intuitiva spesa di denaro pubblico, che avverrà contro il parere della Commissione (i voti di 9 a 9 sono fuorvianti come si è già scritto da più parti) e contro il parere dell’Ordine e del quasi 80% dei medici operanti sul territorio. Come la si mette allora con l’obiettivo di semplificazione e di risparmio?

5. Più che in pectore sembra in fase di realizzazione, l’istituzione di un Servizio di medicina molecolare di cui, a parte i diretti interessati, né Ordine dei medici, né Primari, né medici in generale non sanno assolutamente nulla. Se questo corrisponde al vero, mi chiedo chi sono i “competenti” che hanno  mai deciso e avviato questa iniziativa così specifica.

6. Io non credo che in una situazione etnica rovesciata, a larga maggioranza italiana, gli italiani si dimostrerebbero meno di parte. La SVP fa quello che in altre regioni italiane fanno i partiti di maggioranza. In Lombardia è agevolato il medico di Comunione e Liberazione, in Emilia e Toscana quello con la bandiera rossa (ma esiste ancora?), nel ventennio quello con la camicia nera e via dicendo. Ciò non significa che questa spartizione politica in un ambito così peculiare come la sanità non mi faccia rabbrividire come medico, sia in Italia sia in Alto Adige. Il cittadino, infatti, e questa è l’unica verità che conta, se sta male vuole ricevere le migliori cure possibili, dalla persona più competente, indipendentemente dal fatto che egli parla la lingua di Dante o di Kant. Questo me lo son sentito ripetere da pazienti italiani e tedeschi mille volte, anche in questi giorni. Ciò dimostra lo scollamento pauroso che c’è da tra esigenze della popolazione ed esigenze della (cattiva) politica. Posso ricordare che tra i colleghi amici, ben più illustri di chi scrive, ci sono Michael Camilleri, nato a Malta e astro della Mayo Clinic negli USA, Chandou Bardhan, nato in India, prestigioso opinion leader della gastroenterologia britannica, Nib Soehendra, di etnia cinese,  principe dell’endoscopia operativa  in Germania e non solo?

7. Ultima nota sugli accorpamenti e dipartimenti. Queste etichette posso rappresentare aggiustamenti opportuni di situazioni precedenti non più adeguate, ma possono anche essere dei contenitori vuoti. Il dipartimento più che una modifica strutturale è una “filosofia”, quella della necessaria collaborazione “quotidiana e armonica” tra varie competenze per produrre il migliore risultato clinico. Questa collaborazione e sintonia tra i vari reparti in rispetto della esigenza del paziente (qualcuno ha verificato come stanno attualmente le cose?) non si attua per legge o non solo per legge. E la creazione di “grandi reparti” ha un senso solo se all’interno si sono definiti dei moduli precisi di competenza, con un responsabile che soprassieda proprio all’armonizzazione delle diverse responsabilità. Altrimenti, si corre oltretutto il pericolo che il paziente del grande reparto unico non veda mai in faccia il primario e trovi sempre maggiore difficoltà a chieder informazioni “a chi” e “quando”. Di questo, che è uno dei cardini di un rapporto fiduciario tra paziente e medico nessuno, tranne i medici impegnati sul campo, sembra concretamente  preoccuparsi.

Nel concludere, ribadisco la certezza che queste riflessioni nemmeno scalfiranno quanto già bolle nella pentola della sanità altoatesina/sudtirolese e sono inoltre consapevole di non essermi fatto con queste righe nessun amico, né a dritta né a manca. Del resto questo non era certo il mio sogno e chiudo infatti soddisfatto solo al pensiero di avere scritto ciò che molta gente comune, italiana, tedesca e ladina di questa provincia, pensa e dice. Ma ciò che pensa la gente purtroppo conta così poco. Mi sforzo di credere che un pizzico di idealismo da parte di tutti forse non guasterebbe, anche se George Santayana, acuto filosofo e saggista ispano-americano, constata (ahimé) che “Una società ideale è un dramma recitato esclusivamente nell’immaginazione”.

Titolo originale. Primariati, politica e buon senso.