Prof. Giorgio Dobrilla

TESTIMONI DI GEOVA: CHE FARE? (29/9/07)

Nel contesto di questa rubrica i testimoni di Geova ci interessano ovviamente solo per i seri problemi che possono sollevare a chi li cura. In osservanza del loro credo religioso è noto che i testimoni di Geova rifiutano la trasfusione di sangue anche quando il medico la giudica una misura salvavita. Per un medico rispettare l’esplicito rifiuto di un testimone ad essere emotrasfuso significa fermarsi di fronte a una decisione che corrisponde in sostanza al testamento biologico, ma vuole dire anche altre due cose:  venire meno al proprio “giuramento” di  operare per la salute del paziente secondo scienza e coscienza e, in secondo luogo, andare incontro a grane legali perché il suo gesto può configurare il reato di omissione di soccorso persino di omicidio, in quanto la mancata trasfusione può comportare la morte del paziente. Non si tratta di questioni teoriche: anche chi scrive si è trovato talora in dilemmi decisionali di questo genere aggravati dal fatto che la moglie,  testimone di Geova, minacciava querele se in corso di operazione fosse stata trasfusa, mentre il marito, non testimone, minacciava querele se la paziente fosse morta dissanguata. La questione ha di recente ricevuto l’attenzione dei media perché nel febbraio 2007 la suprema Corte di Cassazione, confermando precedenti sentenze del Tribunale e della Corte d’Appello, ha respinto la domanda risarcitoria di un testimone di Geova trasfuso per un grave sanguinamento conseguente ad incidente stradale. Secondo la Cassazione i medici pur consapevoli del rifiuto del paziente non erano punibili in base all’articolo 54 del Codice penale che valorizza l’urgenza di scongiurare il pericolo di vita e che di fatto nega quindi rilevanza all’espresso dissenso del testimone. Ciò contrasterebbe tuttavia con l’articolo 32 della Costituzione e con la cosiddetta Convenzione di Oviedo, secondo i quali più essenziali sono le dichiarazioni anticipate relative ai trattamenti sanitari. Per altri esperti di legge è pure discutibile l’affermazione della Corte che la volontà del paziente può essere disattesa quando il quadro clinico sia “fortemente mutato con imminente pericolo di vita e senza la possibilità di ulteriore interpello del paziente ormai anestetizzato”. E’ evidente la discutibilità di questo parere perché in tale situazione ricadrebbero allora tutti i soggetti sottoposti ad anestesia. Pertanto un testamento biologico, ma solo se con valore ben precisato per legge, potrebbe essere di aiuto circa ciò che il medico deve o non deve fare, senza dover paventare cause di risarcimento o accuse di omicidio per omissione di soccorso. Mauro Angarano, avvocato e membro del Comitato di Bioetica dell’Ospedale di Bergamo, ritiene pertanto quanto mai necessaria l’approvazione di una legge con principi molto chiari: 1) che sia rispettata la volontà del paziente (“ma solo se espressa in modo valido” – ritiene il “nostro” autorevole sostituto procuratore Guido Rispoli), anche se successivamente egli non potrà più essere consultato; 2) che il medico che omette di intervenire per rispettare le volontà del malato non sia punibile; 3) che la volontà “testamentaria” risulti in qualche modo documentata, magari sulla cartella clinica. Chi scrive è piuttosto pessimista circa la rapidità di una pronta definizione legale di questo problema. Il pessimismo gli deriva forse dal fatto che quando anni fa ha dovuto decidere sul cosa fare a proposito della testimone di Geova e del marito non testimone citati all’inizio, non è riuscito in due giorni (era un fine settimana…) ad avere un parere legale da nessuno!  Al lettore eventualmente curioso confesserò ciò che ho scelto di fare: per non rischiare la vita della paziente ho autorizzato comunque la trasfusione, ma davvero non so ancora se questa ”prevaricazione”, pur a fin di bene, sia stata giusta.

Titolo originale. Testimoni di Geova: questione intricata

PROMOZIONI FASULLE IN MEDICINA (22/9/07)

Poniamo che i macchinisti che guidano i treni o i piloti degli aerei di linea abbiano superato i test di assunzione non perché preparati, ma perché qualcuno ha passato loro la soluzione. Scoppierebbe uno scandalo per gli evidenti pericoli cui andrebbe incontro la collettività. Ci si scandalizza invece meno e piuttosto fugacemente quando, nell’ambito della medicina e della sanità, i “promossi” a qualsiasi livello (ammissione all’università, accesso ad una scuola di specializzazione, concorso per assistente o per primario o per direttore di cattedra) lo sono non per merito, ma per una serie di ragioni (posti assegnati per bieca corruzione o di fatto riservati per etnia o per pressioni politiche o lobbistiche o, ancora, per l’influenza di una famiglia “che conta”), tutte comunque accomunate da una miopia sconcertante. Si pretende infatti che la sanità sia buona ma è ovviamente difficile che così avvenga se chi concretamente è chiamato ad attuarla non è stato selezionato principalmente in base al merito. Anni fa l’Espresso, dopo una inchiesta molto accurata all’università di Bologna, ha pubblicato una specie di albero genealogico da cui risultava che buona parte dei medici “emergenti” erano…parenti tra loro! Purtroppo, l’erbaccia è difficile sradicarla, com’è dimostrato dai recentissimi scandali relativi ai test di ammissione in alcune sedi universitarie italiane, nelle quali risulta che le soluzioni ai quiz di selezione sono state brutalmente “comprate” dai candidati (che le ricevevano via cellulare) a cifre variabili fino a molte migliaia di euro. C’è dunque la possibilità di diventare intanto medico, e poi probabilmente di salire pure nella scala gerarchica, sborsando semplicemente un bel po’ di danaro e/o fruendo delle “facilities” sopra citate. Naturalmente ci sono medici che pur selezionati in modo disonesto risultano poi essere (fortunatamente!) persone per bene e preparate, ma questo non toglie che le scorciatoie illecite o improvvide in medicina diventano presupposto di danni potenziali per la collettività, talora evidenti fin da subito, ma pesanti soprattutto a distanza di tempo. Che il medico o il chirurgo siano scadenti lo si viene infatti  a sapere con molta difficoltà e sempre “dopo”, quando emergono atti medici o chirurgici non necessari per il paziente, o incongrui o decisamente rischiosi (fatti del genere si sono registrati anche da noi). Altra conseguenza delle promozioni non attuate in base ad una selezione meritocratica, è quello dell’immagine negativa che ne deriva per l’intera categoria e, quindi, pure per i medici e i chirurghi professionalmente preparati e affermatisi senza indebite spinte. Purtroppo, le mele marce fanno più scalpore di quelle buone. “Il male che gli uomini compiono si prolunga oltre la loro vita, mentre il bene viene spesso sepolto insieme alle loro ossa”, diceva in un altro contesto Shakespeare. Questo si traduce in una sfiducia del cittadino nei confronti della sanità pubblica, sfiducia che complessivamente non è invece giustificata, nonostante il malcontento comprensibile per molte cose e, soprattutto, per le lunghe attese spesso necessarie ad ottenere una prestazione o un esame. Si dimentica però che responsabili delle attese, in linea di massima, non sono i medici. Un esempio? Se in  un servizio endoscopico sono necessari 8 gastroenterologi per l’attuazione di un tot numero di esami accurati al giorno, e ce n’è invece solo 4, le attese diventeranno inevitabilmente crescenti nel tempo, a meno di non velocizzare l’attuazione degli esami. Ma chi regge le Aziende Sanitarie dovrebbe ben sapere che la convivenza di quantità e qualità è sempre molto critica, con inevitabili ricadute negative sui pazienti.

Titolo originale. Promozioni fasulle in medicina

C’E’ LA STORIA DELL’UOMO IN UN BATTERIO (14/9/07)

E’ davvero straordinaria la storia dell’Helicobacter pylori (HP), batterio a forma di bastoncello dotato all’estremità di “flagelli”, veri e propri minitentacoli che gli consentono di infilarsi, e così di proteggersi dall’acidità, sotto lo strato di muco che ricopre la mucosa del nostro stomaco. La storia dell’HP comincia ben prima della notorietà di cui il batterio ormai gode anche tra i non addetti ai lavori. Infatti, già più di 100 anni fa lo scienziato italiano Giulio Bizzozzero osservava al microscopio questi bastoncelli nello stomaco di soggetti gastrectomizzati ma non e comprendeva il significato. Per tutto il secolo successivo gli istopatologi di tutto il mondo continuavano ad osservarli con una certa frequenza senza però né descriverli né domandarsi cosa fossero queste formazioni. Solo nel 1994 grazie a Warren e Marshall (che per questa scoperta saranno insigniti nel 2005 del Premio Nobel) si comprende che questi batteri non sono “dettagli insignificanti” ma, benché non necessariamente, fattori o co-fattori di malattie gastrointestinali quali gastrite acuta e cronica, ulcera gastrica e duodenale e, in casi fortunatamente molto più rari, tumori gastrici (sia linfomi che cancri). La costituzione genetica, e la conseguente capacità di secernere acido cloridrico da parte dello stomaco diversa da un individuo all’altro, risulta verosimilmente più importante dell’HP e ciò spiega il perché solo una esigua minoranza di soggetti HP-positivi va incontro alla patologia ricordata. Nonostante l’incostante rapporto tra presenza di HP (di cui esistono tra l’altro ceppi con virulenza alquanto diversa) e patologia gastrica, è diventato quasi “obbligatorio” per i medici attuare, e per i pazienti richiedere, la disinfezione dello stomaco (“eradicazione”) mediante un terapia standardizzata composta da un antisecretivo (che blocca l’acido) e da due o più antibiotici (che aggrediscono direttamente l’HP). Ciò sembra tanto più indicato quanto minore è l’età del paziente HP-positivo. Infatti, nei più giovani l’infezione, destinata a durare più a lungo, avrà maggiori possibilità di provocare danno e soprattutto un tumore, dato che questo richiede comunque molti anni per svilupparsi (e spesso con il concorso di altri fattori). Di fatto, l’eradicazione dell’HP sta facendo scomparire l’ulcera,  rende molto improbabile un risanguinamento dell’ulcera che avesse già sanguinato e diminuisce il rischio tumorale. Ma l’HP non cessa di stupire e per motivi ben diversi da quelli clinici. Mesi fa Achtman e  collaboratori, genetisti del Max Planck Institut di Berlino, hanno pubblicato sulla rivista “Nature” dati che dimostrerebbero l’esistenza di un legame tra la storia evolutiva di questo batterio e quella dell’Homo sapiens. La ricerca rivela infatti che le differenze che si riscontrano nel DNA di ceppi di HP presenti in differenti regioni del mondo vanno in parallelo con quelle rilevate negli studi genetici sulle popolazioni migrate nelle stesse aree del globo. In altre parole, quando (secondo la teoria più accreditata) il nostro progenitore Homo sapiens lasciò l’Africa orientale per migrare prima in India e Sudest asiatico e poi per raggiungere circa 50.000 anni fa l’Europa, si sarebbe già portato con sé un HP  “preistorico” differenziatosi successivamente in vari sottogruppi, al pari delle popolazioni migrate. Insomma, l’odissea dell’Homo sapiens dalle sue origini potrebbe essere ulteriormente chiarita grazie agli studi genetici condotti sul DNA dell’HP.

Titolo originale. Helicobacter pylori: dalla clinica alla migrazione dell’uomo.

UNA NUOVA SPERANZA PER I DIABETICI ? (7/9/ 07)

In Italia il diabete (mellito) colpisce il 5% della popolazione, e se ne distinguono due tipi. Il tipo 2 (un tempo etichettato come diabete “grasso”) non dipende da un deficit assoluto di insulina, ma è dovuto ad una “resistenza” prodottasi nei confronti di questo ormone che risulta pertanto meno efficace. I diabetici di tipo 2 solitamente possono essere curati non con insulina ma con antidiabetici orali, utili soprattutto se abbinati a correzioni della dieta e all’aumento dell’attività fisica. Altro discorso per il diabete di tipo 1 (un tempo diabete “magro”), più grave, che colpisce prevalentemente infanzia e adolescenza e che è caratterizzato da una carenza assoluta di insulina dovuta al danno delle “cellule beta”, che producono questo ormone, presenti in isole endocrine dislocate nel pancreas. Nella stragrande maggioranza dei casi questo danno è provocato da autoanticorpi che agiscono direttamente contro le cellule beta o contro l’insulina. I diabetici di tipo 1 sono pertanto dipendenti da una o più iniezioni quotidiane di insulina, una evidente schiavitù per il paziente. Ma perché l’insulina non può essere assunta per bocca? Perché questo ormone è una proteina che, se assunta oralmente, così come qualsiasi altra proteina, viene digerita dai succhi gastrico e pancreatico. Gia da anni si è cercato di risolvere il problema in vario modo, ad esempio facendo inalare l’insulina e evitandone così la digestione gastrointestinale. Un altro approccio è il ricorso a tecniche farmaceutiche che impediscono all’insulina di venire a contatto con i succhi digestivi, una strategia già tentata con successo per altri farmaci come ad esempio gli enzimi pancreatici, anch’essi di natura proteica. Ricercatori di Taiwan hanno così provato a “proteggere” questo ormone impiegando il rivestimento naturale di cui sono dotati i gamberi. Ancora, l’American Diabetes Association di Chicago ha promosso del tutto di recente una sperimentazione in 16 pazienti cui venivano somministrate due compresse al giorno di insulina orale protetta da una pellicola speciale resistente agli antienzimi digestivi. In questo studio l’assorbimento dell’insulina intatta era testimoniato dai buoni risultati clinici e dall’aumento della concentrazione plasmatica di questo ormone. Fine allora della schiavitù? Non ancora. Ci si potrà forse arrivare in futuro, ma piano con gli entusiasmi precoci: la casistica e l’esperienza sono ancora troppo limitate e il diabete dei pazienti studiati era di tipo 2 (proprio quello in cui l’insulina è quasi mai necessaria) per i quali per altro non mancano novità interessanti. La prima, riportata al Congresso Europeo di Cardiologia ancora in corso a Vienna, è che l’associazione di due farmaci usati fino ad oggi per curare l’ipertensione (perindopril e indapamide) risulterebbe molto efficace nel ridurrebbe di molto i decessi per complicazioni vascolari, così frequenti in questa malattia, indipendentemente dai valori pressori. La seconda è la prossima commercializzazione anche da noi della exenatide un antidiabetico derivato dalla saliva di una lucertola (Gila Monster), che avrebbe pure la capacità di fare perdere contemporaneamente peso, un co-obiettivo terapeutico importante, come si è detto, in questa forma di diabete.

Titolo originale. Insulina per via orale: illusione o speranza?

L’OMEOPATIA E LA MEMORIA DELL’ACQUA (21/8/ 07)

E’ noto che  l’omeopatia oltre che sulla “legge dei simili” per cui le malattie andrebbero sostanzialmente curate con gli stessi fattori che le hanno prodotte, si basa pure sulle diluizioni centesimali. Una soluzione madre contenente derivati di origine vegetale o minerale (e un tempo anche animale) va diluita come segue: 1 cc della soluzione madre di partenza è portato a 100 cc con acqua e/o alcool (e la diluizione si chiamerà CH1), 1 cc di CH1 si diluisce ancora sino a 100 cc (e si avrà la CH2) e così di seguito. In base al “Numero di Avogadro”, una costante internazionalmente accettata, si può stabilire che a partire dalla dodicesima diluizione centesimale (CH12) non ci può più essere nella boccetta neanche una molecola del composto originale. Tutte le diluizioni successive alla CH12 sono dunque diluizioni di acqua  con altra acqua. Spiazzati da questa realtà inizialmente imprevista (Hahnemann, il padre dell’omeopatia, non conosceva la costante di Avogadro, fisico-chimico italiano suo quasi coetaneo), gli omeopati ortodossi reagivano insistendo soprattutto sull’effetto dinamizzante  delle varie diluizioni che, pur in assenza di molecole ma grazie a 100 movimenti peculiari dall’alto al basso (“succussioni”) esercitati sulle boccette ad ogni successiva diluizione, incamererebbero energia terapeuticamente utile. L’affermazione, in assenza di qualsiasi prova, risulta difficilmente difendibile, ma in soccorso della  omeopatia sembrava accorrere pochi decenni dopo Jacques Benveniste, immunologo dell’INSERM francese (una specie di CNR nostrano). Usando ultradiluizioni (10^-120, il che significa 1 diviso 1 seguito da 120 zeri!), ben al di là dunque del Numero di Avogadro, l’immunologo affermava che il suo liquido pur privo di qualsiasi molecola anticorpale provocava egualmente la liberazione dei granuli presenti nel citoplasma dei globuli bianchi basofili del sangue. Spiegazione: l’acqua conserverebbe memoria degli anticorpi precedentemente contenuti. Era la prova che gli omeopati aspettavano per spiegare l’effetto dei loro preparati ultradiluiti e privi di molecole. Se questo fenomeno si fosse confermato ci sarebbe stato poco da obiettare e la scienza, ovviamente, si sarebbe arricchita di una nuova acquisizione: la memoria dell’acqua. Purtroppo gli entusiasmi non erano destinati a durare. I risultati riportati da Benveniste apparivano così inverosimili che la prestigiosissima rivista “Nature” (la stessa sulla quale Watson e Crick il 25 aprile 1953 avevano descritto la struttura a doppia elica del DNA, ciò che frutterà loro il Nobel) rifiutava di pubblicarlo a meno che Benveniste non si impegnasse a ripetere l’esperimento nel suo laboratorio in presenza del direttore della rivista J. Maddox e di due esperti in trucchi e frodi scientifiche (James Randi e Walter Stewart). Benveniste accettava, ma il tentativo falliva completamente. L’esperimento veniva allora ripetuto sempre sotto controllo di “osservatori” all’Hopital  Rotschild di Parigi, rivelandosi un secondo fallimento perché, anche questa volta, i granulociti non perdevano i loro granuli. Di nuovo Benviste attribuiva l’insuccesso ad una “atmosfera non positiva” causata dallo scetticismo dei controllori, paragonando la “ostilità” della scienza ufficiale a quella della Chiesa ai tempi di Galileo e sé stesso a Galileo. Terza verifica alla Ecole de Physique et Chimie, in questo caso sotto gli occhi vigili del Premio Nobel per la fisica Georges Charpak. Fiasco totale di nuovo: come nei precedenti esperimenti l’acqua mostrava di non possedere alcuna memoria, non ricordava insomma il “vecchio contatto” con gli ormai inesistenti anticorpi. Nonostante queste verifiche oggettive autorevoli, non malintenzionate (e perché poi?) ma soltanto rigorose, Benveniste (che nel frattempo si metteva a produrre preparati omeopatici) non cessava di sostenere la sua teoria e gli omeopati più conservatori continuano imperterriti ancora oggi a riesumare la memoria dell’acqua dopo quasi 20 anni, arco temporale nel quale nessun laboratorio al mondo ha mai confermato l’esperimento di Benveniste (passato a miglior vita pochi anni or sono). Non è l’entusiasmo iniziale degli omeopati che stupisce, del tutto comprensibile di fronte ai dati inizialmente riportati da Benveniste nel 1988, ma sconcerta la loro incapacità di correggere successivamente le proprie convinzioni di fronte alla mancanza di ogni conferma oggettiva. Ciò contrasta con i presupposti di qualsiasi disciplina che voglia definirsi scientifica.

Titolo originale. Omeopatia e la memoria dell’acqua.