Prof. Giorgio Dobrilla

GLI ERRORI NELLA CLINICA DEGLI ORRORI (1/7/08)

Della clinica privata convenzionata Santa Rita (punta di un iceberg?) ne abbiamo già parlato, ma diamo ora un’occhiata alle reazioni istituzionali più che a quelle emotive e sbigottite dei cittadini. Trovo molto positivo che il professor Ferruccio Fazio, attuale sottosegretario per il lavoro, la salute e le politiche sociali (un Ministero specifico della salute, come già segnalato in questa rubrica, non c’è più), abbia con prontezza risposto sui misfatti della clinica milanese. Il suo intervento in merito compare penultimo “NEWSLETTER. SETTORE SALUTE”, settimanale del suddetto Ministero. Nell’articolo ci sono tuttavia precisazioni che destano perplessità riguardanti non tanto il governo inserito da poco, ma tutti quelli di vario colore che l’hanno preceduto. Intanto colpisce il vertiginoso aumento dei posti letto nella Santa Rita: dai 38 del 1999 agli attuali 275. Nella percezione comune l’ampliamento di una clinica convenzionata corrisponde istintivamente ad un riconoscimento qualitativo delle prestazioni da essa erogate, cosa che cozza evidentemente con quanto è successo. Un secondo rilievo è che per fatti sospetti registrati in quella clinica già nel 2005  la magistratura s’è mossa appena nel 2007, un intervallo non da poco dato il tipo di rischio corso dai pazienti. C’è stata in realtà una sospensione dell’autorizzazione per l’attività chirurgica toracica, ma revocata 3 mesi dopo a seguito di una indagine (sic!) della ASL di competenza. Poi -è sempre Fazio a parlare- risulta che la legge in vigore, riferibile alla finanziaria 2001, prevede un controllo campionario annuo del 2% delle cartelle cliniche, portato al 5% dalla Regione Lombardia. Si deve allora arguire che in Italia il 98-95% delle cartelle su cui basarsi per giudicare se le prestazioni sanitarie erogate da un ospedale o da una clinica convenzionata sono adeguate non è sottoposto ad alcun controllo. Soltanto dopo gli ultimi fatti così gravi, la ASL di Milano “ha sospeso immediatamente il contratto di servizio” e  “a seguito del sequestro cautelare disposto dal provvedimento giudiziario” ha sospeso “il pagamento delle prestazioni fino ad un importo pari al 50% in più dalle somme oggetto di sequestro”. Esaminiamo ora i provvedimenti previsti da Fazio (sicuramente incolpevole di passate inadempienze) per ottimizzare la tutela dei pazienti: 1) la Regione Lombardia si impegnerà a risolvere il disagio dei cittadini e le preoccupazioni dei dipendenti (come?); 2) il ministero del welfare ha inviato 2 ispettori che collaboreranno all’inchiesta; 3) bisognerà valutare se i criteri di accreditamento delle case di cura sono adeguati; 4) bisognerà aumentare la percentuale dei controlli; 5) bisognerà varare una legge per poter attuare l’obiettivo precedente; 6) bisognerebbe affiancare ai controlli campionari l’esame analitico di tutte le cartelle relative alle prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza (eufemismo che sta per interventi non necessari, attuati egualmente solo perché più redditizi); 7) bisognerà abolire una cinquantina di commissioni afferenti al ex-Ministero della salute (ma di cosa si occupavano?); 8) bisognerà creare ”un sistema informatizzato che consenta in tempo reale a Regioni e Ministero il controllo e la valutazione sistematica dei parametri quali il rischio clinico, le procedure diagnostiche e terapeutiche con particolare riferimento alla qualità delle stesse e…persino la soddisfazione del paziente”. Informato degli illeciti alla Santa Rita e letto questo documento, un normale cittadino si augura intanto che le intercettazioni telefoniche in questo ambito non cessino a vantaggio della sua così scadente tutela e, dopo, si pone almeno quattro domande: la prima, dove si troveranno i soldi dopo i tagli ai Ministeri previsti da Tremonti; la seconda, quali  tempi previsti per la realizzazione dei vari progetti (e nel frattempo?); la terza, come mai queste cose non sono già state fatte in un Paese ricco come l’Italia. La quarta, se chi ha commesso misfatti così gravi, una volta provati naturalmente, andrà in galera o no.  La giustizia non ripara i danni provocati da medici mascalzoni, ma attenua in qualche modo il dolore.

Titolo originale. Tutela dei degenti e inadempienze istituzionali

E’ LA “NUOVA MEDICINA GERMANICA”? (24/6/08)

La laurea in medicina non basta: anche tra i “dottori”, come in ogni altra categoria, ci sono quelli più o meno preparati e onesti e persino quelli che si mettono a “dare i numeri”. Questo eventuale viraggio psichiatrico di un medico all’inizio tradizionalista deve essere colto il più presto possibile per evitare conseguenze drammatiche. Un esempio tragicamente emblematico è quello del Dr. Ryke Geerd Hamer, laureatosi in Germania nel 1963, fondatore nel 2004 della “Nuova Medicina Germanica” (marchio registrato). Hamer è il padre del ragazzo ucciso a fucilate nel 1978 da Vittorio Emanuele  all’isola di Cavallo, in Corsica. Successivamente a questa dolorosa vicenda (che vergogna l’assoluzione del fuciliere!), Hamer è colpito da un cancro del testicolo che viene asportato. Questa sequenza, shock per l’uccisione del figlio e comparsa del tumore, induce Hamer (che vive grazie all’asportazione del tumore!) a convincersi che i tumori non esistono come malattie, ma sono solo conseguenza di “conflitti biologici” che lui chiamerà “sindrome di Hamer”. Comincia pertanto a curare i pazienti con tumore maligno in base non alle nozioni scientifiche che si arricchiscono continuamente di nuove scoperte e prospettive, ma in base alla sua teoria priva di ogni supporto e conferma scientifica. Questa scelta arbitraria di non ricorrere a terapie antitumorali comporta  molti decessi tra i suoi pazienti per cui l’Ordine dei Medici di Coblenza decide di radiarlo. Hamer continuerà tuttavia ad esercitare abusivamente andando incontro a tutta una serie di  processi e condanne pesanti tra il 1990 ed il 1997. Nel 2001 viene condannato in contumacia a 18 mesi per esercizio abusivo della professione medica e mancata assistenza di persone a rischio e nel 2004 viene arrestato in Spagna e poi estradato in Francia, ma la condanna più clamorosa è quella inflittagli dalla procura di Cottbus, in Germania, per incitamento all’odio razziale, in particolare all’antisemitismo. Per Hamer, infatti, gli astuti e perfidi ebrei si curano secondo le leggi della “sua” Nuova Medicina Germanica, ma non lo dicono ai non ebrei  per privarli delle cure giuste, le sue. Quelle per cui  tumori e metastasi non si devono trattare perché non esistono (basterà risolvere il “conflitto biologico”), quelle che si propongono di non combattere i virus e i batteri perché questi sono “amici” dell’uomo (cosa che per alcuni batteri in parte è vero, ma per motivi del tutto peculiari), quelle per cui il dolore del paziente con cancro non deve assolutamente essere controllato con morfinici. Hamer inventa persino i “focolai di Hamer” che sarebbero evidenziabili nel cervello di chi ha subito uno shock conflittuale (“artefatti” banali e irrilevanti, per il Presidente dei radiologi tedeschi). Sottratti da Hamer a terapie salvavita ci sono pazienti, anche bambini, con cancro del rene, della mammella, del polmone, linfomi e altro ancora. Quando i pazienti curati da Hamer (attualmente contumace in Norvegia) muoiono, è il famigliare ad essere colpevolizzato per non aver contribuito alla soluzione del “conflitto”. Il numero dei deceduti per la mancata attuazione di terapie esistenti è largamente sottostimato, sia perché la gente si vergogna e non parla, sia perché prima del decesso i pazienti tumorali nelle cliniche che usano il metodo Hamer, chiuse poi dalle autorità, vengono trasferiti in altri ospedali. Verrebbe da pensare che questi dati sconvolgenti siano sufficienti a far capire “a tutti” tante cose e a frenare la diffusione di strategie terapeutiche concettualmente improponibili e/o comunque non comprovate in termini di efficacia, sicurezza e costo-benefici. E invece così non è: i seguaci di Hamer, più o meno ortodossi, proliferano pure in Italia e chiedono persino l’accreditamento (sic!) al Ministero della Pubblica Istruzione. La medicina di Hamer è un caso limite e non fa parte delle medicine alternative, ma comunque attenzione: se si abbandona la via maestra della medicina basata sulle evidenze, il propagarsi di terapie (anche di tipo convenzionale!) rappresenta un rischio che, almeno coloro che in vari ambiti agiscono in buona fede (non tutti, ma ce n’è), dovrebbero valutare con preoccupata attenzione.

Titolo originale. La “nuova medicina tedesca”

SPOSARE UN PARAPLEGICO E’ TROPPO PER LA CHIESA (20/6/08)

Sessualità, disabilità e Chiesa: ciascuna “voce” costituisce un tema intrattabile in poco spazio. E allora perché parlarne? Perché recentissimamente il vescovo di Viterbo, monsignor Chiarinelli, ci costringe a farlo. Il monsignore, com’è noto, ha rifiutato di sposare in chiesa due giovani cattolici che si amano (e questo andava benissimo), ma dei quali il maschio era paraplegico a seguito di un incidente e, quindi, presumibilmente incapace di avere una normale attività sessuale e una normale capacità procreativa (e questo non andava bene). Vorrei ricordare che la paraplegia consegue più comunemente ad una lesione traumatica (incidente automobilistico, caduta) o patologica (tumore, degenerazione, infezione) del midollo spinale nel suo tratto dorsale e lombare con conseguente  paralisi e disturbi della sensibilità degli arti inferiori, possibili disturbi sfinteriali e, appunto, alterazioni della sessualità il cui grado dipende dal livello e dalla completezza della lesione midollare. Le istituzioni, per adeguarsi a quanto è già in atto in Europa, stanno timidamente e lentamente adoprandosi per fornire delle facilities a questi disabili, quali trasformazione di scale in accessi più adatti alle due ruote, parcheggi riservati, uffici spostati al pianterreno, ascensori capaci di accogliere anche una carrozzella. Tuttavia, i paraplegici non hanno solo necessità e diritto di fruire di servizi pari a quelli cui ricorrono i cittadini “normali”, hanno anche e soprattutto il diritto di vivere pienamente i loro sentimenti, sessualità inclusa e, per qualcuno almeno, di avere dei figli da amare e crescere. Le difficoltà psicologiche, motorie, gestuali e organizzative di una vita sessuale soddisfacente per i paraplegici sono naturalmente non poche. Il maschio ne risente in particolare per quanto riguarda sia la capacità coeundi (erezione) che quella generandi. L’eiaculazione può non esserci o avvenire in via retrograda, in vescica. L’orgasmo è un problema per ambedue i sessi, mentre la capacità procreativa della femmina è conservata. Ribadita la variabilità delle conseguenze individuali, relativa come già ho detto a entità, livello del danno e psiche del singolo, è evidente comunque che il paraplegico deve lottare per trovare la forza di reagire e di vivere il più pienamente possibile la vita che lo aspetta, inclusa quella amorosa. Io credo che il paraplegico che abbia la gioia di  innamorarsi e di essere ricambiato (eventi non scontati neanche per i “normali”!), e che decida di vivere insieme con la persona che ama, non possa che avere tutta la nostra solidarietà. Non pietà, dunque, ma simpatia, condivisione, auspicio istintivo che almeno nell’amore, anche in quello fisico che magari richiederà modalità peculiari, una persona sfortunata ricuperi parte di ciò che un crudele incidente le ha tolto. Questo auspicio diventa ancora più forte se paraplegici sono ambedue gli innamorati. Sembra ovvio che un paraplegico credente, la cui fede non vacilla neppure dopo il dramma, veda  in un matrimonio celebrato in chiesa da un sacerdote il massimo delle sue aspirazioni. Una esigenza permeata di  “semplice umanità” che avrei immaginato condivisa da tutti, credenti e non. Invece no, monsignor Chiarinelli non è d’accordo. Io ignoro le norme ecclesiastiche al riguardo e ignoro nei dettagli pure la situazione clinica dello sposo paraplegico, ma confesso che lo ritengo irrilevante. Troverei in ogni caso crudele il rifiuto a celebrare le nozze per motivi che comunque a mio avviso non stanno “né in cielo né in terra”. Per la Chiesa è lecita la sessualità tra coniugi anche dopo la menopausa della partner, quindi un attività inefficace da un punto di vista procreativo, ma non quella di un disgraziatissimo giovane  paraplegico. A lui non gli resta che amare e fare sesso “in qualche modo”, ma senza la benedizione e (probabilmente) con la sensazione di peccare. Che dire? Consola solo il fatto che testimone al matrimonio civile (celebrato in ospedale dove ancora era degente il paraplegico) sia stato il sacerdote che, senza il monsignore, li avrebbe sposati in chiesa con spirito cristiano, quello vero.

Titolo originale. Sessualita’, disabilita’ e Chiesa.

GESTI E TONI TRA MEDICO E PAZIENTE (17/6/08)

Il Daily News Tribune nell’ultimo suo numero si occupa di come il modo di muoversi o di comportarsi influenzi il rapporto medico-paziente. Il medico potrebbe “percepire” dal comportamento del paziente, specie se ansioso e/o depresso, anche aspetti o problemi che il malato spontaneamente non rivela e, viceversa, il paziente potrebbe intuire la personalità del medico dagli atteggiamenti che questi assume durante la visita. L’ipotesi, non certo nuova, solo di recente è stata sottoposta a verifica. Dallo studio condotto al riguardo emerge tra l’altro che la sensazione del paziente circa il tempo dedicatogli sia diversa a seconda che il medico stia seduto o sia in piedi durante l’incontro. Se durante il colloquio il medico è seduto, il paziente tende a sovrastimare il tempo dedicatogli e la visita viene considerata più lunga e più soddisfacente. Se invece il medico rimane in piedi questo viene interpretato negativamente dal paziente, il tempo della visita viene sottostimato e cioè giudicato inferiore a quello che realmente è. Un altra percezione sgradevole il paziente ce l’ha se, mentre egli  sta descrivendo i sintomi o esponendo le sue preoccupazioni, il medico consulta frequentemente l’orologio o scrive le sue note senza mai guardarlo direttamente in faccia. Altro errore quello che, alla fine della visita ambulatoriale, il dottore si alzi e magari sia “già con la mano sulla maniglia della porta”. Naturalmente, l’interpretazione del comportamento e dei gesti del medico non è detto che sia sempre corretta, ma l’articolo del Daily News Tribune insiste sull’opportunità che il paziente faccia comunque presente con schiettezza la sua eventuale percezione negativa in tempo reale, dicendo al dottore di essere anche disposto a ritornare in un momento in cui egli fosse meno indaffarato. Il medico serio che avesse dato involontariamente una errata impressione di fretta e di superficialità sarà il primo ad apprezzare questa franchezza, ben lieto di fugare i dubbi dell’assistito, ciò che rinsalderà il loro rapporto. Al contrario, se il medico si dimostra poco sensibile o urtato di fronte alla schiettezza e alle richieste legittime del paziente, il Dr. Murray Feingold del Genesis Fund (organizzazione not for profit che si occupa di malformazioni congenite) dice lapidariamente che ”è il momento di cambiare il medico curante”. Questo studio ci ripropone il problema della progressiva spersonalizzazione del rapporto tra medico e paziente, alla quale contribuiscono molteplici fattori, in primis un calo generale di tensione etica ed una medicina sempre più tecnica-dipendente, per cui le diagnosi sono magari più precise e le terapie più efficaci, ma risulta spesso insufficiente il tempo che il medico si prende per spiegare la situazione al paziente e “trasmettergli” in questo modo il proprio coinvolgimento umano. Questa è una delle ragioni che spingono alcuni pazienti delusi verso terapie non convenzionali inconsistenti  ma che vantano (ma la realtà è però ben diversa!)  di essere “olistiche”, e cioè capaci di considerare l’individuo malato con più attenzione e nella  sua complessità psico-somatico-energetica. In realtà, il medico tradizionale, se è un “buon dottore”, non è mai frettoloso e non dimentica certo la globalità del paziente. Se invece è sbrigativo e considera il paziente non un “insieme” complesso, ma  solo la somma anatomica di parti diverse, ciò non va ascritto ad  un deficit di olismo della medicina scientifica, ma semplicemente al fatto che lui è un cattivo medico nonostante i progressi della medicina.

Titolo originale. Gesti e atteggiamenti nel rapporto medico-paziente

BRAVI MEDICI,  STREGONI E DELINQUENTI  (11/6/08)

Quei selvaggi degli africani! Nell’africa sub-sahariana e cresciuta in questi ultimi anni l’inqualificabile caccia al nero albino. Per ragioni genetiche 1 su 3000 africani circa nasce con la pelle chiara e gli occhi azzurri per cui non passa certo inosservato. Lungi dall’essere privilegiato da questa condizione, l’africano albino ne è doppiamente penalizzato. Da un lato il rischio di tumori della pelle e di disturbi agli occhi è nell’albino notevolmente superiore a quello degli africani neri, dall’altro egli è oggetto del commercio criminale di ogni parte del suo corpo: seni, occhi, arti, dita, capelli. Tutto questo perché gli africani neri pensano, con l’aiuto degli stregoni, che bevendo intrugli fatti con parti di un albino, si diventa ricchi. I pescatori sono ad esempio convinti che i capelli di albino intrecciati alle loro reti rendano particolarmente abbondante il pescato. Ovviamente, per ottenere questo “materiale” l’albino deve essere ucciso o orrendamente mutilato. Un albino in Tanzania o Kenia ha pertanto il problema quotidiano di guardarsi sempre alle spalle, di armarsi, di chiudersi in casa, di avere un fischietto con sé per poter chiedere aiuto. Quindi in Africa, ci sono selvaggi neri che uccidono e mutilano anche donne e bambini albini solo per ottenere presunti vantaggi economici. Che orrore! Solo in Africa?

Milano, Europa, giugno 2008: scoperta shock (grazie a sacrosante intercettazioni telefoniche “mirate”) alla Casa di Cura privata Santa Rita di Milano, seguita da titoloni sulla stampa del tipo :”La clinica degli orrori”, “Truffa e omicidio in Ospedale”, Enfisemi operati come cancri”, “Tumori fantasma”, “5 Morti sospette”. Non faccio volutamente i nomi (del resto già noti) dei medici coinvolti già trattenuti in carcere o messi agli arresti domiciliari, per non alimentare condanne specifiche troppo frettolose in attesa delle conclusioni della magistratura. Tuttavia, in termini più generali, non posso esimermi dal constatare che di scandali in sanità, anche se per reati meno gravi, ce ne sono in continuazione: le valvole cardiache difettose usate a Torino e altrove, i medici a libro paga della Clinica Longostrevi di Milano, le parcelle gonfiate del San Raffaele, il chirurgo che anticipa l’intervento solo se la riconoscenza del paziente viene espressa “in cash”. In questi casi, non si tratta di “errori medici” ma di veri crimini commessi per di più non da una singola persona, ma da un gruppo ben affiatato che rassomiglia tanto all’Associazione per delinquere. Se accertati, dovrebbero comportare la radiazione definitiva di coloro che quei reati hanno commesso coscientemente. Ma qui sorge la questione più generale di quanto sono capaci  tutte le istituzioni (ordini professionali, partiti, sindacati, chiesa) ad espellere dal proprio contesto le mele marce.  In ambito sanitario, ad esempio, possibile che gli Ordini dei medici sappiano sempre “dopo” che quello specifico dottore si comporta male? Possibile che non intervengano mai sanzionando medici che si rifiutano di andare a visitare a domicilio quando è necessario farlo? Possibile che qualche Ordine assista pilatescamente senza indagare sul fatto che i parti cesarei al Sud sono molto più frequenti che al Nord? Questi silenzi vanno a grave discapito della assoluta maggioranza dei medici, ospedalieri e non, che fanno con responsabilità e competenza il loro lavoro. Di ciò sono profondamente convinto e posso personalmente testimoniare che in 40 anni e passa di pratica clinica ho incontrato qualche volta colleghi non troppo preparati o poco adatti a fare il medico, ma non ho mai conosciuto colleghi corrotti, disposti a danneggiare volutamente il paziente per guadagnare di più. Proprio a difesa di questa maggioranza di colleghi onesti, e quindi della popolazione che a loro ricorre, è necessario che gli enti regolatori, e non solo i giudici delle varie procure, siano particolarmente severi con i medici che sgarrano o delinquono. I pazienti non devono sentirsi come gli albini nell’Africa sub-safariana. Siamo in Europa. O no?

Titolo originale. Stregoni, medici e delinquenti