Prof. Giorgio Dobrilla

LA SOFFERENZA (E L’ASSENZA DEI POLITICI)  (18/3/2008)

Diverse inchieste in ospedali e cliniche italiani  confermano purtroppo una realtà già nota che non ci fa davvero onore: il consumo di morfina e di altri oppiacei per alleviare il dolore altrimenti  intrattabile di pazienti con patologia grave è del tutto insufficiente, nonostante la lieve crescita negli ultimissimi anni. Ciò pone l’Italia al penultimo posto tra le nazioni europee. Per l’influenza di preclusioni ideologiche di natura prevalentemente moralistica, una delle ragioni era, specie in passato, il pericolo presunto che un più facile ricorso agli  oppiacei  avrebbe favorito l’uso voluttuario di stupefacenti. Insomma, per quanto attiene alla prescrizione di questi farmaci, persisteva un’inadeguata distinzione tra pazienti e tossicodipendenti. Nel corso degli anni il Parlamento ha cercato con “sensibilità politica trasversale”  di porre rimedio a questa assurdità. Nel 2001, per iniziativa di alcuni parlamentari e prima dello scioglimento della legislatura (con l’allora ministro della Sanità Veronesi del Centrosinistra, ma grazie pure alla condivisione di Forza Italia e di Alleanza Nazionale) si riusciva a far approvare una legge che avrebbe dovuto consentire una chiara distinzione tra tossicodipendenti e pazienti,  i quali ultimi avrebbero così potuto ricevere con minore difficoltà, quando necessari, i farmaci oppiacei. Insomma, come opportunamente ha scritto in un recente editoriale Mario Pirani si arrivava ad “un riconoscimento del diritto dei malati alla cura del dolore in ogni luogo e in ogni percorso della malattia.” Il rischio paventato di un incremento della tossicodipendenza veniva abbondantemente smentito dai fatti. Una seconda ragione è che il medico non ospedaliero, non può neanche oggi prescrivere morfina sul ricettario normale, ma solo su uno speciale, ritirabile presso la Azienda sanitaria di riferimento. Il fatto che i dottori possono ma non “devono” procurarsi questo ricettario speciale è un altro fattore non marginale di sottoutilizzo sul territorio. A questo si aggiunga una certa oppiofobia dei medici motivata principalmente dal timore di “grane” legali ed anche dalla loro scarsa informazione al riguardo, com’è dimostrato dallo scarso uso di morfinici pure negli ospedali dove il problema del ricettario non esiste. Sembra dunque necessario un progetto più lungimirante che non si  limiti solo all’abolizione del ricettario speciale per la prescrizione di questi farmaci, ma che favorisca pure un migliore background specifico dei medici ed un più adeguato rapporto medico-paziente. Purtroppo le Camere si sono sciolte prima dell’approvazione della legge Turco che avrebbe consentito questa e altre agevolazioni a favore dei malati con dolore cronico altrimenti intrattabile, una legge che non avrebbe verosimilmente incontrato ostacoli da parte delle altre forze politiche. Sarebbe pertanto auspicabile, a prescindere da chi vincerà le prossime elezioni, che questo problema venisse inserito tra quelli che hanno la massima priorità. Sono comunque convinto che se i politici, e specie quelli cui sono assegnate le maggiori responsabilità nella gestione della Sanità, constatassero de visu qual è in concreto il calvario di chi ha come prospettiva soltanto il dolore cronico fino alla fine dei propri giorni, le disposizioni di legge troverebbero una assai più rapida attuazione. Sfortunatamente, la cronaca riporta molto di rado la loro presenza in ambienti dove la sofferenza la si tocca con mano e fa male al cuore, mentre non mancano mai alla posa della prima pietra di un ospedale o all’inaugurazione di un nuovo reparto o a dire qualche parola scontata in apertura di un simposio. Dovrebbero almeno leggere quanto scrive ne “Il ritratto di Dorian Gray” Oscar Wilde: ”Posso simpatizzare con qualsiasi cosa, tranne che con la sofferenza”. Sono certo che il Dr. Bernardo, collega molto sensibile a questi aspetti, sottoscriverebbe queste considerazioni.

Titolo originale. Politica e sofferenza  

FARMACI, SESSO E MARKETING DISINVOLTO  (11/3/08)

La rivista medica “Dialogo sui farmaci” è tra le pochissime pubblicazioni riguardanti la terapia farmacologica autenticamente indipendenti, incentrate cioè solo sull’informazione e non sulla promozione dei farmaci. La rubrica “Cane da guardia”, all’interno dell’ultimo numero, ci suggerisce di tornare su un problema già sollevato in precedenza su queste colonne  relativo ai rischi della pubblicità diretta ai cittadini da parte dell’industria farmaceutica. Come in altri ambiti commerciali  anche per i medicamenti la pubblicità è ritenuta dal marketing tanto più redditizia quanto più essa coglie una esigenza diffusa nel pubblico e, di conseguenza, quanto più consistente dovrebbe essere il “ritorno” in moneta sonante indotto dalla campagna pubblicitaria. Conviene ritornarci perché ciò che riporta la succitata rivista è particolarmente dimostrativo. In breve,  la stampa laica (ad esempio “Io Donna” e “Corriere della Sera” ha riportato la notizia che L’EMEA (European Medicines Evaluation Agency) ha di recente approvato una nuova formulazione ed un nuovo dosaggio di una “pillola del sesso”, e precisamente del tadalafil che consentirebbe una somministrazione giornaliera (2,5-5 milligrammi) del farmaco  che dovrebbe consentire maggiori soddisfazioni (sui generis, in effetti) e minori effetti collaterali rispetto ai 10-20 mg assunti attualmente “al bisogno”. Sul sito dell’EMEA, tuttavia, a 2 mesi dalla riportata approvazione, non si trova traccia di questa autorizzazione. Ne segue che il cittadino e lo stesso medico vengono inevitabilmente informati in anteprima da fonti non ufficiali. Il messaggio trasmesso è che questa terapia continuativa con il tadalafil sarà utile soprattutto ai diabetici e ai pazienti con patologia cardiovascolare nei quali è più frequente la insufficienza erettile (e fin qui la cura dovrebbe ritenersi benemerita). Tuttavia chi passa la notizia in anteprima ai giornali sa bene che l’ indice di gradimento per questo tipo di medicinali è già alto anche in non malati, in chi soffre della cosiddetta ansia da prestazione o, infine, in chi vuole semplicemente potenziare una funzione sessuale ancora normale (e qui non si tratta più di cura ma di uso voluttuario). Cos’è che non va? Intanto, anche senza alcuna sbavatura moralistica, affiora la perplessità non marginale circa un abnorme e discutibile enfatizzazione pubblicitaria della sessualità a danno di ogni altro interesse e atteggiamento comportamentale. Dimostrativo al riguardo è l’assillante promozione sul web che non si limita a questi farmaci ma si sofferma pure su dispositivi atti ad aumentare le dimensioni del pene (in realtà piuttosto irrilevanti, come ha dimostrato il rapporto Kinsey). La seconda cosa che non va e che i minori  effetti collaterali dell’uso continuativo a basso dosaggio del tadalafil dovrebbero essere non solo vantati sui giornali ma documentati. Tuttavia, documentarsi presso istituzioni ufficiali è per il momento impossibile mentre la promozione galoppa. Benché la nuova formulazione non sia ancora commercializzata in Italia, da più di un sito risulta che il lancio è già avvenuto in una serie di meeting cui delle coppie (ignoro se de facto o de jure) sono state invitate a parlare degli eventuali problemi di impotenza, nei quali l’annuncio di nuove cure diventerà automaticamente un messaggio incoraggiante, magari con qualche più o meno  imbarazzata testimonianza a favore della nuova terapia (ma come escludere la claque?). Ma, anche se veritiera, la testimonianza a breve termine, non è comunque una prova di sicurezza a lungo termine mentre gli effetti collaterali potrebbero essere frequenti e persino gravi. Pure la cornice in cui avvengono questi meeting promozionali la dice lunga: i partecipanti venivano “sensualizzati” da esperti di tango impegnati in varie tecniche  (presumo di ballo…). Non si può naturalmente escludere che i risultati degli studi comprovanti efficacia e sicurezza del tadalafil quotidiano a basso dosaggio, quando saranno forniti dall’EMEA, possano fornire dati oggettivi in grado di fugare i timori di cui sopra, ma  questo non sposta il problema di fondo. L’articolo comparso su “Dialogo sui Farmaci” conclude infatti, opportunamente, che l’informazione “imprecisa e documentata non deve comunque arrivare al cittadino prima di arrivare al medico”.

Titolo originale. Marketing disinvolto: impotenza per chi resta… senza. 

MEDICINA, NATURA E “NATURALE” (4/3/08)

Mentre nei paesi sottosviluppati, con l’eccezione di chi li governa, la preoccupazione primaria è quella di sopravvivere, nel mondo occidentale, grazie soprattutto agli ecologisti (quando non sono irrealisti) la sensibilità nei confronti dell’ambiente è progressivamente aumentata. Questa maggiore “sensibilità” non poteva non riguardare oltre che l’ambiente anche ciò che mangiamo, il nostro cibo quotidiano e anche da qui il boom del “biologico” e del “naturale”. Questa diffidenza/resistenza  nei confronti delle manipolazioni agricole e alimentari non è ovviamente un male di per sé, ma ciò non significa che il naturale faccia “automaticamente” bene alla salute. E gli esempi clamorosi di “naturale” non benefico, o addirittura letale, non mancano di certo ma vengono dimenticati troppo facilmente. “Naturali” sono per esempio i virus, i batteri, le tossine ed i miceti patogeni (candida, aspergillo, istoplasma, …) che coesistono in natura con quelli che tanto bene hanno fatto e fanno per l’uomo, come quello della penicillina (pennicillum notatum), con cui è nata la terapia antibiotica, e della ciclosporina (tolypocladium inflatum) grazie al quale nei trapiantati d’organo si blocca con successo il rigetto. E che dire dei funghi dei nostri boschi, alcuni mangerecci e deliziosamente gustosi (le “brise”, i “finferli”), ma altri potenzialmente letali (varie amanite tra cui la falloide e la muscaria, il boletus satana). E le piante? Anch’esse spesso decorative e profumate o terapeuticamente utili (la digitale, il salice, la china), ma a volte anche “assassine” come la cicuta, il curaro, i semi di oleandro, la belladonna, per citarne solo alcune. Non parliamo poi dei naturalissimi insetti (api, zanzare, ragni, scorpioni) o dei rettili velenosi (vipere, cobra) e degli altrettanto “naturali” animali predatori e pesci voraci (l’orca non si chiama “assassina?). Questa contraddizione (se così la si vuol chiamare), questa “naturale” coesistenza di bene e di male caratterizza inesorabilmente ogni regno della natura. Non sorprende dunque che un altro ambito dove il “naturale” viene promozionato in tutti i modi possibile sia quello delle cure mediche, ma anche qui “Natural does not equal safe” (naturale non equivale a sicuro), recita un lapidario avvertimento inglese. Che i farmaci siano “naturali” non è infatti di per sé garanzia né di efficacia né di sicurezza. Le segnalazioni di tossicità e di letalità per assunzione di preparati erbari di imprecisata composizione, soprattutto di provenienza orientale, sono ben note agli enti regolatori (ma meno al cosiddetto “grosso pubblico”). Tuttavia, un mio pungente amico editorialista, speculando provocatoriamente su questo argomento, mi faceva notare che  tra gli esempi di “naturale pericoloso” al primo posto dovrebbe essere collocato l’Homo sapiens (attributo meritato?) e ciò sin dai primordi. In effetti, già quando l’umanità era costituita soltanto da quattro persone, una di esse (il 25%) interrompeva innaturalmente la vita del proprio fratello (altro 25%) ed un’altra (di nuovo il 25%), con curiosità tutta femminile, offrendo una mela al partner (ultimo 25%) dava avvio a tutti i mali del mondo, con conseguente necessità di espiazione per gli incolpevoli discendenti. Morale della divagazione: commoviamoci per la straordinaria bellezza della natura, ma non cadiamo nel tranello di fare emotivamente di tutt’erba, o meglio di tutto il naturale, un fascio.

Titolo originale. Medicina, natura e “naturale”.

ESAMI E VISITE: PERCHE’ ATTESE COSI’ LUNGHE? (26/2/08)

 “Ma com’è possibile che, se non si paga privatamente, per una visita o un esame si debba aspettare dei mesi? Uno potrebbe anche morire!” Questa lamentela mi arriva in via epistolare da un benevolo lettore della rubrica che mi caldeggia qualche riflessione al riguardo. In verità, la recente inchiesta di un settimanale ha confermato pochi giorni fa che per una mammografia a Bari o per  una densitometria ossea a Genova si aspetta più di un anno. Pure di 1 anno è l’attesa a Padova per una visita neurologica. “Solo” 6 mesi si aspetta a Palermo per la visita di un reumatologo o a Roma per quella di un un ortopedico. A Genova per una ecografia addominale il paziente resta in stand by circa 180 giorni. E da noi all’Ospedale di Bolzano? Un po’ meglio, stando ad una inchiesta privata attuata a metà febbraio: circa 6 mesi per una mammografia, poco più di un mese per una densitometria ossea, 3 mesi per una visita neurologica, 50-60 giorni per una visita reumatologica, 3 mesi (medico di turno) o 6 mesi (medico specifico) per una visita ortopedica, 3 mesi per un’ecografia addominale, 5 mesi per una colonscopia, circa un mese per una gastroscopia. A questi ritardi, dovuti principalmente alla saturazione dei relativi servizi, concorrono con grado diverso di responsabilità vari “protagonisti”. 1) Pazienti. Sacrosanta la loro ragione di lamentarsi, ma non pochi pretendono tutto e subito, anche quando gli esami risultano prescritti per motivi prudenziali e non per un sospetto allarmante. 2) Specialisti. Non tutti si distinguono per efficienza e zelo, ma è altrettanto vero che un esame accurato richiede del tempo e che l’organico è spesso insufficiente: se per fare 10 accurati esami o visite c’è bisogno di 10 medici e ce ne sono solo 5, la metà dei pazienti andrà, e non per colpa dei medici, ad ingrossare la lista di attesa. 3) ASL. Se per mancanza di fondi o blocco di assunzioni il numero di specialisti è insufficiente a smaltire le richieste, le ASL sono incolpevoli ma dovrebbero allora rendere pubblico il motivo e, insieme alla gente, protestare e fare pressioni sui politici, affinché le risorse siano destinate più all’organico che ad iniziative di assai dubbia utilità. 4) Medici sul territorio. Potrebbero concorrere anch’essi ad accorciare le liste di attesa non richiedendo esami o consulenze che, con visite più accurate, potrebbero risultare non necessari. Per ridurre questi ritardi incompatibili con l’eventuale gravità della patologia, si è di recente stabilita una corsia preferenziale per le prestazioni d’urgenza, che dovrebbero venir soddisfatte entro 8 giorni dalla prescrizione. In certe regioni un’altra soluzione “pragmatica” è stata l’accorpamento di diverse ASL che si avvalgono così di un unico centro di prenotazione e di smistamento, ciò che però comporta spesso per il paziente un viaggio “fuori porta” per raggiungere il centro che espleterà l’esame. Un promettente tentativo per accorciare i tempi d’attesa è il modello RAO (Raggruppamenti di Attesa Omogenei), proposto dal Dr. Mariotti dell’Ospedale di Rovereto. Questo modello, già sperimentato da anni in area trentina, vede coinvolti tutti gli attori del processo assistenziale, sia sanitari (medico di medicina generale, specialista, dirigente sanitario) che non (centro di prenotazione, Direzione dell’ASL, altri), con l’obiettivo di definire “categorie condivise di priorità cliniche”. Queste, sono 3 (applicate con possibili differenze nelle varie ASL): RAO A=massimo di attesa 3 giorni dalla prenotazione; RAO B=10 giorni e RAO C=massimo 40 giorni. L’esperienza inizialmente raccolta ha in effetti mostrato una significativa riduzione delle richieste, con limiti di attesa rispettati al 90%. Pure la correlazione tra urgenza segnalata “a priori” e presenza di patologia meritevole di urgenza verificata “a posteriori” è risultata soddisfacente (specie nella valutazione dei gastrenterologi e dei radiologi). Tutto risolto? No di certo, ma la collaborazione non corporativa tra prescrittori, erogatori della prestazione e amministratori sembra comunque una conditio sine qua non.

Titolo originale. Prenotazioni di visite ed esami: perché tante attese?

STUPRO, ORRORE E POI IL SOLITO SCARICABARILE (20/2/ 2008)

Questa rubrica si chiama “Medicina e Dintorni”. Proprio questi “dintorni” mi consentono di fare qualche considerazione non medica sensu strictu in merito al recentissimo stupro di una bambina di 4 anni da parte dello zio, violentatore pedofilo di professione, rilasciato a piede libero dopo una precedente condanna per aver già stuprato nel 2003 altre bambine. Non come medico dunque, ma da normale cittadino sono infatti sconvolto per questa vicenda estremamente angosciante, confessando di essere invece del tutto indifferente alle eventuali interpretazioni psicoanalitiche riguardanti lo stupratore, il quarantacinquenne Vincenzo Iacono. Queste, sia in TV che sulla carta stampata, non mancheranno di certo, ma c’è da chiedersi perché questi profili psicologici di personalità estremamente pericolose non vengono dagli esperti mai fatti “prima” (ciò che forse aiuterebbe anche le decisioni del magistrato), ma sempre “dopo”. Le condizioni in cui la bambina si trovava dopo lo stupro devono essere state oltremodo agghiaccianti se la violenza subita è stata definita dai medici “brutale e animale” (ma la madre si illude ancora pietosamente che il mostro l’abbia “toccata solo con le mani”). Ma chi è la madre di questa bambina che spera ancora in una “brutalità meno pesante”? Risulta che sia una ragazza ventenne o poco più, non sposata, madre di altre due bambine, probabilmente al corrente che lo zio era già stato condannato a 6 anni di reclusione per analogo reato del 2003. Il giudice di Agrigento che ha disposto la scarcerazione ribadisce che lo ha dovuto fare per scadenza dei termini previsti dalla legge, tentando per altro di  ridurre i rischi di reiterazione del reato mediante l’obbligo per lo stupratore di firma e di domicilio. Pur concedendo la buona fede, la prima reazione del comune cittadino è quella di chiedersi come i giudici abbiano potuto in precedenza ritardare di giudicare il manigoldo (consentendo così conseguentemente la sua scarcerazione), dato che il rischio di reiterazione era palesemente elevato. E comincia allora qui il solito rito dello scaricabarile. Il procuratore di Palermo promette di accertare se l’operato del giudice di Agrigento non sia passibile di sanzioni disciplinari, e lo stesso fa il Ministro Scotti che sollecita anche l’invio d’una della esauriente documentazione  alla procura di Palermo. Dalla procura di Agrigento si ribatte che lo stupratore era già stato messo ai domiciliari dal GIP, mentre il GIP sostiene che l’imputato è arrivato al processo già libero.  Per evidente incompetenza specifica, non sono naturalmente in grado di esprimere giudizi sulla appropriatezza di comportamento dei vari settori di magistratura coinvolti. Ho però il tragico sospetto che non si siano fatte palesi infrazioni di legge e che scarcerazioni improponibili per il comune cittadino diventino possibili a discrezione dei giudici a causa della poca chiarezza legislativa al riguardo. Mi  pare tuttavia di ricordare che le leggi non le fanno i magistrati, che sono solo tenuti ad applicarle con equilibrio, ma il parlamento. Per reati di questo tipo, o di altri altrettanto orrendi, la trasversalità in parlamento non dovrebbe mancare e quindi, se così è, la troppo lenta attenzione dei politici  al problema pedofilia sembra una colpa particolarmente grave. Contro questi ritardi dovrebbero protestare i cittadini, invece che prendersela unicamente “con i giudici”. Il problema non è naturalmente solo italiano, ma risulta che per esempio in Gran Bretagna e in Germania si stiano già inasprendo i provvedimenti per combattere la pedofilia che è poi, inevitabilmente, la frequente anticamera dello stupro di bambini anche piccolissimi. Una efferatezza questa che si registra di fatto più facilmente, anche se non esclusivamente, in ambienti degradati e tra la povera gente, un area non molto frequentata dai legislatori. Peccato, perché “occhio non vede e cuore non duole” è un detto che  vale anche in questo caso. Penso davvero che se, disertando qualche talk-show, i legislatori andassero concretamente a verificare in quale stato psicofisico si presenta una bambina di 4 anni violentata da poco, la loro sensibilità ed efficienza legislativa probabilmente aumenterebbe.

Titolo originale. Stupro, orrore e il solito scaricabarile