TROPPO ALCOL FA MALE ANCHE AGLI ALTRI (23/4/2008)

Il problema del consumo o dell’abuso di alcolici e dei controlli necessari a evitare soprattutto gli incidenti gravissimi e spesso mortali del sabato sera è da tempo oggetto di attenzione e non solo nella nostra provincia. In una intervista di qualche giorno fa Piero Innocenti, Questore di Bolzano, sottolineava che il rispetto di alcune norme poteva sembrare antipatico o eccessivo ma che il conto di vite umane salvate faceva diventare largamente attivo il bilancio. Il più drastico oppositore dell’uso di bevande alcoliche è stato probabilmente Buddha, il quale affermava che “Chi beve alcolici e induce altri a berne, tornerà a nascere per 500 volte senza le mani”. Se la sua minaccia avesse avuto concrete conseguenze il numero dei focomelici risulterebbe mostruosamente elevato. Ma il problema di più severe norme sanzionatorie esiste e non solo in Alto Adige, come conferma in una recente intervista Giannella, direttore del Servizio Nazionale di Polizia Stradale,. Posizione comprensibilmente contraria a quella di Buddha è quella dei produttori di alcolici che nella severità dei controlli alcolemici e delle sanzioni vedono un oggettivo freno alle vendite. Meno comprensibile è che queste posizioni siano condivise da coloro che come compito principale hanno quello di difendere gli interessi dell’intera comunità. In effetti, i progetti di  salute pubblica contrastano con le strategie dei produttori di tutto il mondo, i quali -cosa poco nota- si avvalgono di un organismo regolatorio che dovrebbe essere imparziale, l’International Centre for Alcohol Policy, “stranamente” supportato da Bacardi, Martini, Heineken, Birrerie Asahi e molte altre aziende non certo disinteressate. Un libro recentissimo (“Drinking in context: patterns, interventions and partnerships”), pretende di essere un analisi equilibrata di tutti gli aspetti relativi alla “questione alcol”, dagli interessi più che legittimi di chi produce e commercia alcolici, alle relative disposizioni di legge ed alla protezione dei cittadini. Tuttavia il volume, che vede tra gli autori Marcus Grant ex-esperto di sicurezza OMS (sic!), si schiera subdolamente contro un inasprimento indiscriminato dei divieti, sostenendo scelte regolatorie differenziate a seconda delle nazioni e della diversa tipologia dei consumatori. Per ostentare la propria neutralità, il libro si dichiara contrario alla produzione incontrollata di alcolici, ma in realtà lo è soprattutto per quella illegale, sorvolando invece -come rileva la giornalista Benedetta Marra – “sul fenomeno ordinario dell’aumento della produzione legale, che causa anch’esso preoccupanti eccessi di consumo e di rischio”. Insomma, da una parte questo libro riconosce che l’alcolismo degli adolescenti  e la guida in stato di ebbrezza sono problemi seri (che documenta con ampia bibliografia), dall’altra maschera la pressione esercitata da coloro che vendono alcolici per attenuare la severità dei controlli. E’ comunque inconfutabile che un’assunzione smodata di alcolici comporta quando è cronica conseguenze cliniche pesantissime in termini di salute e di costo sociosanitario e, quando è occasionale come accade principalmente nei week end, un rischio di far molto male non solo a sé stessi ma anche agli altri. Non passa settimana, di fatto, che “la febbre del sabato sera” non diventi “le stragi di sabato sera”. Allora non c’è conflitto di interessi che tenga: tra quello dei venditori e una policy per la prevenzione delle stragi, è quest’ultima che deve pesare di più e benvenuti siano i controlli necessari. Che poi in un gruppo di adolescenti, che per la loro età hanno naturalmente il diritto di fare bisboccia, ce ne sia uno che rinuncia a rotazione di bere a vantaggio di altri, diventa anche un’occasione preziosa per imparare sin da giovani che oltre ai diritti ci sono pure delle responsabilità civili e dei doveri da rispettare (a scanso di equivoci, chi scrive ama il buon vino, non disdegna il superalcolico e non è buddista).

Titolo originale. Alcolici: vizi, virtu’, regole e controlli.

OMEOPATIA & CO.: TROPPE SVISTE NEL PROGETTO   (9/4/08)

Come riporta Valeria Frangipane su Alto Adige del 15 marzo il Progetto pilota per l’istituzione di un servizio di medicina complementare (MC), passato al vaglio di una Commissione istituita ad hoc dalla Giunta Provinciale e presieduta dal primario cardiologo W. Pitscheider, ha ricevuto 9 voti favorevoli e 9 contrari (con l’astensione corretta del Presidente). L’evento merita alcune considerazioni. Se non vado errato, la Commissione  dovrebbe essere fatta da 26 e non da non 19 membri. Dovendo la Commissione esprimere “parere obbligatorio ma non vincolante su tutte le questioni che la giunta deve decidere in merito alla riforma clinica ed al futuro piano sanitario”, un parere quindi di grande peso, viene intanto da chiedersi il perché di ben 7 assenze. Una seconda questione pregiudiziale riguarda i membri della commissione, composta da medici infermieri, logopedisti, funzionari dell’assessorato, tecnici radiologi, rappresentanti dei consumatori e dei diritti del malato. Si tratta dunque di una Commissione giustamente rappresentativa di diverse componenti (e sono assolutamente certo che si tratta di persone degne e bene intenzionate) coinvolte nella politica sanitaria che ovviamente non riguarda solo le MC. Tuttavia “anche” le MC. Per cui, comunque, mi chiedo se per quanto attiene in particolare alle decisioni da prendere sulle MC non sarebbe utile e doveroso che i membri della commissione tenuti a dare un parere avessero competenze specifiche su ciò che “già si sa” al riguardo. Se così è o se, diversamente da ciò che penso io, lo si ritiene inutile questa mia riserva ovviamente cade, ma io resto però del parere che non basta essere per bene e intelligenti ma non preparati nello specifico. Anche Einstein, penso, sarebbe stato un pessimo allenatore di  calcio.

Ricevo poi via e-mail 2 documenti, il primo dei quali del 17 marzo 2008 è il “Parere sul progetto pilota MC” dell’Ordine dei Medici. In esso si dice testualmente che “In base alle conoscenze attuali e ai dati disponibili su scala internazionale respingiamo il progetto pilota di MC presentato”. Segue una serie di motivazioni molto sensate a supporto del parere negativo. Anche per quanto attiene in particolare all’agopuntura (che entrerebbe con la fitoterapia e altre terapie manuali nella fase pilota) l’Ordine mette dei paletti relativi alle indicazioni, all’accesso limitato, ai criteri di valutazione e ai requisiti minimi professionali che dovrebbero essere forniti dalla Giunta Provinciale prima dell’avvio del progetto pilota. L’inserimento nel progetto dell’indicazione delle patologie per le quali sarebbero state utili le “prestazioni complementari”, e la definizione “a priori” dei i criteri in base ai quali il progetto verrà giudicato alla fine della fase pilota, erano già state richieste, ma inutilmente, dal Presidente Pitscheider nella riunione del “9 a 9”. Il secondo documento è lo stesso “Progetto Pilota”. Troppo lungo per essere sintetizzato sembra opportuno commentare almeno qualche aspetto. Anzitutto il documento, per sottolineare la diffusione delle MC in Italia, cita i dati ISTAT del 2001 quando  sono già da mesi disponibili i dati ISTAT 2007 che dimostrano due cose: la prima è che, con l’eccezione di Bolzano e Trento, si registra un calo di favore più o meno netto nei confronti di agopuntura, omeopatia, fitoterapia e terapie manuali. La seconda che alla medicina complementare ricorrono soprattutto persone che stanno abbastanza bene o i cui disturbi sono di poco conto, mentre al contrario chi sta male chiede aiuto alla medicina convenzionale. Una seconda e più importante “svista” nel Progetto Pilota: si cita un questionario inviato nel 2002 ai 1944 medici iscritti all’Ordine di Bolzano dal quale emergerebbe che l’82% dei medici “hanno confermato l’interesse alla medicina complementare”. In realtà, solo il 27% dei medici ha risposto ed è del tutto probabile che il 73% dei medici che non lo hanno fatto avrebbero risposto no. Lo riprova il fatto che una successiva indagine dell’Ordine del 2007, ignorata completamente dal documento (terza “svista”?) rivela che quasi l’80% dei medici ha risposto di non credere nelle MC e il 90% ha dichiarato di ritenere che le priorità della sanità nella nostra Provincia sono ben altre che non l’istituzione di un servizio ad hoc in ospedale. Circa il 50% vedrebbe comunque con favore solo le prestazioni agopunturali. Nel progetto si dice pure che la valutazione dei benefici eventuali prodotti dalle prestazioni erogate inizialmente dal Servizio di MC (agopuntura, fitoterapia, terapie manuali) dovrebbe avvenire nella seconda fase prevista per il 2010-2012, dopo di che si potrebbe decidere se aggiungere altre prestazioni, in primis l’omeopatia. Non si precisa però chi sono coloro che dovranno fare la valutazione e se questi agiranno in base ai presupposti metodologici  rigorosi di cui si è detto nell’articolo precedente del….XXX. Se così anche fosse,  perché trascurare che una attenta valutazione del potenziale terapeutico, per esempio dell’agopuntura, è già stata fatta nel mondo (di cui Bolzano credo faccia parte) in modo autorevole e indipendente. Ne fanno fede le meta-analisi reperibili  nei Cochrane Data Base da tutti, alternativi e non, considerati una delle più affidabili fonti informative internazionali. Ebbene, in tutte queste revisioni sistematiche Cochrane del 2007-08 non ce n’é una che affermi perentoriamente la superiorità significativa dell’agopuntura sul placebo in vari ambiti (ansia, depressione, demenza, glaucoma, insonnia, dolori pelvici in gravidanza, paralisi del facciale, rachialgie cervicali, lombalgia, artrite, disturbi gastrointestinali). La conclusione in tutte le meta-analisi, anche quando qualche lieve vantaggio dell’agopuntura sembra affiorare, suona all’incirca così: “data la scarsa qualità degli studi ulteriori sperimentazioni più rigorose sotto il profilo metodologico sono necessarie e altamente auspicabili prima di poter esprimere un parere”. Utile tuttavia ricordare che “placebo” non è un’offesa: come altre volte ho avuto modo di sottolineare, il suo potenziale terapeutico è tutt’altro che trascurabile, ma si tratta di una efficacia “aspecifica”. Concludo ricuperando al riguardo una inchiesta realizzata dal nostro Istituto Provinciale di Statistica e pubblicata nel 2006 riguardante agopuntura, omeopatia, fitoterapia, terapie manuali, altre. Venivano poste alla popolazione divisa in maschi e femmine due domande. La prima “Ritenete che queste MC possano essere utili?”, e la seconda: “Avete avuto benefici dalle seguenti MC?” Al primo quesito ha risposto affermativamente circa il 50% delle donne e il 40% degli uomini. Al secondo hanno in media confermato benefici netti circa il 20% dei maschi ed il 30% delle femmine, con lieve vantaggio dell’omeopatia sulle altre MC. Questa percentuale di efficacia corrisponde quasi esattamente a quella media registrata negli ultimi 50 anni per il placebo in una miscellanea di malattie (con un minimo del 20% ad un massimo dell’80%, a seconda della patologia). Sinceramente mi chiedo cosa potrà mai rivelare in più nel 2012 una esperienza “autarchica”.

Titolo originale. Progetto medicine complementari.

IL RISCHIO CARDIACO PER TIFOSI (3/4/ 2008)

Ute Wilbert-Lampen e collaboratori, della Clinica medica e dell’Istituto di Statistica dell’Università di Monaco, si sono opportunamente preoccupati di quantificare il rischio cardiovascolare cui sono andati incontro i tifosi che hanno assistito ai Campionati Mondiali di Calcio tenutisi in Germania nel 2006. La ricerca, pubblicata sul prestigioso New England Journal of Medicine ha rivelato dati di grande interesse rimbalzati sulla stampa di molti Paesi. L’analisi è sostanzialmente  un confronto di dati schedati in reparti di Pronto Soccorso relativi agli accidenti cardiaci  occorsi nell’area di Monaco di Baviera tra l’1 maggio ed il 31 luglio del 2006 e quelli analoghi nello stesso arco temporale nel 2003 e nel 2005. L’aver limitato l’area di osservazione consentiva ai ricercatori di studiare una popolazione piuttosto omogenea per fattori dietetici e ambientali che altrimenti avrebbero potuto rappresentare dei fattori di distorsione dello studio. Colpisce intanto il numero complessivo degli accidenti cardiaci (4279) che è tutt’altro che trascurabile. Poi l’intensità della partecipazione emotiva: nei giorni in cui in campo battagliava la Germania l’incidenza delle emergenze cardiache è stata in media più di 2 volte e mezza superiore a quella registrata nei suddetti periodi di controllo. Il sesso maschile dei tifosi ha naturalmente pagato di più: incidenza 3,2 volte è mezzo maggiore contro solo l’1,8 volte del sesso femminile. I ricercatori non hanno mancato di considerare in qualche modo se le complicazioni osservate non riguardassero di più o soltanto chi già era affetto da malattie cardiovascolari. Nei giorni in cui giocava la Germania, ben il 47% di questi tifosi cardiopatici, andava incontro ad“attacchi di cuore” contro il 27% segnalato nei periodi di controllo. Il picco di eventi era registrabile entro le due prime ore  dall’inizio del match e durante gli incontri più “drammatici” ad eliminazione diretta o conclusi ai rigori. La frequenza dell’evento cardiaco era discretamente omogenea: 2,4 volte di più l’infarto cardiaco acuto, 2,6 l’angina pectoris, e 3 volte di più i severi disturbi del ritmo. Si tratta indubbiamente di dati su cui riflettere ma, nonostante  il loro interesse ed la serietà della rivista che si avvale sempre di una revisione da parte di almeno 2 esperti competenti (la cosiddetta “peer review”), qualche riserva metodologica va avanzata. La partecipazione effettiva (totale? parziale?) alle partite dei soggetti esaminati non è ben precisata nell’articolo. E non ben definita è pure la ripartizione etnica dei tifosi in una regione dove, ad esempio, l’etnia turca è discretamente rappresentata (benché in via logica sia difficile pensare che un turco subisca lo stesso grado di stress di un tedesco per un goal fatto o mancato della Germania!). Inoltre gli autori stessi riconoscono che la loro ricerca non chiarisce se gli accidenti vadano attribuiti solo allo stress da passione sportiva o a possibili fattori concomitanti nei giorni delle partite, quali insonnia, alimentazione incongrua, aumento del fumo, irregolare assunzione di medicinali. Nonostante queste riserve, e non un ultima quella dei limiti intrinseci di uno studio osservazionale come questo, lo studio conclude che “preventive measures are urgently needed” (sono necessarie urgenti misure di prevenzione) soprattutto per i tifosi che siano già noti cardiopatici. Gli autori, tuttavia, non dicono “come” (più informazione? Ambulanze più numerose fuori degli stadi? Reparti di Pronto Soccorso più allertati?). Auspicare è facile, ma realizzare è difficile e costoso. I prossimi Campionati Europei in Austria e Svizzera sono poi alle porte e ho l’impressione che i problemi di sicurezza antiterrorismo faranno presto dimenticare che il tifo può danneggiare le coronarie di qualcuno.

Titolo originale. Rischio cardiaco e sfide calcistiche.

MEDICINA ALTERNATIVA IN OSPEDALE: CHI DEVE GIUDICARE ? (29/3/08)

Chi pensa che la medicina tradizionale sia esente da pecche sbaglia. Chi ironizza con sufficienza sulle medicine complementari alternative (MCA) sbaglia. E sbaglierebbe anche chi negasse l’efficacia di un trattamento solo perché il razionale che lo supporta è poco plausibile o del tutto assurdo: un trattamento potrebbe essere efficace anche se non si capisce perché lo è. Sarebbe infine eticamente inaccettabile che il medico, di fronte alla documentata efficacia e sicurezza di un trattamento alternativo, fosse restio ad acquisirlo nella sua pratica professionale. Ciò premesso, sorge tuttavia la questione relativa a chi dovrebbe definire plausibilità e soprattutto efficacia, sicurezza e costi delle terapie alternative prima di ipotizzare un loro utilizzo negli ospedali. Qualsiasi scienziato o metodologo del tutto imparziale rimarcherà intanto, pregiudizialmente, che il consenso popolare a certe terapie (sul quale pure bisognerà ritornare per qualche chiarimento) non è certo un parametro attendibile per stabilire la bontà delle stesse. Tanti fumano ma non per questo il fumo fa bene e tanti evadono, ma non per questo l’evasione è una buona cosa. Su temi medico-scientifici molto specifici gli stessi esperti possono avere delle difficoltà interpretative, mentre chi è sprovvisto della preparazione necessaria è influenzato solo da ciò che gli viene detto da rotocalchi e TV, dove spesso abbondano messaggi occulti travestiti da informazione scientifica. Tutti possono constatare come entusiasmi (o panico) possono nascere in milioni di persone  “indipendentemente dal fatto in sé”, ma solo perché in quella direzione sono spinti dai media. Finita la risonanza mediatica, entusiasmi o paure rientrano con fulminea rapidità. Ma torniamo a coloro che dovrebbero definire, in buona fede e nell’interesse esclusivo dei pazienti, se le medicine complementari alternative servono o sono inutili o persino rischiose. Sembra logico ipotizzare che dovrebbe trattarsi di persone, non necessariamente soltanto medici, che siano comunque addentro a queste problematiche senza preclusioni ideologiche. Questo comporta anzitutto che l’esperienza in tema di MCA fatta in precedenza dai ricercatori sia ben conosciuta. Inoltre, chi legge le pubblicazioni dove questa esperienza viene riportata, deve essere pure provvisto di uno specifico back ground culturale per poter  interpretare correttamente ciò che legge. Questa “garanzia metodologica” non è di parte, anzi è a favore delle stesse terapie alternative che, se risultassero di comprovata efficacia, dovrebbero rientrare nel bagaglio terapeutico convenzionale. Tuttavia, seguire questa letteratura in maniera equilibrata e smaliziata è estremamente  difficile e richiede moltissimo tempo. Chi gestisce la Sanità nei vari Paesi e Province non può certo occuparsene in proprio e deve ovviamente delegare. Tuttavia la delega va data a soggetti che siano non solo interessati al problema specifico, ma pure dotati dei requisiti di cui sopra e che, soprattutto, siano esperti di metodologia. Questi ultimi sono gli unici capaci di “leggere” le esperienze pubblicate, valutando l’adeguatezza della casistica, il  rigore del disegno sperimentale, la correttezza dell’analisi statistica e, in conclusione, la attendibilità e la validità dello studio. Nessun “Progetto” concepito per verificare la validità di qualcosa (e non solo delle MCA) si può permettere di ignorare quanto già si sa e, in primis, i dati pubblicati più di recente su riviste affidabili. Si corre altrimenti solo il rischio (tutt’altro che teorico) di spendere  denaro pubblico (miliardi in lire) per iniziative non necessarie, superate e senza vantaggio concreto per comunità. I pazienti, invece, beneficerebbero maggiormente di minori tempi di attesa, di una migliore informazione medica e di un rapporto più rassicurante con la medicina istituzionale. Queste considerazioni di carattere generale non nascono a caso, ma traggono lo spunto da quanto pubblicato su questo giornale in data 15 marzo (ma che leggo solo oggi perché fuori Bolzano) sotto il titolo “Medicina alternativa, progetto congelato”. In realtà, io non credo che il progetto sia congelato e inoltre, dai documenti che ho appena ricevuto dall’Ordine dei Medici, penso che sarà opportuno aggiungere qualche altra riflessione e apportare qualche rettifica. Inutile precisare che chi scrive non si illude che questo articolo comporti conseguenze decisionali perché, come recita un ben noto adagio “non c’è peggior sordo di colui che non vuol sentire.” Ma dire ciò che si pensa, come hanno ribadito in tanti, fa almeno dormire più tranquilli. Alla prossima.

Titolo originale. Medicine alternative in ospedale: chi deve giudicare.

ASPIRINA: ANCORA SORPRESE! (27/3/08)

L’acido salicilico, da cui l’aspirina o acido acetilsalicilico (ASA) deriva, è un prodotto naturale estraibile dalle foglie e dalla corteccia di salice. Tracce lontanissime di un suo impiego per il trattamento di dolori di vario tipo e della febbre si ritrovano tra i nativi americani, gli assiri, i babilonesi e gli egizi. Tuttavia, l’acido salicilico è mal tollerato a causa di importanti effetti collaterali. Ed è a questo punto che interviene forse per la prima volta l’industria. Il chimico della Bayer Felix Hoffman, per conservare l’effetto terapeutico ma ridurre gli effetti collaterali dell’acido salicilico, prova a sostituire il gruppo chimico –OH (ossidrile) con un altro (il gruppo acetile): nasce cosi l’aspirina, nome che deriva dalla pianta Spiraea ulmaria, dai cui fiori pure, oltre che dal salice, viene estratto l’acido salicilico. Solo pochi decenni fa grazie a John Vane, biochimico inglese e futuro premio Nobel, dimostra che l’ASA agisce bloccando nelle cellule l’enzima ciclo-ossigenasi deputato alla sintesi di due composti molto importanti: le prostaglandine” e il “trombossano”. Le prime, oltre a molti altri effetti, regolano la trasmissione del dolore, producono infiammazione e influenzano la temperatura. Il trombossano, invece è responsabile dell’aggregazione delle piastrine (corpuscoli circolanti nel sangue) le quali concorrono alla coagulazione e talora (purtroppo!) alla trombosi. Per questo motivo l’ASA, al dosaggio più abituale di 100 mg al giorno (“aspirinetta”),  è oggi usata più come anticoagulante per prevenire gli accidenti cardiovascolari (infarto, trombosi cerebrale) che per ridurre le infiammazioni croniche osteoarticolari o la febbre (come antipiretico viene oggi comunemente preferito il paracetamolo). Si evita invece l’uso cronico di aspirina in dose superiore ai 100 mg al giorno perché l’ASA, pur meglio tollerata dell’acido salicilico, risulta comunque tossica per la mucosa soprattutto dello stomaco (erosioni, ulcere, emorragie) in non pochi pazienti. Per risolvere il problema della gastrotossicità (condivisa per altro pure dagli altri antinfiammatori di natura non cortisonica, i cosiddetti FANS)  si è tentata la strada di nuovi agenti più selettivi, i “coxib”. Una grande campagna di marketing ha segnato un consistente successo iniziale di questi coxib che sono effettivamente meno gastrolesivi ma che però, diversamente da ASA e FANS, esercitano un effetto aggregante sulle piastine e sono pertanto penalizzati da trombosi e accidenti cardiovascolari (anche letali), ragione per cui molti di essi sono già stati ritirati dal commercio. A questo punto si è riacceso l’interesse verso un ipotesi già avanzata anni fa (ma oscurata dal successo dei coxib): modificare chimicamente la molecola di aspirina impedendo la sua degradazione a livello gastrico, e conseguente liberazione del gruppo gastrolesivo, e introducendo un gruppo protettivo in grado di liberare ossido d’azoto (NO), benefico per la mucosa gastrica. Una collaborazione non sponsorizzata da alcuna industria farmaceutica tra ricercatori dell’università di Torino, diretti dal Prof. Alberto Gasco (che hanno sintetizzato questa aspirina donatrice di nitrossido) e quelli  di Parma, coordinati dalla Prof. Gabriella Coruzzi (che hanno studiato gli effetti nell’animale da esperimento)  ha già dato i suoi frutti. Gabriella Coruzzi mi ha confermato personalmente che la “nuova” aspirina mantiene intatta l’attività infiammatoria, non è gastrotossica e non produce effetti negativi cardiovascolari. La notizia recentissima (ma la ricerca è iniziata da anni), pubblicata sull’ultimo numero del Journal of Medicinal Chemistry, è rimbalzata qualche giorno fa su vari quotidiani nazionali, destando un più che giustificato interesse per il probabile impiego dell’aspirina donatrice di NO in ambito clinico. Non potevo dunque non segnalare questo successo della farmacologia italiana su Alto Adige, tanto più che la Prof. Coruzzi (cui mi lega antica amicizia e stima) sarà tra breve nella nostra città a parlarci alla radio delle possibili interazioni pericolose tra farmaci, derivati vegetali e alimenti.

Titolo originale. Aspirina: ancora sorprese!