Prof. Giorgio Dobrilla

I MEDICI CHE DENUNCIANO I REATI RISCHIANO DI ESSERE CONDANNATI (15/5/07)

Lo sgomento di questi giorni per ciò che è accaduto nell’Ospedale di Castellaneta di Taranto è inevitabile. Tuttavia, i decessi di nostri concittadini anziani cui è stato fatto inalare azoto invece che ossigeno non ha nulla a che vedere con la malasanità (addebitata ai medici). Anzi. Paolo Cornaglia Ferraris, autore dell’inquietante libro “Camici e Pigiami”, a proposito dell’impianto killer dei gas medicali, mi scrive sconvolto in data 7 maggio per rimarcare ciò che sta passando quasi inosservato. Prima ancora della tragedia di Castellaneta, il Dr. Eugenio Neri, accortosi che nel Policlinico La Scotte di Siena dove lavorava la morte di un paziente era correlabile alla emissione invertita dei gas e constatando che l’azienda tendeva ad insabbiare il tutto, denunciava ai NAS questa drammatica situazione. Il gesto invece che di malasanità è dunque un esempio di atteggiamento civile “costi quel che costi”. Si dovrebbe immaginare che avendo accelerato le indagini in questo senso, e avendo così probabilmente interrotto la serie di ulteriori decessi, il Dr. Neri sia stato proposto per un riconoscimento pubblico. E invece il collega viene bloccato, subisce ricatti, è oggetto di mobbing, gli  manomettono il motorino, gli tagliano le gomme dell’auto, lo minacciano persino di morte. Un clima pesantissimo che sta gravemente incidendo sulla sua vita privata oltre che su quella professionale. Uno scandalo assurdo che trova insufficiente spazio sui media e così la indignazione verso questa inqualificabile ritorsione risulta diluita dalla ben più consistente curiosità, di per sé legittima e doverosa, per individuare “chi sono i colpevoli”. Il saperlo (forse) farà (forse!) giustizia, ma non riporterà certo in vita i poveretti che hanno respirato l’azoto al posto dell’ossigeno. Deve pertanto essere ancor di più enfatizzato il dovere di prevenire drammi del genere e la necessità che coloro che, come il Dr. Neri, denunciano i pericoli ambientali eventualmente scoperti non siano accusati di infangare l’immagine dell’ospedale, non vengano ricattati e puniti, ma siano tutelati e sostenuti, anche dai mezzi di informazione. In tal senso Cornaglia Ferraris ha inviato al Ministro della Salute Livia Turco un accorata raccomandazione perché “la gestione politico affaristica della sanità pubblica non trasformi i medici in servi silenziosi di un sistema che impone loro un progressivo degrado morale”. E’ il colmo che si punisca chi denuncia pericoli reali a tutela dei pazienti e che in vece non si intervenga, ad esempio, sui responsabili di numerosi concorsi di Primariato o di Cattedra che anche la cassazione ha di recente definito “fasulli”. Nella lettera alla Turco si cita inoltre il caso del Dr. Carlo Gaudiano dell’Ospedale di Matera. Avendo denunciato il gravissimo spreco di denaro pubblico causato dalla eliminazione di cellule staminali da cordone ombelicale (già tipizzate e disponibili per trapianto in caso di bambini leucemici o talassemici!),  il Dr. Gaudiano è stato pure lui “premiato” con un avviso per l’avvio di procedure di licenziamento. Anche a prescindere dalla drammaticità degli specifici eventi sopra ricordati, un problema più generale, è che in Italia è comunque diffusa la tendenza di alcune Amministrazioni all’abbattimento dei costi quando si decide per l’acquisto di apparecchiature e di impianti o di meccanismi di sicurezza. “Sono gli stessi funzionari degli ospedali che, spesso, effettuano controlli tecnici sugli impianti – rileva Cornaglia Ferraris – e, si sa come va, ogni tanto si chiude un occhio, magari in vista di qualche omaggio qua e là.” Buone notizie, per fortuna, dal nostro Assessorato alla Salute che esclude categoricamente la possibilità che eventi del genere si verifichino in questa provincia. Notizie così ci tranquillizzano e ci fanno respirare una boccata…d’ossigeno.

Titolo originale. Medicina italiana: condannati i medici che denunciano i reati!

IL MORBO DI CREUZFELDT: ECCO COS’E’ (5/5/07)

Dopo le eccellenti e sdrammatizzanti puntualizzazioni pubblicate ieri sul questo quotidiano dai colleghi Egarter, anatomopatologo, e Shoenhuber (neurologo) non ci sarebbe bisogno di alcun commento. Se incoerentemente ne parlo è perché il repetita juvant non  mi sembra mai abbastanza quando si tratta di informazioni che mal interpretate possono inquietare  l’opinione pubblica. Deve essere chiaro, ad esempio, che sospetto di morbo di Creutzfeldt-Jacobs (C-J) non significa necessariamente sospetto di “Malattia da mucca pazza” (e conseguentemente di assunzione di carni infette). Mentre la malattia (che porta il nome di due medici austriaci) è nota da quasi 200 anni, il primo caso di “Malattia da mucca pazza” si registra appena nel 1995 (ragazza inglese di 16 anni), seguito nel 1996 da altri 22 casi. Questo lungo intervallo temporale conferma di per sé che ci possono essere malati di Creutzfeldt-Jacobson che nulla hanno a che vedere con mucche “impazzite”. Malattie di questo tipo, caratterizzate da rapida, grave, progressiva degenerazione cerebrale hanno in comune il fatto che l’elemento patogeno risulta essere un agente che non è vitale, non è un fungo, non è un batterio, non è un virus, ma una proteina particolare, chiamata prione nel 1982 da Straney Prusiner, contrassegnata da una grande resistenza nei confronti delle procedure di degradazione e di decontaminazione (soda, autoclave, formalina). Del morbo di Creutzfeldt-Jacobson esiste una forma sporadica (sCJD, 85-90% dei casi), una forma familiare (fCJD, 5-15%), una forma iatrogenica, cioè dovuta  trattamenti medici (iCJD, 1%) e, infine, la variante del morbo di C-J (vCJD). Solo quest’ultima guadagnato notorietà in quanto è ipotizzato per essa  un passaggio del prione responsabile dalla mucca all’uomo. Mucca a sua volta infettata dal prione e sviluppante una danno cerebrale progressivo caratterizzato da un aspetto spugnoso all’esame anatomopatologico praticato nell’animale post-mortem (da qui il nome di encefalopatia spongiosa dei bovini, BSE nella sigla inglese). La mucca si contagerebbe con il prione alimentandosi  con mangime contenente carne di pecore malate di analoga patologia (scrapie). Ma carni di altri animali (cervi, daini, alci) sono state ipotizzate  come potenziali fonti di prioni, e persino la possibilità inversa che sia l’uomo a trasmettere il prione alle mucche.  Come si vede la situazione è complessa e non del tutto chiarita. Ma a tranquillità dei lettori mi sembra che vada  ribadita in primo luogo la prevalenza assolutamente bassa del morbo di C-J, che potrebbe essere anche inferiore a 1 caso per milione. In secondo luogo, il decremento sensibile registrato in campo internazionale della variante di C-J attribuibile a bovini infetti, e ciò a testimonianza della efficacia delle misure preventive messe in atto negli ultimi anni. I casi personali, anche se ovviamente dolorosi e degni della nostra solidarietà, non devono spingerci a reazioni solamente emotive che spesso durano fintanto che la notizia resiste sui giornali o in televisione. Chi si ricordava più, solo 10 giorni fa, del bando inizialmente decretato per  “fiorentina” o per la pearà veronese? Un rischio minimo (e spesso inevitabile) presentato in modo impreciso colpisce molto di più di rischi reali, pesanti, ben noti e correggibili. Mi capita non di rado di visitare persone preoccupatissime perché “hanno l’Helicobacter pylori”  (spesso di  importanza molto modesta), ma del tutto indifferenti alle 40 sigarette che fumano nelle 24 ore o all’abuso alcolico o alla guida spregiudicata e “brillante”  praticata  volentieri con un tasso alcolico che fa scoppiare il palloncino. L’unica riflessione seria, invece, è che purtroppo sino ad oggi non ci soni terapie efficaci, contrariamente alle misure preventive le quali, come si è ricordato, hanno ridotto significativamente il morbo di C-J causato da terapie o imprudenze medico-chirurgiche e la variante presumibilmente correlata con la mucca pazza.

Titolo originale. Sospetto di morbo di Creutzfeldt Jacob o sospetto di mucca pazza?

TRA BUON SENSO E MIOPIA (22/4/07)

Quando la attenzione ecclesiastica si rivolge a questioni in cui la medicina c’entra, mi sento non solo autorizzato a fare qualche riflessione in virtù dai miei 40 anni di pratica medica,  ma anche  sollecitato. Sollecitato in questo caso da disposizioni che, incuranti di reazioni quanto meno “rispettabili” che provengono dallo stesso mondo cattolico, sanciscono l’illiceità non solo dell’eutanasia, ma dello stesso testamento biologico. Per capirci, ricordiamo che il testamento biologico altro non è che le “direttive anticipate” di un individuo il quale, quando ancora è sano ed in perfetta lucidità mentale, dichiara quali sono le terapie cui non accetterebbe di sottoporsi in caso di eventi morbosi o di incidenti. Una preoccupazione serena, ragionevole e legittima perché potrebbe succedere che, a causa della malattia o di un incidente, egli non sia più in grado di esprimere all’occorrenza la propria opinione.  Ogni decisione in merito sarebbe presa esclusivamente da “altri”. Oltre tutto, come si può leggere anche sul documento ad hoc della Fondazione Umberto Veronesi (www.fondazioneveronesi.it), la legge stabilisce già oggi che ogni persona ha il diritto “di conoscere la verità sulla propria malattia ed il diritto di consentire o non consentire alle cure proposte (consenso informato).” La convenzione di Oviedo, cui l’Italia ha aderito nel 1997, stabilisce pure che “I desideri precedentemente espressi  a proposito di un intervento terapeutico da parte di un paziente che al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la propria volontà, saranno tenuti in considerazione”. Pur mancando ancora una legge che regoli con maggior precisione  questa questione, una dichiarazione in tal senso può comunque essere fatta e firmata in tre copie: una la può tenere l’interessato, una va lasciata alla persona di sua fiducia (parente o non parente) ed una può essere depositata in uno studio legale o notarile. Tuttavia, questo testamento scritto, per la mancata precisione della normativa, non si sa ancora quale peso possa avere in concreto.

A prescindere dalla religiosità di un individuo, il ribadito “no” della chiesa anche sul testamento biologico sconcerta non poco:  infatti non è qui in gioco la questione più complessa relativa a eutanasia attiva, eutanasia passiva e sospensione dell’accanimento terapeutico (che è tutt’altra cosa dell’eutanasia), problema poliedrico sul quale assumere una posizione equilibrata non è semplice. E’ invece in gioco la libera scelta che un soggetto ritiene di fare ben prima che problemi di accanimento terapeutico o di eutanasia vengano a crearsi. Un soggetto, tra l’altro, che può essere credente o no. Ci fosse una legge che riconosce e regola il testamento biologico, vorrà dire che il cattolico più ligio non vi farà ricorso egualmente, ma perché non lo possono fare gli altri? Il cattolico che riempisse il modulo del testamento dovrebbe sentirsi colpevole, dovrebbe confessarsi? E poi soffermiamoci ancora sul concetto del massimo rispetto della vita naturale: chi potrebbe essere in disaccordo? Tuttavia, sulla vita che non ci apparterrebbe, perché ci è donata (ma allora il libero arbitrio?), affiora una confusione concettuale che ha tutta l’aria di essere, se non voluta, almeno  lasciata correre. Infatti, accettare che sarebbe immorale interrompere la vita naturale resta un concetto  troppo aleatorio se non si definisce cosa intendiamo per vita naturale. Ogni volta che interveniamo con una terapia alteriamo di fatto il decorso naturale della vita. Ogni volta che asportiamo chirurgicamente un cancro, magari guarendo il malato per sempre, alteriamo quella che sarebbe stata la sua vita naturale. Senza intervento farmacologico o chirurgico molta gente morirebbe molto prima “naturalmente”. Sopravviverebbero solo i più forti, i più sani, a beneficio della selezione naturale che privilegerebbe come sempre alcuni individui e non altri. Non è allora “innaturale” considerare normale una vita che tale ancora è solo in virtù di macchine e di politerapie di vario tipo? E non è soprattutto inumano (illegale?) persistere su questa strada contro la volontà del paziente, espressa in quel momento o persino anni prima nel suo testamento? Il “sia fatta la volontà del Signore” quando la si deve fare diventare operativa? Qualcuno, e non necessariamente ateo, potrebbe anche chiedersi quanto la volontà di alcuni uomini di chiesa rispecchia la volontà del Signore, soprattutto quando molti fedeli e non pochi preti sul territorio sono turbati per alcune decisioni anche recenti. Che ne facciamo, insomma, della volontà dell’individuo? Gli chiediamo solo di lavorare, di lottare, di sacrificare, di figliare ma non gli concediamo neanche mezza parola quando è cruciale la sua salute, la sua dignità, il suo desiderio di vivere o morire? Non mi interessa qui commentare la mancata concessione del funerale religioso a Welbi, né la castità che gli “irregolari” dovrebbero accettare per poter entrare in chiesa o avvicinarsi ai sacramenti, ma sui malati e sui loro diritti non posso non dissentire. Spero che il dissenso non sia un peccato mortale.

Titolo originale: Testamento biologico: tra buon senso e miopi

IL VACCINO PER IL TUMORE DELL’UTERO: OTTIMA PREVENZIONE E RISCHIO DI SPESA (17/4/ 07)

Ogni anno si registrano in Italia circa 3500 nuovi casi di cancro dell’utero e 1186 decessi ascrivibili a questo tumore (il che equivale a circa 3 decessi al giorno). Causa prevalente è la pregressa infezione con il papilloma virus umano (HPV) ad alta aggressività, di cui esistono diverse varianti (16 e 18). Altri HPV  sono invece responsabili di lesioni precancerose o di semplici verruche (benigne) a livello dei genitali femminili. Nel 2006 i media hanno riportato con molta evidenza che è stato messo a punto un vaccino contro l’ HPV (proposto in tre dosi),  previsto per donne in età compresa tra i 16 ed i 26 anni, ma anche in bambine e adolescenti tra i 9 e i 15, allo scopo di vaccinarle prima dell’inizio dell’attività sessuale. I vaccini anti-HPV di prossima commercializzazione in Italia (primavera 2007) sono due: Il Gardasil, già in vendita in molti Paesi europei ed extraeuropei ed il Cervarix, attivo solo contro le varianti più aggressive 16 e 18. Il grado di protezione in donne non ancora infette sarebbe del 100%, una immunità maggiore di quella generata dalla infezione naturale e che inoltre mostra di rimanere invariata dopo 4 anni e mezzo di osservazione (per cui probabilmente non sarà necessario alcun richiamo). Il vaccino anti-HPV costerà circa 350 euro per ciclo vaccinale, una cifra non irrilevante giustificata solo se il vaccino risulterà potenziare significativamente l’efficacia dello screening tradizionale. Quest’ultimo, che non andrà comunque rimpiazzato dal vaccino, rimane inoltre l’unico presidio di prevenzione per  fasce di età superiori a quella delle donne vaccinabili (purtroppo il 30% delle donne non si sottopongono al PAP test e la percentuale è ancora maggiore nei ceti bassi o in comunità nomadi). La realizzazione del vaccino è stato indicata come uno dei progressi medici  più salienti del 2006, ma i concreti guadagni in termini di salute e di spesa per la prevenzione secondaria dovranno essere valutati con prudenza e rapportati al costo che potrebbe risultare eccessivo. Questa problematica è sollevata con molto equilibrio dall’ultimo numero di Dialogo sui Farmaci, una delle poche riviste mediche autenticamente indipendenti, che cerca di frenare facili entusiasmi (e pressioni?). Il vaccino potrebbe probabilmente risultare vantaggioso in termini di costo-beneficio solo se il costo si riducesse  a 150 euro per ciclo vaccinale e/o solo se lo screening tradizionale, nelle donne vaccinate, potesse prevedere degli intervalli sensibilmente più lunghi di quelli attuali. C’è il pericolo, insomma, di spendere molto (e così avverrebbe per una vaccinazione di massa) per guadagnare poco in termini di quantità vita e magari con sottrazione di fondi ad altri progetti di prevenzione riguardanti tumori molto più penalizzati da incidenza e mortalità di quello dell’utero. Stiamo a vedere.

Titolo originale. Cancro dell’utero: vaccino pigliatutto?

SE IL DOLORE HA DEI COSTI INSOPPORTABILI (29/3/07)

Sulle colonne di questo giornale da giorni è posta giustamente attenzione (e noi stessi ne abbiamo trattato nella rubrica Medicina e Dintorni il 3/1/07) sul problema del farmaco spray Sativex, estratto dalla Cannabis sativa. Prezioso aiuto antidolorifico per i malati di  sclerosi multipla il farmaco non è ancora commercializzato in Italia essendo tuttavia a disposizione delle Aziende sanitarie che possono decidere l’assegnazione del trattamento in regime di ricovero o di day hospital. Il paziente esterno, fino  a ieri doveva sobbarcarsi la spesa di poco meno di 500 euro per un ciclo mensile di terapia. Da ieri il nostro Assessorato alla Salute ha deciso di concedere la copertura anche ai malati di sclerosi multipla non ricoverati. A questo punto è forse opportuno riconsiderare il problema in tre ottiche diverse..

1. Sul piano umano è impossibile non essere felici, sia come medici che come cittadini, che delle persone molto sofferenti possano beneficiare gratis di un farmaco dal costo individualmente insostenibile (più di 10 milioni in lire all’anno). Quindi bravo Balbo e altri pazienti insieme a lui ad aver portato avanti una battaglia andata a buon fine sia per sé stesso che per altri. E bravo l’Assessore Theiner ad aver eluso per ragioni compassionevoli gli ostacoli posti dall’Ufficio Centrale Stupefacenti circa l’uso di derivati della marijuana. Sempre sotto il profilo umano va ribadito inoltre il fastidio, condiviso nell’esauriente articolo di Fregogna sull’AA di ieri, nei confronti di decisioni sulla pelle degli altri che  vengono  prese a tavolino.2. Sul piano medico/metodologico, tuttavia, al di la dei pazienti della nostra Provincia, le prudenze e le riserve non mancano. Intanto il Sativex  troverebbe indicazione non solo nella sclerosi multipla, ma in altre patologie in cui comunque sia protagonista il dolore neuropatico, dovuto cioè ad un danno che colpisce proprio il sistema che percepisce il dolore. Ne sono esempi principali, oltre alla sclerosi multipla, il diabete mellito scompensato, l’artrite reumatoide, le neoplasie in genere, l’allodinia (cioè il dolore dovuto ad uno stimolo che normalmente non provoca dolore), la cosiddetta distrofia post-traumatica simpatico riflessa (quella che porta alla cosiddetta atrofia di Suedeck ben nota specie agli atleti). Il dolore neuropatico, spesso poco sensibile agli analgesici, compresa la stessa morfina e a terapie palliative di vario tipo (antidepressivi, blocchi con infiltrazioni di anestetici,  neurostimolazioni elettriche, a interventi chirurgici)  è insomma un problema molto serio per il paziente e molto frustrante per il medico che voglia alleviare le sofferenze del proprio paziente. Ora, è altamente auspicabile l’impiego di qualsiasi farmaco innovativo che  migliori significativamente la qualità di vita dei pazienti affetti. Ma, specie se il costo del farmaco è elevato, l’efficacia deve essere dimostrata singolarmente per ciascuna di queste patologie attraverso studi controllati che rispondano a requisiti ben definiti internazionalmente. Fino ad ora, mi dice oggi una fonte molto autorevole,  esistono alcuni  studi controllati favorevoli ma le prove non sono ancora perentorie. Le segnalazioni/esperienze individuali non mancano ma purtroppo l’esperienza ci dice che questo tipo di testimonianze possono essere non sufficienti ad un giudizio più generale. La prudenza interpretativa vale per l’efficacia, ma soprattutto per la sicurezza a medio lungo termine. E’ chiaro che in ammalati gravi e terminali questa poco importerebbe in rapporto alla qualità di vita, ma ciò non può valere per malattie a lungo decorso come ad esempio il diabete o l’artrite reumatoide. Senza giustificare indebiti ritardi nelle decisioni burocratiche da prendere,  la prudenza degli enti regolatori nell’ammettere farmaci di particolare impatto sotto ogni profilo, anche a prescindere dalla spesa e dalla rimborsabilità, è dunque da sottoscrivere.

3 Sul piano dei costi socio-sanitari il discorso si fa più complicato ancora e va ben oltre l’affaire Sativex. Poniamo che si scopra una terapia efficace contro il cancro del pancreas che a 5 anni dalla diagnosi trova in vita non più del 5% dei pazienti. E poniamo che questa terapia salva-vita costi 1 milione di euro (per i più nostalgici 2 miliardi di vecchie lire). Potrebbe lo stato rimborsare il cittadino per questa spesa? La risposta potrebbe essere “sì” se i malati nel mondo fossero  soltanto uno. Ma se fossero migliaio o milioni? Si potrebbe curare solo  qualche paperone nostrano e straniero, non certo i comuni cittadini. Questo esempio, volutamente paradossale, vuole far riflettere circa il fatto che più si allargano le indicazioni ad un farmaco (e il Sativex è uno di questi) e più la spesa (pubblica o privata, in questo caso non conta) è destinata a levitare in modo pericoloso. Anche perché c’è chi sull’allargamento delle indicazioni ci marcia, con pressioni non sempre visibili, ma di indubbia penetrazione specie nella psicologia di chi veramente soffre (ricorda qualche lettore il “mongering” di cui abbiamo parlato in rubrica?)  Fermo restando che dal loro tavolino certi “gestori della salute” bene farebbero ad alzarsi ogni tanto per recarsi de facto in un reparto di degenza a vedere cosa è il vero dolore fisico e psichico, non c’è dubbio che l’attenzione istituzionale e le decisioni circa liceità, commercializzazione, rimborsabilità di un farmaco sono dunque doverose e ineludibili nell’interesse di tutti. Si dovrà qualche volta prendere anche decisioni impopolari o crudeli per singoli individui, ma inevitabilmente realistiche. L’equilibrio decisionale è sempre complicato e non può tenere conto solo delle reazioni emotive, anche se del tutto umanamente comprensibili. Pensiamoci un po’ su, e intanto però godiamo con grande partecipazione che in sede locale alcuni nostri concittadini, cui va la nostra piena solidarietà, potranno affrontare con maggiore serenità la loro vita di tutti i giorni. Anche l’angoscia di dover affrontare spese insopportabili acuisce il dolore.

Titolo originale. A proposito di marijuana