Prof. Giorgio Dobrilla

IL TESTAMENTO BIOLOGICO ED IL MEDICO (17/8/07)

Qualche giorno fa Mina Welby ricordava nella sala del Comune il calvario di suo marito Piergiorgio e la necessità che in caso di malattia debba essere rispettato il testamento biologico eventualmente formulato “prima” da una persona perfettamente cosciente. Su questa problematica ne abbiamo già scritto in questa rubrica (prima ancora che un funerale religioso venisse crudemente negato a Piergiorgio) in pieno accordo  con l’opinione  molto pacata espressa in quei giorni da Ignazio Marino in un incontro con medici e autorità nell’aula riunioni del nostro ospedale. Il professor Marino, illustre trapiantologo oltre che attuale presidente della Commissione Igiene e Sanità del Senato, toccava aspetti cruciali della medicina contemporanea quali appunto il testamento biologico, la differenza essenziale tra sospensione di cure non desiderate (ritenuta etica e umana dal relatore che come la signora Mina non nasconde di essere credente) e l’eutanasia (“tutt’altra cosa”, ritenuta illecita) e, infine, l’essenzialità perché la medicina sia “buona” del rapporto medico-paziente che invece spesso risulta poco soddisfacente. Ci soffermiamo oggi proprio su quest’ultimo aspetto. Da molte inchieste risulta che il medico non ascolta più a sufficienza il malato, non lo visita più o lo fa frettolosamente. Ciò è un male comunque, anche se ai fini diagnostici l’esame obiettivo del paziente è oggi oggettivamente meno importante di un tempo. Una risonanza magnetica della pancia dà certo più informazioni di una palpazione, ma la RM non può e non deve sostituire quel rapporto speciale che il semplice esame fisico consente e che la medicina del passato ha di fatto sfruttato al meglio quando le cure si basavano quasi esclusivamente su terapie “manuali” o su suggestivi rimedi placebici (che ancora non mancano nella medicina convenzionale e che sono la base di quella alternativa). Ma qual è l’entità di questo deterioramento nel rapporto medico paziente? Per rispondere, utilizzerò per amor di patria i risultati di uno studio statunitense del 2006. Una cinquantina di medici (di famiglia, internisti, cardiologi) accettavano di essere controllati in video-audio per un totale di 185 visite. Durante queste prestazioni, venivano prescritti 250 farmaci “nuovi”, che il paziente non conosceva per niente. Particolarmente in queste circostanze verrebbe da pensare che qualche spiegazione in più al paziente la si sarebbe dovuta dare, ma così non è secondo i sorprendenti esiti di questa inchiesta. Lo scopo della terapia non risultava infatti spiegato nel 13% dei casi, il 26% dei pazienti ignorava persino il nome del farmaco, ben il 66%  non era istruito nemmeno sulla durata della terapia. Ancora, la metà dei pazienti non era informato sul dosaggio ottimale del farmaco loro prescritto. E la possibilità di effetti collaterali? Questa non veniva nemmeno menzionata al 65 % dei pazienti. Naturalmente, non è detto che ciò che si registra in USA sia trasferibile tout court anche da noi, e questa è la sincera opinione di chi scrive, ma certo i dati americani rappresentano un campanello d’allarme su cui riflettere. In ogni modo attenti a non addossare soltanto ai medici tutte le responsabilità di questo deterioramento dei rapporti con il malato. Gli stessi pazienti e pure i gestori sanitari (ahimè, sempre più attenti alla quantità piuttosto che alla qualità delle prestazioni di chi lavora sul campo!), giocano un loro ruolo. La verità non è mai semplice, diceva Oscar Wilde.

Titolo originale. Testamento biologico e rapporto medico-paziente.

CURE E TERAPIE: MEGLIO LE PROVE CHE LA LOGICA (8/8/07)

Che ci voglia la benzina per far andare la macchina sembra del tutto “logico”. In realtà questo assunto si giustifica solo se esistono alcuni presupposti: che la benzina vada messa non a casaccio ma nell’apposito serbatoio, che il serbatoio non sia bucato e la trattenga e, infine, che il motore non sia guasto. Questo vale anche per la medicina: ritenere una terapia efficace (la benzina) solo perché il razionale sembra plausibile (il motore va a benzina), senza per altro verificarlo a posteriori, costituisce infatti una delle tante insidiose ingenuità. Tra i numerosi esempi merita di essere citato quello che riguarda l’impiego della “condroitina” nei pazienti con artrosi del ginocchio. Com’è noto, la cartilagine che riveste i segmenti ossei che concorrono a questa articolazione (ma ciò vale  anche per le altre), specie con l’età e con l’attività sportiva, può andare incontro a fenomeni di usura, impoverendosi progressivamente di alcuni costituenti uno dei quali è appunto la condroitina. Dato che questa (composto di natura mista glucidica e proteica) è presente solo nelle cartilagini animali e che queste usualmente non sono commestibili, nei pazienti con artrosi del ginocchio che ne sono carenti (serbatoio con poca benzina) è sembrato “logico” somministrarla come integratore alimentare preparato ad hoc. La condroitina non agisce dunque come antinfiammatorio ma va a colmare il deficit che eventualmente si è creato a causa dell’usura e, inoltre, inibirebbe pure gli enzimi (lisosomiali) fisiologicamente deputati a degradare la cartilagine anche nel soggetto sano. Il quesito che si pone è in primo luogo se la condroitina assunta per via orale (tra l’altro assorbibile con difficoltà) vada a finire proprio nella cartilagine usurata (il serbatoio) o non si perda anche altrove (l’abitacolo) dove non serve e, in secondo luogo, se la quota del composto che raggiunge comunque la cartilagine migliori oggettivamente l’artrosi. Da studi clinici prima “aperti” (nei quali l’efficacia viene desunta dal confronto notoriamente fallace dei sintomi  “prima e dopo” la cura) e poi anche “controllati” (nei quali l’efficacia della condroitina è paragonata a quella registrata nei pazienti trattati con placebo farmacologicamente inerte oppure non trattati) emergeva all’inizio una significativa superiorità del preparato sia sul dolore articolare che sulla funzione motoria del ginocchio, e ciò specie se oltre alla condroitina veniva assunto per bocca un altro costituente cartilagineo, la glucosamina. I risultati di una meta-analisi critica indipendente di ben 20 studi controllati (pubblicata poche settimane fa sulla prestigiosa rivista Annals of Internal Medicine) smorzano purtroppo i primi entusiasmi. Anzitutto emerge l’inadeguatezza degli studi pubblicati contrassegnati da pesanti difetti di ordine metodologico quali, in primis: lo scarso numero di pazienti arruolati, l’avvio non casuale dei pazienti ai diversi trattamenti messi a confronto, la mancata applicazione della doppia “cecità” (questa prevede che sia il paziente che il medico ignorino il tipo di preparato assunto fino a conclusione dello studio). Inoltre, una modesta efficacia della condroitina su dolore e funzione del ginocchio emerge soltanto negli studi metodologicamente scadenti, mentre negli studi ben condotti, condroitina e placebo risultano di efficacia equivalente. Questo non significa che i pazienti non ne possano trarre dei transitori benefici sintomatici, dato che il placebo di per sé (e persino la falsa chirurgia, come s’è riportato di recente in questa rubrica) può produrre sorprendenti risultati clinici soggettivi ed anche oggettivi. Sarebbe bene che noi medici non ce lo dimenticassimo (ma che ne fossero informati pure i pazienti). Minghetti, in un discorso alla Camera nell’aprile del 1874, diceva pressappoco che la logica non trionfa sempre nelle assemblee politiche e noi parafrasando concludiamo “neanche nelle cure mediche”.

Titolo originale. Artrosi: meglio le prove della logica.

MA QUANTO PLACEBO IN MEDICINA ! (31/7/07)

Nessun tipo di medicina si può permettere di ignorare il placebo ed il suo effetto. Placebo non significa solo un “farmaco” inerte, ma può essere qualsiasi raccomandazione terapeutica (il consiglio di un amico, l’assistenza di un sacerdote, la premura di un genitore) o anche il risolversi di un dubbio diagnostico o l’esito tranquillizzante di un esame. In risposta al significato simbolico che viene dato al placebo, quale che esso sia, il soggetto (ma solo se è cosciente di essere trattato e crede nella cura) reagisce non solo psicologicamente, ma producendo composti morfinosimili, neurotrasmettitori, ormoni vari e potenziando la risposta immunitaria. Grazie a queste reazioni biochimiche il placebo può influenzare significativamente sia sintomi soggettivi sia parametri oggettivi di molte malattie sia organiche che di natura psicosomatica. Solo un confronto con il placebo consentirà pertanto di documentare e non di millantare la eventuale superiorità terapeutica di una terapia. Avviene così del resto anche nella vita comune: se un tennista afferma di essere più bravo di Federer o di Nadal la gente sarà pure disposta a credergli purché egli dimostri che con i due campioni si è confrontato e ci ha vinto. Se si limiterà a ripeterlo senza documentarlo, la gente resterà dubbiosa e perplessa. Pure in medicina, dunque, solo il confronto (se eticamente possibile) tra trattamento A (di cui si ipotizza un’efficacia “specifica”) e trattamento placebico B  (dotato di efficacia “aspecifica”) potrà dirci se il trattamento A è oggettivamente e significativamente migliore di B. Si ignora inoltre spesso che l’entità dell’efficacia aspecifica del placebo è registrabile in media nel 50% dei casi, percentuale che può salire per determinate patologie anche all’80%.  La patologia che risponde meglio al placebo è in ordine decrescente schizofrenia, ansia, depressione, colon irritabile e dispepsia funzionale, cefalea, ma buona risposta la si osserva pure in artrite reumatoide, osteoartrite, ulcera peptica, angina pectoris, morbo di Parkinson. Clamoroso poi l’effetto placebo in chirurgia: ci sono dati ben documentati da anni che dimostrano come alcuni interventi di cardiochirurgia, di neurochirurgia, di chirurgia addominale e di chirurgia artroscopica ottengono miglioramenti clinici evidenti anche quando gli interventi chirurgici sono “fatti per finta”! In altre parole l’operazione realmente attuata in certe situazioni cliniche può dare risultati eguali e persino inferiori a quelli dell’intervento che non viene fatto (“sham operation”) purché il paziente creda che sia attuato! Giudicare “specifica” l’efficacia di una terapia basandosi sul miglioramento dei sintomi tra “prima” della cura e “dopo” costituisce dunque uno degli errori più comuni in medicina, e ciò vale per qualsiasi tipo di terapia, convenzionale o alternativa. Sottovalutare il placebo costituisce una lacuna culturale oggi davvero inaccettabile per qualsiasi terapista, e di questo se ne parla assai poco e superficialmente. Per concludere, rimarcando la fallacia del criterio “prima e dopo”, non va infine dimenticato che per molti disturbi esiste una guarigione naturale troppo semplicisticamente attribuita alla cura prescritta. Qualcuno ha osservato in proposito che spesso il tempo guarisce, ma è il medico che incassa l’onorario.

Titolo originale. Quanto placebo in medicina!

SANITA’: QUANTE DISUGUAGLIANZE FRA GLI STATI (25/7/2007)

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato anche quest’anno il World Health Statistics che è di fatto la fotografia grandangolo dello “stato di salute” del mondo. Anche questa terza edizione conferma che le differenze sono enormi e comunque sorprendenti. Drammatici anzitutto i dati sulla vita media: un maschio in Sierra Leone vive mediamente 39 anni contro gli 86 anni di una donna giapponese, una differenza di ben 47 anni!. Non drammatici ma “intriganti” i dati riguardanti il ricco Occidente, in particolare i Paesi del G7 (Canada, Francia, Germania, Italia, Giappone, Inghilterra, USA), tutti contrassegnati da un notevole standard sanitario ma non privi di  peculiarità e paradossi. Le cose vanno al meglio in Giappone con una vita media per maschi e femmine rispettivamente di 74 e 86 anni e mortalità infantile del 3 per 1000 nati vivi. Al secondo posto, ma vicinissima, troviamo l’ l’Italia con cifre comparabili: vita media di maschi e femmine di 78 e 84 anni e mortalità infantile del 4 per 1000. Maglia nera gli Stati Uniti dove la vita media per uomo e donna risulta inferiore di 2 e, rispettivamente, 3 anni rispetto alla media dei Paesi G7. Ma gli USA risultano ultimi anche per mortalità dovuta a malattie croniche (460 per 100 mila contro la media G7 di 398) e per AIDS in adulti (508 per 100 mila contro una media G7 di 230). I non-USA tra i G7 sono più “bravi” degli americani anche per ciò che riguarda la spesa sanitaria pubblica che in essi supera il 70%, mentre negli USA la stessa è del 45% (cui va aggiunta quella privata del 55%). Eppure, per la sanità complessiva pubblica e privata, gli USA sono la nazione che pro capite spende di più ogni anno: 2725 dollari contro i 2440 della Germania, i 2382 della Francia, i 2215 del Canada, i 2209 dell’Inghilterra, i 1864 del Giappone e i 1812 dollari dell’Italia. Ma a quanto equivale questa spesa rispetto alla ricchezza prodotta ogni anno dai singoli Paesi? In USA rappresenta il 15%, in Germania il 10,5%, in Francia il 9,8%, in Canada l’8,7%, in Italia l’8,7%, in Inghilterra l’8,1%, in Giappone il 7,8%. E’ dunque paradossale che gli USA, il Paese più ricco che produce la migliore ricerca scientifica e che di più spende per la sanità, abbia risultati peggiori (e non solo negli afroamericani…) rispetto ai Paesi che spendono di meno. Un ultima annotazione riguarda il numero di posti letto per 1000 abitanti: questi risultano essere 33 in USA contro i 49 dell’Italia, i 75 della Francia, gli 84 della Germania, i 129 del Giappone. E, infine, quanti sono nel mondo ricco i medici ogni 1000 abitanti? L’Italia è la prima della classe (4,20 per 1000), mentre negli altri G7 si oscilla tra 2,5 e 3,3 e l’ultimo è il Giappone con 1,98 medici per 1000 abitanti. Questo ultimo dato sottolinea la contraddittorietà che già affiora dalle cifre precedenti e suggerisce che la sanità di un Paese non dipende tanto o solamente dalla quantità dei medici, quanto dalla qualità dell’organizzazione sanitaria nel suo complesso, fatta di leggi ma anche di uomini, di realtà locali e del rapporto vigente tra medici, istituzioni sanitarie e cittadini. L’OMS dubita comunque che sia solo questione di soldi, tanto in Occidente quanto nei Paesi poveri. L’efficienza complessiva è dunque un problema molto grosso (forse quello cruciale), ineludibile se i responsabili dei Paesi civili ritengono che il diritto alla salute per tutti sia eticamente una delle priorità esistenziali, a prescindere dal reddito, dalla razza e dall’area geografica in cui vive chi sta male. Diversamente, come fugare il plausibile sospetto che per qualcuno esista davvero un Dio minore?

Titolo originale. La sanita’ del mondo al microscopio: diseguaglianze e sorprese

LE MEDICINE ALTERNATIVE? VERY NICE (17/7/07)

“NICE question” non perché le medicine  alternative (CAM) siano un problema “nice” (grazioso), ma perché pure nel Regno Unito, ai fini di una migliore  normativa, si sta dibattendo l’eventuale coinvolgimento diretto del National Institute for Health and Clinical Excellence, la cui sigla è appunto NICE, ente che deve stabilire se i benefici oggettivi di una terapia giustificano la copertura di spesa da parte del NHS (Servizio Sanitario Nazionale). Un numero del British Journal of Medicine ha presentato quest’anno in contemporanea due posizioni contrapposte. Favorevoli alla necessità che il NICE approfondisca e decida su utilità, sicurezza e costi delle CAM  sono la prof. Linda Frank ed altri del London University College, per i quali il NICE sarebbe colpevolmente “disattento” perché influenzato dai pregiudizi e dalle obiezioni degli “antagonisti” (in primis la mancanza di prove valide). Poiché come compito ha quello di considerare l’intera evidenza disponibile relativa a tutte le terapie, secondo Frank e colleghi il NICE dovrebbe considerare come priorità l’analisi dei risultati comunque pubblicati (anche studi osservazionali e non solo sperimentali) in tema di CAM, applicando pure gli stessi parametri di valutazione usati per la medicina convenzionale (il che appare davvero contradditorio a chi scrive). Di tutt’altro avviso sulla stessa rivista David Colquhoun, professore anch’egli del London University College, che ricorda intanto come lo stesso “Smallwood report”, sponsorizzato dal Principe di Galles (grande fautore delle CAM, NdA) e acclamato dagli “alternativi”, si limitava solo a raccomandare al NICE di attuare “una esauriente valutazione del costo/beneficio delle terapie”. Ma – dice Colquhoun – se il NICE applicasse gli stessi criteri di giudizio usati per le terapie convenzionali “quasi tutte le medicine alternative sarebbero immediatamente rimosse dal Servizio Sanitario Nazionale”. E questa verifica il NICE non l’ha ancora fatta proprio perché qualcuno al Ministero della Salute non ha voluto che ciò avvenisse. In ogni modo- scrive ancora Colquoun –  perché il NICE, così spesso criticato per non spendere abbastanza per patologie rilevanti come cancro e Alzheimer, dovrebbe spendere tempo e danaro per provare un fatto già provato e cioè che l’evidenza d’efficacia per le CAM è inconsistente? Del resto-  conclude Colquhoun – anche i più sinceri fautori delle CAM ammettono la sostanziale mancanza di prove e tra questi Peter Fisher, direttore del Royal Homoeopathic Hospital di Londra e la stessa National Library for Health, Complementary and Alternative Medicine, che pure è supportata da terapisti alternativi. Dello stesso avviso pure lo statunitense National Center for Complementary and Alternative Medicine il quale, nonostante più di un miliardo di dollari spesi, conclude che “non è provata alcuna efficacia per nessuno dei metodi alternativi”. Vale infine la pena di riportare alla lettera la fine dell’articolo di Colquhoun (con riguardo specifico all’omeopatia):  “Niente di ciò che ho detto mira a negare l’importante ruolo di terapie supportive o palliative nel caso di pazienti per i quali queste sono il meglio che si possa fare. Ma è perfettamente possibile provvedere a queste cure “honestly”. Non c’é necessità di avallare la nebbiosità pseudoscientifica dell’omeopatia per potere trattare i malati compassionevolmente e olisticamente. E non è necessario che il NICE spenda tempo e danaro per arrivare alla conclusione che ci sono cose più importanti da fare”. Conclusione very “nice”, questa volta scritto in minuscolo.

Titolo originale. Medicine alternative: “NICE question” anche in Inghilterra