Prof. Giorgio Dobrilla

GAMBE SENZA RIPOSO: MALATTIA O “MONGERING”? (23/10/ 2007)

L’invenzione di malattie che tali non sono ma che favoriranno il consumo di farmaci, a vantaggio solo di chi li produce, si chiama “mongering” e di questo fenomeno ne abbiamo già trattato in questa rubrica. Qualcuno ritiene di attribuire al mongering anche i disturbi un tempo etichettati come “anxietas tibiarum” e che ora vanno sotto il nome inglese, coniato da Ekborn nel 1945, di “Restless Leg Syndrome” (RLS), in italiano “Sindrome delle gambe senza riposo”. Tuttavia, la maggioranza dei clinici considera la RLS una condizione patologica reale. Del resto il disturbo era noto ben prima che nascesse il mongering (prima descrizione di Willis nel 1685). Esperti della Harvard Medical School di Boston hanno recentissimamente ribadito che l’attenzione alla RLS è giustificata dalla non trascurabile frequenza della condizione nella popolazione generale (5-15%). I sintomi della RLS compaiono quando il paziente è a riposo prevalentemente di sera, quando inizia il sonno e per questo, erroneamente, la sindrome è considerata un disturbo del sonno. Sintomi principali sono l’impossibilità di mantenere ferme le gambe quando si è a riposo e specie se in posizione supina. Il disturbo psicomotorio, cioè lo stimolo a muovere gli arti inferiori, risulta impellente e spesso si attenua con il movimento dell’arto “irrequieto”, per ripresentarsi per altro subito dopo, quando il movimento cessa. La durata del riposo peggiora sia la durata che l’intensità dei sintomi. Disturbi inquadrabili nella RLS sono riscontrabili anche nel 50% circa dei familiari di chi ne è colpito, ma è difficile dire se questo indichi una componente genetica o non dipenda solo da una condivisione di fattori acquisiti. La RLS è più frequente nella terza età, in donne (specie se gravide), in fumatori e in coloro che quotidianamente si sottopongono a sforzi fisici per più di 3 ore. Dubbio appare al contrario il rapporto tra RLS, disagiate condizioni economiche e diabete. Come per altre malattie c’è una frangia di casi in cui non è rintracciabile alcuna causa (predisposizione genetica?). Nelle forme secondarie un possibile fattore causale sembra essere una carenza di ferro, ciò che si accorderebbe con il fatto che la RLS è più spesso osservabile in gravidanza e nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica o da anemia ipocromica, condizioni tutte caratterizzate da una carenza di ferro. Tuttavia, il ferro circolante (la sideremia,  pari a 100 millesimi di milligrammo ogni 100 ml di sangue), è spesso normale nella RLS. E’ probabile che difettoso sia soltanto il deposito di ferro in alcune zone del nostro cervello (come il corpo striato e la sostanza nigra) ricche di dopamina, sostanza la cui carenza è responsabile del morbo di Parkinson. Il ferro, “collaborando” con un enzima (la tiroxina idrossilasi) è tra l’altro deputato proprio alla sintesi di dopamina. Questo spiega anche il razionale di alcune strategie terapeutiche messe in atto per trattare i casi più severi di RLS, come l’uso di levodopa (ben noto farmaco anti-Parkinson) e di preparati a base di ferro, con risultati per altro non entusiasmanti. Nei casi meno eclatanti di RLS, si ritengono sufficientemente utili direttive generali quali la regolarizzazione degli orari di sonno veglia, l’evitare sforzi (anche sessuali) prima di iniziare il sonno, una passeggiata dolce e un bagno caldo prima di dormire. Ovviamente vanno banditi fattori notoriamente scatenanti o favorenti la RLS, in primis caffé e fumo. Il mio iperattivo amico Aldo, generoso…in ambedue gli ambiti, non me ne voglia.

Titolo originale. Gambe senza riposo: malattia o “mongering”?

IL PERICOLO DEI FARMACI CONTRAFFATTI (20/10/07)

Se in altri ambiti commerciali la contraffazione è solo un reato che non mette in pericolo l’acquirente del bene contraffatto, nel caso di medicinali contraffatti chi li acquista può correre rischi anche gravissimi per la propria salute. La possibilità di promozione di un farmaco direttamente al pubblico attraverso i media (proibita da noi), unitamente alla martellante proposta di farmaci via computer, fa ulteriormente levitare tali rischi dato che risulta impossibile ogni informazione sulla qualità e/o la composizione di ciò che viene acquistato in rete. I farmaci contraffatti, dal prezzo sempre allettante, riguardano ovviamente settori molto “sentiti” dai potenziali utenti quali i farmaci antiobesità, alcune statine anticolesterolo (che diminuiscono il rischio di ictus e infarto miocardio), alcuni antidepressivi e ansiolitici (per “combattere lo stress esistenziale”), l’eritropietina (EPO) in odore di doping, gli anabolizzanti “miracolosi”, alcuni antibiotici e antivirali. Ma in pole position, troviamo i farmaci che incrementano la potenza sessuale (da noi in fascia C e vendibili solo su ricetta). Per questi “farmaci del sesso” il vantaggio dell’acquisto in rete è rappresentato non solo dal basso costo, ma anche dal fatto che chi ne avverte il bisogno, evita il disagio di parlare con il medico (peggio ancora se è una dottoressa!) della propria vita intima. Si calcola che circa il 50% dei medicinali venduti in rete sia fasullo e la truffa non è solo una “fregatura”, ma costituisce pure un concreto pericolo per la nostra salute. I rischi sono almeno due: il primo è che il farmaco falso non contenga quello che promette e risulti pertanto inefficace. L’inefficacia non sarà certo una tragedia se comporterà solo una deludente prestazione sessuale, ma potrebbe avere conseguenze serie se invece il paziente venisse privato di un farmaco importante (l’eritropoietina, per esempio). Il secondo rischio è la possibile presenza nel preparato di sostanze tossiche, anche potenzialmente letali, e gli esempi sarebbero tantissimi. Ma qual è la dimensione di questo fenomeno? L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che sul mercato mondiale la percentuale dei farmaci falsi oscilli dall’1% (nei paesi sviluppati dove esistono normative più serie) al 10-30%,  nei paesi sottosviluppati (ma con punte fino al 70% registrate per esempio in Camerun per gli antimalarici). Farmaci contraffatti arrivano di sicuro anche in Italia soprattutto dai Paesi del Sudest asiatico: ne è una riprova il fatto che il Comando Carabinieri per la Tutela della Salute, specializzato ad hoc, tra il 2000 ed il 2006 ha sequestrato oltre un milione di fiale illegali contenenti farmaci non conformi agli standard richiesti. Purtroppo, gli interessi in gioco sono molto consistenti se è vero che il mercato dei farmaci fasulli si attesta oggi intorno a circa 35 miliardi di dollari all’anno, con una espansione nel 2010 a 75 miliardi di dollari secondo le stime dello statunitense Center for Medicine in the Public Interest. Che fare? La lotta contro la contraffazione è difficile e per questo nel 2006 si è costituito un gruppo internazionale la cui sigla è IMPACT (International Medical Producs Anti-Counterfeiting Taskforce), includente oltre agli enti regolatori istituzionali anche organizzazioni non governative. Tra i molti compiti che l’IMPACT ha c’è pure quello specifico di perfezionare le misure di controllo anticontraffazione dei farmaci.

Titolo originale. Farmaci contraffatti: un pericolo strisciante.

MEDICINA E (IN)GIUSTIZIA: EGUALI PER TUTTI ? (19/10/2007)

Nutro sempre limitata simpatia per coloro che dicono: “Questo l’avevo detto già detto!” Per coerenza, non simpatizzo dunque neanche con me stesso, ora che anch’io sono costretto a dirlo  ritornando ad un tema già trattato su Alto Adige a proposito del caso Welby, del testamento biologico, e dell’eutanasia (6 dicembre 2006,  22 aprile  e 17 agosto 2007).  Devo tuttavia farlo non per libido di autocitazione, ma per  il fatto che come medico, oltre che come cittadino, condivido profondamente la sofferenza di chicchessia e, in particolare, quella di chi davanti a sé ha soltanto ulteriore sofferenza psicofisica e null’altro. Nel commento del 6 dicembre 2006 (“Se ci fossi io al posto di Welby”) scrivevo testualmente”…si sente il bisogno di adeguata giurisprudenza. C’è dunque da augurarsi che un approfondito sereno e non “ideologico” confronto parlamentare porti quanto prima a definire meglio la legge che regola questa drammatica materia”. Ebbene, ai 10 precedenti anni di stasi si sono aggiunti questi ultimi 10 mesi senza che il Parlamento abbia “trasversalmente” partorito alcuna regolamentazione al riguardo. In questo vuoto legislativo di cui evidentemente è colpevole solo il Parlamento e non i magistrati, la Corte di Cassazione  ha precisato sua sponte che il giudice, su istanza di un tutore, può legittimamente autorizzare l’interruzione della idratazione e della nutrizione artificiale con sondino nasogastrico (dalla Chiesa considerate “non” accanimento terapeutico), ma ciò solo in presenza di due circostanze: 1) che lo stato vegetativo del paziente sia giudicato irreversibile dopo valutazione approfondita (esistono al riguardo criteri validati negli USA sino dal ’90 dalla Multi Society Task Force on Persistent Vegetative State); 2) che risulti in modo oggettivo che la volontà di chi è in coma di non consentire la continuazione del trattamento, nutrizione compresa, sia stata espressa precedentemente “in modo inequivocabile”. Apriti cielo! Nessuna veemente reazione critica né popolare né dei media nei confronti del Parlamento che non legifera al riguardo, ma pronta protesta della Chiesa (non condivisa, ma solo in camera caritatis, da molti sacerdoti e teologi!) nei confronti della Corte di Cassazione che pure qualcosa ha cercato di chiarire, dimostrando attenzione non solo ai codici, ma pure a pazienti così bisognosi di charitas.  Nel caso della Eluana Englaro in coma profondo dal 1992 (15 anni!), l’espressa volontà della paziente di non venire sottoposta  se incosciente ad alimentazione e quindi a vita artificiale (questo è il vero aggettivo al di là di fastidiose disquisizioni  fatte da “esperti” a tavolino, spesso mai entrati a vedere cosa significa  “vita”  in un reparto di rianimazione), viene garantita dalla famiglia e dagli amici ma non da un testamento scritto. Per questo da chi avversa in buona fede la posizione della Corte di Cassazione si avanzano dei timori ragionevoli e rispettabili. Infatti, in mancanza di un testamento scritto di valore legale, come verificare se una persona abbia davvero preannunciato di rifiutare, in caso di coma, sia la nutrizione artificiale che ogni accanimento terapeutico? Questo è oggettivamente un aspetto di grande valenza e non solo etica (pensiamo ai possibili problemi e risvolti concernenti il lascitoereditario), che va sicuramente precisato. Tuttavia, anche una posizione oralmente espressa in condizioni di perfetta vigilanza e testimoniata da più persone “senza conflitto di interessi”, ed è questo il caso di Eluana, non può essere ignorata. Senza alcun intento polemico, come non ricordare che Papa Wojtyla (così sembra almeno e mi scuso se invece ciò non è accaduto), prossimo a concludere la sua vicenda umana, abbia bisbigliato “a voce” a chi gli stava intorno ”Lasciatemi morire in pace”, negando di fatto il consenso ad essere alimentato con dispositivi non naturali quali sondino nasogastrico o gastrostomia. Chi di noi non ha avuto un moto di rispetto per la decisione di quest’uomo anziano già gravato da così tanti drammatici travagli fisici? Ma il quesito allora è perchè non sia rispettabile anche il “no” di Eluana e di  altri come lei.  E sorvoliamo poi sulle conseguenze che un eventuale decesso di Eluana dovuto ad alimentazione pur legalmente interrotta avrebbe circa il funerale religioso. Sarebbe negato crudelmente come a Welby o invece concesso come è accaduto di recente ad un professionista affermato, colpevole “solo” di essersi tolta la vita? Tutto ciò non c’entra evidentemente niente con l’eutanasia, come più volte ha ribadito il cattolico prof. Ignazio Marino, Presidente della Commissione Igiene e Sanità del Senato. C’entra solo con il diritto sacrosanto, sancito tra l’altro dalla Costituzione, di ogni essere umano di accettare o non le cure proposte e soprattutto di scegliere come morire. E’ evidente che questa libertà non vincola chi la pensa diversamente. Occorre ricordare che la liceità di ricorrere al divorzio non costringe nessuno a divorziare?

Titolo originale. Medicina e (in)giustizia: eguali per tutti?

UOMINI E TOPI (9/10/2007)

E’ noto che il premio Nobel per la Medicina raramente è vinto da medici e anche il Nobel 2007 non ha fatto eccezione. I vincitori dell’ambito riconoscimento (anche economico, circa 3 miliardi di lire) sono tre: l’anglo- americano Olivier Smithies, l’inglese Martin Evans e l’”italiano” Mario Renato Capecchi. Il virgolettato è d’obbligo perché, pur essendo nato a Verona nel 1937, Capecchi  è diventato americano sin da piccolo: orfano di padre nel 1946, a nove anni è già negli Stati Uniti dopo un rocambolesco ricontatto con la madre internata dai nazisti a Dachau nel 1941. Negli USA si laurea vent’anni dopo non in Medicina ma in Chimica e Fisica. Di fatto si occuperà da sempre di cellule staminali e di genetica, come gli altri due premiati, con i quali in precedenza ha già vinto il cosiddetto Nobel americano, L’Albert Laser Award. Il Nobel premia soprattutto la messa a punto di una tecnica definita “gene targeting” (letteralmente bersagliamento dei geni), considerata dagli esperti di tutto il mondo rivoluzionaria. Per capire cos’è il gene targeting è bene ricordare che nei cromosomi presenti nel nucleo delle cellule, variabili per numero in ogni specie vivente, sono contenuti i geni che sono di fatto “pezzi” di DNA responsabili dei caratteri ereditari. Lavorando su cellule staminali  embrionali (totipotenti) Capecchi ha messo a punto la tecnica del gene targeting che consente di colpire, bloccare, mutare singoli geni del topo, lasciando inalterati le altre migliaia. Studiando poi le conseguenze di questa alterazione viene meglio compresa sia la funzione o le funzioni che i geni hanno, sia le malattie che possono manifestarsi a causa della loro manipolazione e si possono soprattutto ipotizzare terapie geniche quali ad esempio la sostituzione di geni “malati” con geni sani estratti da cellule staminali.  La modifica di geni selettivi in cellule animali può consentire inoltre un utile modello sperimentale per la individuazione di nuovi farmaci. Insomma un contributo, quello di Capecchi, che sposta molto in avanti le frontiere della medicina e che è riconosciuto dai genetisti più autorevoli di tutto il mondo. Naturalmente, gli uomini di scienza sono abituati a  camminare con i piedi per terra. Per questo Garattini e altri, pur entusiasti del gene targeting e dei suoi scopritori, sottolineano che si tratta pur sempre di  successi che per il momento consentono applicazioni pratiche soprattutto per la preclinica. Il benefico sfruttamento clinico sull’uomo certamente ci sarà, ma siamo solo agli inizi. Insomma il topo è una cosa, l’uomo un’altra, anche se nel suo “Uomini e topi” John Steinbeck li mette mirabilmente assieme.

Titolo originale. Nobel 2007 per la medicina.

IL DESIDERIO SESSUALE A 80 ANNI (5/10/07)

Un secolo fa occuparsi della sessualità di chi aveva 60 anni (allora l’età media di sopravvivenza) sarebbe apparso inconcepibile se non risibile. Oggi la vita media si attesta intorno agli 80 anni e questa problematica pertanto non è fuori luogo, e lo dimostra il notevole interesse al riguardo dimostrato dalle riviste mediche internazionali più autorevoli. Uno studio recentissimo del New England Journal of Medicine conferma che il declino dell’attività sessuale è progressivo con l’avanzare dell’età, ma con parecchi distinguo. In coloro che vivono in coppia  dei 3005 intervistati (1550 donne e 1456 uomini) un’attività sessuale si registra nel 73% della fascia d’età compresa tra 57 e 64 anni, nel 53% in quella tra 65 e 74 anni e nel 26%  dei soggetti tra i 75  gli 85 anni. Il calo di attività sessuale si registra massimamente nel sesso femminile, specie nelle donne di età compresa tra 75 e 85 anni e che non vivono in coppia stabile. Anche in questa fascia d’età più avanzata, tuttavia, la vita sessuale non scompare del tutto e viene registrata nei 12 mesi precedenti in almeno il 16,7% delle femmine, contro  il 38,5% dei maschi. Studi precedenti in questo campo avevano dimostrato che il calo di interesse e di attività sessuale nei maschi anziani si riscontra soprattutto in coloro che anche da giovani risultano piuttosto “tiepidini” nei confronti del sesso. Ma perché calano con gli anni desiderio e attività sessuale? E’ ben noto che l’ormone del desiderio sessuale (libido) sia nei maschi che nelle femmine è il testosterone. Ebbene, questo ormone (dosabile facilmente nel nostro sangue) decresce in ambedue i sessi  già a partire  dai 30 anni così come il numero delle cellule nervose deputate a riceverne il “messaggio” (dislocate nel cosiddetto locus ceruleus del cervello). Nelle femmine che invecchiano le conseguenze del calo del testosterone sulla libido sono per altro meno chiare soprattutto perché la “bufera ormonale”, causata dalla menopausa, con riverberi sia psichici che fisici, ingarbuglia un po’ le cose. Diversamente che nell’uomo, l’eventuale apporto esogeno di testosterone produce nelle donne effetti molto variabili sul desiderio (e non trascurabili reazioni avverse come peluria e irsutismo). La spiegazione è che sono in gioco molti altri fattori quali differenze genetiche, caratteriali, ambientali, culturali e soprattutto la natura del rapporto esistente nella coppia, fattore “psicoaffettivo” quest’ultimo più importante per la donna che per l’uomo. Le cifre assolute riguardanti la sessualità, pur molto indicative, vanno comunque prese con una certa prudenza perché le indagini in questo campo si dimostrano sempre alquanto difficili, specie in certi gruppi etnici: quanto sarebbe problematico, ad esempio, approfondire questi aspetti in donne islamiche o anche in donne nostrane molto religiose. Ma pure le indagini in donne “emancipate” e negli stessi maschi non sono agevoli. E’ indicativo al riguardo che solo i l 40% degli uomini ed il 22% delle donne over 50 (almeno nello studio statunitense già citato) si rivolge al medico per  affrontare questioni relative al calo di desiderio e di attività sessuale. Sotto il profilo biologico sarebbe invece importante acquisire dati scientifici in popolazioni il più possibile rappresentative per ricavarne informazioni di validità generale per uomo e donna, a prescindere da ogni altra variabile. Più comprensibilmente attenta al problema della sessualità nella terza età è, invece, l’industria farmaceutica: di fatto, l’insoddisfazione sessuale si è tradotta in uno strepitoso successo dei “farmaci del sesso” veri o falsi, di cui ci si occuperà in una prossima rubrica. Questo è un male? Bancroft del Kinsey Institute for Research in Sex, Gender, and Reproduction ritiene che è bene fornire l’aiuto farmacologico  nelle coppie di anziani che ne sentono la necessità, ma che la promozione di farmaci del sesso e della potenza sessuale non deve però creare problemi quando non ci sono. Provocatoriamente qualcuno ha ipotizzato che non si fa meno all’amore perché si invecchia, ma che si invecchia perché si fa meno all’amore. Che sia questa la vera cura per arrivare ai 100?

Titolo originale. Sesso e Terza Eta’