Prof. Giorgio Dobrilla

SARA’ PER TUTTI IL  VACCINO ANTIMALARICO?? (25/7/08)

La malaria è una parassitosi contrassegnata da 500 milioni di nuovi casi e da 1 milione di morti ogni anno, quasi tutti in Africa. In Europa, i casi più gravi di malaria legati al Plasmodium falciparum, sono stati nel 2007 quasi 9000, per 2/3 registrati in immigrati che ritornano dall’Africa, e per 1/3 in cittadini europei che hanno contratto la malattia in aree a rischio. Di farmaci antimalarici ce n’è più di uno (ma  sono in crescita le forme resistenti) e presto sarà commercializzato un preparato derivato dall’artemisia che potrà essere usato in tempo reale in caso di febbre sospetta. L’optimum è comunque rappresentato dalla profilassi farmacologica e l’ideale sarebbe ancor più la messa a punto di un vaccino che immunizzi nei confronti del plasmodio. Ma la creazione di un tale vaccino non è di facile realizzazione e lo si può capire ricordando che il ciclo di questo parassita è fatto di molte fasi nelle quali esso si presenta strutturalmente molto diverso. Il problema è dunque contro quale di queste fasi realizzare il vaccino. Contro gli “sporozoiti” (prima che si insedino nel fegato)? Contro i “merozoiti” (che fanno scoppiare i globuli rossi)? Contro il passaggio dei “gametofiti” (che si replicheranno nella zanzara quando questa li  succhia dal sangue dell’uomo infetto? A causa di questa difficoltà, diverse sono le strategie già in sperimentazione, tutte volte a vivacizzare la risposta immunitaria anti-plasmodio grazie alla cosiddetta ingegneria genetica. Una di queste strategie, che utilizza l’antigene di superficie del virus dell’epatite B, è risultata efficace a in migliaia di bambini del Mozambico con riduzione dell’infezione nei vaccinati dal 37% al 65%. Nei neonati la protezione vaccinale risulta del 50% e ulteriori progressi potranno risultare da uno studio appena progettato su 16.000 bambini africani. Questo interesse dell’industria farmaceutica alla messa a punto di una valida profilassi antimalarica proprio in un’area geografica dove questa parassitosi colpisce milioni di soggetti sembra essere lodevole cosa anche sotto il profilo etico, risultando tra l’altro un po’ nuova. E’ infatti ben noto agli addetti ai lavori il cosiddetto “Gap 19/90” che segnala come solo il 19% dei fondi per la ricerca clinica è destinato a malattie di cui è affetto il 90% della popolazione mondiale. In altre parole, si fa molta più ricerca per cellulite, calvizie, gambe irrequiete, erezione in anziani o pseudodepressione che per malattie, come la malaria, autentico flagello nel Terzo Mondo. Bene quindi lo studio sui 16.000 bambini africani, ma gli esperti di bioetica si preoccupano che beneficiari non siano soltanto la minoranza di europei che si ammalano in vacanze esotiche, ma soprattutto i milioni di africani che sono i destinatari più bisognosi di un vaccino efficace. La ricerca non deve infatti essere attuata in corpore vili a vantaggio soltanto di una elite. Già nel 1993 il Council of International Organizations of Medical Sciences and World Health Organization sanciva che:1) la ricerca non deve essere fatta in Paesi del Terzo Mondo solo perché costa molto (molto!) meno; 2) la ricerca sponsorizzata da industrie occidentali ma attuata nel Terzo Mondo è lecita solo se risponde alle necessità sanitarie del Paese dove si effettua; 3) i farmaci scoperti nel corso della ricerca devono soprattutto essere di costo accessibile per gli abitanti del posto. Esempio emblematico dell’importanza del punto 3 è il regime terapeutico denominato “076”, messo a punto per ridurre la trasmissione dell’AIDS da madre a neonato nell’Africa sub-sahariana. Il costo di questo regime,  pur efficace in quasi il 70% delle madri positive, era di 800 dollari per ogni donna incinta, un costo che risultava 80 volte la spesa annuale pro capite di un donna africana, una spesa pertanto assolutamente non sostenibile. Tornando alla malaria, è dunque doveroso l’auspicio che il vaccino in sperimentazione allargata su migliaia di bambini non solo risulti efficace, ma sia di fatto accessibile per le popolazioni africane che ne hanno maggiore e urgente necessità.

Titolo originale. Vaccino antimalarico: chi ne beneficerà?

SE LA SANITA’PAGA TANGENTE (20/7/08)

Sanità, politica ed affari? Scelgo disordinatamente nell’archivio recente della memoria: un primario urologo di Milano, Prof. Austoni,  disponibile a operare solo pronta cassa e in nero, viene “sparato” da un paziente scontento per il cattivo esito d un intervento. La Clinica Santa Rita, sempre a Milano, con le sue diagnosi volutamente fasulle e le terapie raccapriccianti. Il dottor Eugenio Neri che, per aver denunciato pubblicamente che dei pazienti ricevevano azoto invece di ossigeno in un policlinico Siena,  viene minacciato e punito invece che elogiato e premiato. Il dottor Gaudiano, licenziato a Matera per aver denunciato l’eliminazione di preziose cellule staminali (da cordone) già tipizzate. Ancora, lo scandalo non solo torinese  delle valvole cardiache difettose. I pastrocchi illeciti ma assai remunerativi alla Clinica Longostrevi e le parcelle gonfiate al San Raffaele, sempre a Milano. L’assegnazione politicamente pilotata di posti ospedalieri che, salvo eccezioni, risulta più facile in Lombardia per chi è  di Comunione e Liberazione o nelle  regioni rosse o padane per chi porta nel taschino il fazzoletto rosso o verde. L’assenza comprovata e diffusa di una valutazione meritocratica nell’assegnazione di cattedre e primariati. Si potrebbe continuare per un bel po’. Qual è il minimo comune denominatore di questi illeciti insopportabili? Una prima spiegazione è di carattere generale e ci conferma purtroppo il successo di una Weltanschauung ormai generalizzata: fare i soldi è ciò che solo conta e chi di soldi di qualsiasi provenienza (pecunia non olet, dicevano i latini) s’è ne fatti tanti viene comunque ammirato o quanto meno invidiato. La seconda spiegazione riguarda specificamente la sanità, un ambito dove  il denaro circola così profusamente e dove i controlli “spontanei”, cioè non attuati dalla magistratura ma dagli stessi enti preposti, sono a dir poco evanescenti. La tentazione di  spartirsi un po’ la torta è pertanto molto forte perché, come si sa, “l’occasione fa l’uomo ladro”. Non c’è una geografia specifica del malaffare in sanità e il maggior riscontro nelle zone ricche del Paese si deve forse al fatto che qui, comunque, si controlla un po’ di più. C’entra poco in sostanza anche la collocazione politica (“gli affari sono affari, no?”- direbbe la Littizzetto). Così adesso è il turno dell’ex-socialista ed ex-sindacalista Del Turco, attuale governatore PD della Regione Abbruzzo e di metà della sua giunta. Gli introiti illeciti non sarebbero “noccioline”: in lire, fanno circa 24 miliardi e la provenienza, come riportato dai media, si chiama associazione per delinquere, concussione, corruzione, riciclaggio, truffa, falso e abuso d’ufficio. Naturalmente, come per ogni altra vicenda, è doveroso non essere prevenuti ed attendere la conclusione dell’inchiesta prima di tirare le somme. C’è chi pensa (ma lo scriba su questo è sinceramente scettico) che l’affaire Del Turco e altri analoghi illeciti siano solo frutto di un teorema di magistrati frettolosi o malintenzionati. Altri rilevano invece che, in genere, i magistrati non si muovono per sfizio ma, almeno nel caso di Del Turco, sulla base di una precisa documentazione raccolta nell’arco di parecchi anni dalla Guardia di Finanza, attivata ad hoc dalla Procura di Pescara a seguito della collaborazione di “uno del ramo”, il proprietario di cliniche private abruzzesi, Vincenzo Maria Angelini. Il commento finale è solo permeato di tristezza. Mentre affrontare i problemi di salute è per il cittadino, specie se non abbiente, sempre più costoso e difficile (e dati i tagli previsti per la sanità non potrà andare certo meglio nei prossimi anni), una valanga di danaro continua a circolare in sanità in mani immeritevoli e indecenti che di tutto si preoccupano meno che di come si garantisce una assistenza sollecita, efficace e sicura.

Titolo originale. Sanita’, politica ed affari.

CASO ENGLARO: GIUDICARE O COMPATIRE? 16/7/08

In un mondo che si consideri civile togliere coscientemente la vita ad un essere umano deve essere sempre giudicato un inaccettabile atto delittuoso, anche se talora commesso “per legge”, come purtroppo accade in Paesi importanti e/o ricchi di storia come Stati uniti, Cina, o Iran. Si sta parlando di soppressione di una vita che continuerebbe secondo natura se non fosse interrotta dall’uomo. Il caso di Eluana Englaro è tuttavia ben diverso. Eluana è in coma profondo da 16 anni e morirebbe “naturalmente“ se non ci fossero apparecchiature a tenerla in vita e a infondere calorie necessarie per far battere il suo cuore, provvedimenti che prevedibilmente continuerebbero a funzionare per molto tempo ancora, data la giovanissima età della disgraziata ragazza. A molti, anche cattolici, sembrerebbe “umano” che gli uomini di chiesa non affrontassero con ottica solo filosofica ciò che è giusto fare in pazienti così drammaticamente speciali e che, prima di giudicare se è bene o male togliere il supporto medico e alimentare, conoscessero de visu ciò che succede quotidianamente in una stanza di malati in coma profondo. Bisogna invece rilevare come di prelati importanti che vadano ogni tanto a constatare come si vive in questi reparti ce n’è ben pochi. Tuttavia, pur mancando  di questa concreta insostituibile esperienza “umana” diretta, dopo che una Corte di Appello ha autorizzato la cessazione delle cure alla Eluana, molte autorevoli voci della Chiesa hanno subito parlato di eutanasia. Il giornale “l’Avvenire” ha persino definito la sentenza dei magistrati “decisamente necrofila”. Ma eutanasia (che solleva giustificate perplessità) significa procurare la “dolce morte” in un malato grave che la richiede, il che è una cosa ben diversa dal sospendere le tecniche che artificialmente tengono una persona in vita vegetativa per decenni. Un aspetto che tormenta alcune coscienze è che non siamo noi i padroni della nostra vita, perché questa è un dono del Signore. Io mi occupo dei risvolti medici del dramma e non mi permetto certo di entrare nel merito, ma non posso non rilevare che questa eventuale impostazione, accettabilissima per chi crede in Dio, può essere del tutto contestata, altrettanto accettabilmente, da chi non crede. Sembra poco corretto che una posizione prevarichi sull’altra: il fervente cattolico che rifiuta “comunque” ogni sospensione delle cure alla persona amata merita tutto il nostro rispetto per la sua coerenza, ma sembra a dir poco discutibile che qualcuno accusi di eutanasia chi non la pensa come lui, e che eserciti pressioni varie per impedire scelte diverse. Questione cruciale è indubbiamente se il soggetto in coma sarebbe d’accordo o no circa lo stop delle macchine salvavita. C’è infatti il pericolo che il parente che decide di interrompere le cure, anche se con il placet da parte della magistratura, lo faccia per fini diversi dalla pietas, per esempio per anticipare la “riscossione” di un’eredità. Estrema deve dunque essere la cautela e attentissimi gli approfondimenti prima che la decisione di “chiudere i rubinetti” sia presa e, soprattutto, consentita. Nel caso di Eluana, tuttavia, testimonianze credibili che non sono solo quelle del padre (la faccia pulita di persona dabbene di papà Englaro, ovviamente, non basta) confermano le intenzioni della ragazza: essa mai avrebbe accettato di diventare un vegetale, e avrebbe invece auspicato esplicitamente, nel caso un incidente l’avesse fatta diventare tale, di non essere condannata a vivere una vita del tutto “innaturale”. Mi colpisce un ultimo aspetto: l’assoluta mancanza di charitas e di rispetto nei confronti del padre Beppino, il quale da 16 anni soffre accanto a una figlia che così non voleva vivere e che avrà dentro di sé in ogni caso l’angoscia, lui che Eluana l’ha fatta nascere, di aver organizzato la sua fine. E’ proprio vero che i dolori meglio sopportati sono quelli degli altri.

Titolo originale. Caso Englaro: giudicare o compatire?

SCANDALO MAZZETTE/FARMACI:  NON SPARATE SULL’AIFA (12/7/08)

Tranne che per gli  addetti ai lavori, la notizia dell’intervento della magistratura riguardante l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), riportata dai media già a maggio e passata quasi inosservata, merita invece molta attenzione nell’interesse del cosiddetto cittadino comune. In agosto del 2005 un rapporto dei NAS di Torino fa scattare  provvedimenti da parte del procuratore aggiunto Guariniello. Tre persone sono arrestate, quattro sono inviate ai domiciliari. Due dei presunti corrotti sono alti dirigenti dell’AIFA. Una trentina sono i capi di imputazione, in primis quello di favoreggiamento, collusione e corruzione semplice che non risparmia neanche il direttore dell’AIFA Nello Martini. Ma il personaggio più coinvolto sembra essere il Dr. Pasqualino Rossi (in carcere), rappresentante  per l’Italia presso l’European Medicines Evaluation Agency (EMEA), ente che al pari  dell’AIFA ha come compito primario quello di controllare efficacia, sicurezza e commercializzazione dei farmaci. Mazzette o più che sospette “sponsorizzazioni” di lussuose villeggiature o altri benefits ancora,  intercettati e anche videoregistrati, sarebbero il compenso accertato di funzionari corrotti che avrebbero ritardato il ritiro dal commercio di farmaci altrove ritenuti pericolosi (è il caso dell’antiinfiammatorio nimesulide, già ritirato in Irlanda per aver comportato persino dei trapianti epatici) o nell’aggiornare i foglietti illustrativi circa effetti collaterali anche gravissimi emersi nella pratica clinica (è il caso del Minirin usato nell’enuresi). Da una registrazione risulterebbe che una “intermediaria” di note aziende produttrici di farmaci (sia tradizionali che omeopatici) avrebbe “spudoratamente” sollecitato telefonicamente una funzionaria dell’AIFA a sbloccare “con qualsiasi mezzo” (leggi: con vile danaro) il freno della pratica imposto, tra l’altro, dallo stesso Nello Martini. Anche circa i prezzi e le sperimentazioni sui farmaci ci sarebbero per i NAS grosse e sospette irregolarità. Conclusioni:  l’AIFA viene di fatto decapitata o quasi. Il ministro Sacconi, sentiti i pareri dei sottosegretari Ferruccio Fazio e Francesca Martini, dispone la costituzione di una Commissione tecnico-amministrativa sull’AIFA che dovrà fornire una esauriente valutazione entro il 31 luglio. Così I cittadini dovrebbero sentirsi intanto soddisfatti, in attesa delle conclusioni e delle punizioni degli eventuali colpevoli (che, a giudicare dai tabulati, probabilmente non mancheranno).

Tuttavia, le cose si possono vedere anche da un’altra angolatura meno emotiva e più concreta. La domanda cruciale, nell’interesse dei cittadini, dovrebbe essere: “Ha l’AIFA svolto fin qui un ruolo complessivamente positivo nel controllo della sicurezza e della efficacia dei farmaci e quindi a tutela della comunità? Se la risposta è positiva, e lo è, ciò che conta è accertare le responsabilità “individuali”, punire i colpevoli, rafforzare i meccanismi di controllo e prevenire che gli illeciti si ripetano. Va invece evitato l’azzeramento di  un ente che, creato a sostituire la “famigerata” Commissione Unica del Farmaco di poggioliniana memoria, ha sicuramente e oggettivamente svolto in questi anni un ruolo educativo e informativo, anche attraverso utilissime iniziative editoriali, riconosciuto da tutti. Sentiamo al riguardo Massimo Valsecchi, direttore di “Dialogo sui Farmaci”, una delle pochissime (forse l’unica) rivista indipendente sui medicinali. Dice testualmente il direttore che ”la bravura del tiratore si riconosce dal tipo di proiettile che decide di usare. Se ha mira e talento, sceglierà una pallottola sola. Se invece la sua abilità lascia a desiderare, tirerà una rosa di colpi sperando che qualcuno vada a segno, noncurante se, oltre al bersaglio, la sventagliata devasterà tutto quello che si trova nel suo campo di tiro.” Per Valsecchi, questo è l’errore in cui è incorsa la magistratura nei confronti dell’AIFA, per cui “in un unico calderone sono finiti circoscritti sospetti di corruzione ed eccitati allarmi su catastrofici pericoli per la pubblica salute.” Questi allarmi per Valsecchi sono rientrati già dopo il rapporto preliminare della Commissione istituita dal Ministro del welfare. A ridimensionare la questione, e per non screditarne in modo ingiustificato l’operato, basterebbe riflettere che  proprio a questa Agenzia si deve la creazione di Registri nazionali di farmacovigilanza relativi agli effetti collaterali, l’istituzione di un osservatorio per il monitoraggio del consumo dei farmaci, la realizzazione di sperimentazioni indipendenti non sponsorizzate. In conclusione, se è innegabile che sono sempre possibili degli “intrecci di corruzione, dei conflitti di interesse tra industria, medici e funzionari pubblici”, proprio per questo bisogna pretendere “rigore e accuratezza da chi indaga (magistratura e forze dell’ordine) e da chi riporta informazioni (i giornalisti).” Solo le informazioni accurate  forniscono ai cittadini la possibilità di farsi un opinione adeguata senza i rischi di un di un crucifige indiscriminato ante litteram (cioè prima della conclusione dell’indagine). Altrimenti si corre il rischio che la possibile voglia di protagonismo da parte di un poliziotto o di un magistrato (libido che è egualmente ripartita tra tutte le professioni), più che a far giustizia, serva a destabilizzare la fiducia dei cittadini e magari rendere non più operante un ente come l’AIFA fatto da una maggioranza di persone per bene. Importante sarebbe imparare dagli errori, mantenendo ciò che funziona, eliminando ciò che non funziona (meritocrazia rara avis!) o che funziona male a causa di pressioni che nulla hanno a vedere con l’interesse della comunità. Questa brutta vicenda è motivo per lamentare, come già ho fatto in precedenza, la mancanza di uno specifico Ministero della salute, mancanza non priva di eterogenee conseguenze. E non sono il solo a dirlo: l’attuale Presidente della Commissione Finanza e Tesoro del Senato, Mario Baldassarri, ha testualmente commentato giorni fa: “Non avere un Ministero della salute è pura follia!”. Ma di Cassandre  rimaste inascoltate sono piene le cronache, anzi la storia.

Titolo originale. Sanita’ corrotta: intervenire senza sparare nel mucchio.

IL PLACEBO: PIU’ E’ COSTOSO E PIU’ E’ EFFICACE! (8/7/08)

E’ esperienza comune di come il prezzo di qualsiasi cosa suggestioni il compratore che abitualmente ritiene che il costo dell’oggetto corra in parallelo con la qualità. “La roba buona costa” è dunque una equazione piuttosto assodata che riguarda in modo indiscriminato l’abbigliamento, le scarpe, il profumo, gli alimenti, il tour vacanze. Potevano quindi i medicinali sfuggire a questa regola? No di certo, e lo testimonia tra l’altro lo scarso entusiasmo della popolazione verso i farmaci “generici” che pur essendo assolutamente equivalenti sono meno cari di quelli ”di marca”. Lo stesso accade per i farmaci “falsi”, cioè dotati solo di effetto placebo (e per questo chiamati in gergo medico “placebo impuri”), un effetto non trascurabile ma del tutto “aspecifico”. Uno studio recentissimo non fa che confermare dati già ben noti e altrettanto indicativi, che meritano entrambi di essere riportati. La ricerca recente di Dan Ariely  e collaboratori del Massachusetts Institute of Technology è stata condotta su 82 pazienti che consapevolmente accettavano di partecipare allo studio. I pazienti venivano sottoposti a scariche elettriche dolorose prima e dopo la assunzione di un placebo spacciato per antidolorifico. A metà dei pazienti veniva detto che il farmaco-placebo ritenuto un antidolorifico era molto costoso (2,50 dollari a compressa), mentre all’altra metà si diceva che lo stesso antidolorifico-placebo era venduto in offerta speciale (a 10 centesimi di dollaro). Una significativa riduzione del dolore indotto dalla scarica dolorosa era riferito da ben l’85% dei pazienti che pensavano di aver ricevuto il medicinale costoso, contro il 61% registrato nel gruppo che riteneva di aver ricevuto lo stesso antidolorifico-placebo ma a prezzo scontato.  Questo dato è molto esplicito e sorprendente (ma non per gli addetti ai lavori!)  per quanto riguarda sia la differente efficacia antalgica tra placebo definito costoso e placebo definito a buon prezzo, sia l’efficacia in assoluto dei due placebo. Non può sfuggire infatti che al placebo che è farmacologicamente inerte risponde una quota dei pazienti sottoposti alle scariche oscillante dai 3/5 ai 4/5. Lo studio più datato, ma altrettanto indicativo, riguarda quasi 400 donne affette da mal di testa e sottoposte a 4 tipi di trattamento. Il gruppo A veniva trattato con placebo spacciato per aspirina generica, il gruppo B con placebo spacciato per aspirina di marca, il gruppo C con aspirina vera definita generica ed il gruppo D con aspirina vera definita di marca. La cefalea diminuiva significativamente in tutte le pazienti, ma in misura diversa nei diversi sotto gruppi. Se consideriamo di grado 1 il miglioramento registrato nel primo gruppo (aspirina-placebo generica), il miglioramento negli altri gruppi risultava all’incirca rispettivamente doppio, triplo e quadruplo. Questi rilievi confermano una volta di più l’importanza della fiducia e delle attese dei pazienti nei confronti di una terapia, a prescindere dal fatto che questa consista in un farmaco o in un trattamento non farmacologico. Fiducia in una terapia significa però, evidentemente, fiducia nel terapeuta che la consiglia e questa fiducia non può sussistere se non esiste un rapporto medico paziente ottimale. Purtroppo, molte volte si deve constatare come tale rapporto si sia paradossalmente deteriorato proprio negli ultimi decenni a fronte degli innegabili e stupefacenti progressi della medicina scientifica. Questa è una lacuna molto seria capace di destabilizzare il paziente e di indurlo a cercare un rapporto “più umano” altrove. Ed invece anche in medicina non ci si dovrebbe scordare l’evangelico “l’uomo non vive di solo pane”. Proprio a semplici ma ineludibili regolette comportamentali che il medico dovrebbe rispettare quando tratta con i pazienti è dedicato un recente editoriale dal titolo eloquente: “Etiquette-based medicine”. Sarà il caso di ritornarci.

Titolo originale. La roba buona costa (anche in medicina!)