Prof. Giorgio Dobrilla

TUBERCOLOSI REFRATTARIA IN AUMENTO: PER L’USO IMPROPRIO DI ANTIBIOTICI (marzo 2007)

Le resistenze batteriche, per cui antibiotici normalmente attivi contro certe infezioni perdono la loro efficacia, sono ormai un’emergenza planetaria. In Occidente la causa risiede soprattutto nell’uso improprio che si fa degli antibiotici. Improprio sia perché rivolto contro agenti che non rispondono agli antibiotici, come ad esempio i virus, sia perché attuato senza indicazione precisa e/o in dosi e per tempi inadeguati. La resistenza batterica è legata al fatto che i batteri sono “intelligenti” mostrandosi capaci di mutare geneticamente proprio per sfuggire all’aggressione degli antibiotici. E’ come se un destinatario di posta indesiderata cambiasse furbescamente di continuo il proprio indirizzo per non farsela recapitare. Da qui la ricerca di nuovi antibiotici magari efficaci sui ceppi divenuti resistenti, ma inevitabilmente responsabili di resistenze batteriche in futuro. Purtroppo, le campagne per sensibilizzare contro l’abuso di antibiotici risultano insufficienti. E’ così che malattie ormai molto limitate in occidente, in primis la tubercolosi, riaffiorano e  risultano pure refrattarie ad antibiotici in precedenza risolutivi come isoniazide e rifampicina.  Il diffondersi di ceppi resistenti è pure favorito daIla crescente  immigrazione, dai viaggi esotici, dal turismo sessuale (e forse dalle variazioni climatiche). In paesi poveri la tbc è tra l’altro diffusa (quasi 2 milioni di persone ne muoiono ogni anno) e mal trattata, perché in un’alta percentuale di pazienti, a causa dei  costi elevati, la cura non viene fatta o la si fa in modo incongruo, con impennata delle resistenze (che ricadranno poi anche in Occidente). Micidiale è poi la coinfezione con il virus dell’AIDS, malattia questa comunque mal trattata. In Italia i casi di tbc registrati negli ultimi 3 anni sono 8, di cui 4 mortali, ma nella sola Europa si registrano 450.000 contagiati con 69.000 decessi per anno. Il problema della resistenza non preoccupa tuttavia solo per la tbc (sono infatti in aumento anche i casi di lue) ed è critico specie negli ospedali (infezioni nosocomiali) e, in particolare, nei reparti di terapia intensiva che ospitano pazienti particolarmente compromessi. E’ dunque prioritario che la resistenza batterica venga adeguatamente percepita come un’emergenza da tutti e che almeno gli antibiotici si usino solo quando occorre. Per qualcuno, più che con l’uso di nuovi antibiotici la resistenza andrebbe combattuta con l’impiego generoso di probiotici. Questi (i cosiddetti “fermenti”) sono batteri “buoni” progettati per gareggiare con quelli “cattivi”, cui dovrebbero sottrarre nutrimento ed energia. Altro obiettivo sarebbe quello di migliorare grazie ai probiotici la flora batterica intestinale in qualche misura compromessa dagli antibiotici (ma solo in trattamenti prolungati!). Attenzione al business però: nessun preparato del commercio ha oggi concentrazioni decenti di probiotici e anche l’efficacia di quello dotato della concentrazione massima poggia comunque su un’evidenza insufficiente. Questo approccio, caldeggiato anche dalla prestigiosa rivista Gut, potrebbe comunque integrare quanto raccomandato dalla specifica Commissione del Parlamento Europeo, secondo la quale si dovrebbe largheggiare in fondi non per la ricerca di nuovi antibiotici, ma per una migliore informazione circa l’uso più mirato di quelli già esistenti. Ma la resistenza batterica, al momento, sembra correre più velocemente dei provvedimenti raccomandati.

Titolo originale. Tubercolosi refrattaria in aumento: perche’?

TRAPIANTO DA SIEROPOSITIVI: UN CASO CHE SCOPRE LA FALLA DELLA SICUREZZA (7/3/07)

E’ più che comprensibile lo sgomento dei cittadini di fronte alla notizia che delle persone sono state trapiantate con organi provenienti da un donatore HIV-positivo. Un paziente che aspetta angosciato, sperando che l’organo di cui ha bisogno arrivi in tempo e pensa di avercela fatta, viene poi a sapere che ammalerà di AIDS: davvero crudele e drammatico. La reazione istintiva è che queste cose non devono succedere e che i responsabili devono essere puniti in modo esemplare. Come diceva la rivista CARE già nel 2001 “nell’immaginario collettivo vi è l’aspettativa di una medicina perfetta, in cui gli errori sono dovuti (solo) a mancanza di assistenza o a incompetenza  dei professionisti.” Si tratta però di una reazione emotiva non priva di semplicismo che contrasta con lo scarso interesse di tutti verso il problema sicurezza in medicina (al di fuori dei casi sconvolgenti che finiscono in prima pagina). Individuare il colpevole e punirlo non esaurisce il problema e quelli che appaiono come errori del singolo sono il più delle volte la conseguenza di molti fattori. Ridurre il rischio dell’errore richiede pertanto un approccio metodologico sistematico ed un impegno di tutte le componenti della Sanità. L’Italia non è certo la pecora nera tra i Paesi che registrano gli errori medici. Negli Stati Uniti  gli errori in medicina costituiscono l’ottava causa di morte (100.000 decessi ogni anno). Il problema, diceva il New Yorker più di 10 anni fa, non è impedire ai cattivi medici di far del male, ma di impedire che ciò accada ai bravi medici.  Ciò implica che il sistema sanitario deve essere reso più sicuro nel suo complesso. La questione della migliorata sicurezza “globale” è stata parzialmente risolta in altri campi dove non ci si è limitati alla colpevolezza del singolo. In aviazione, ad esempio, questa visione più ampia ha portato alla riduzione del 50% degli incidenti aerei. Dagli anni ’90 esistono in effetti studi ed  iniziative  atte a ridurre significativamente il numero di incidenti in sanità. Un rapporto USA ad hoc del ’98  sottolinea la particolare importanza delle seguenti raccomandazioni: deviare l’attenzione dalla colpevolezza dei singoli alla prevenzione ottenuta ridisegnando la sicurezza del sistema; creare Centri Nazionali predisposti specificamente a questo; controllare permanentemente l’aggiornamento del personale; rendere obbligatoria e pubblica la segnalazione almeno degli incidenti mortali o gravi; progettare delle simulazioni per addestrare gruppi interdisciplinari a possibili errori. Purtroppo, l’attuazione di questi inderogabili norme  richiede una copertura economica, problematica anche in Paesi più ricchi del nostro. Senza l’intenzione di “coprire” chi sbaglia, la visione complessiva di questo problema sembra l’unica posizione accettabile. Concludiamo con un esempio. Poniamo che su un flacone di sangue debba essere posta un etichetta scritta a macchina. Poniamo che la macchina da scrivere sia rotta e si aspetti da settimane che venga riparata. Poniamo che delle due tecniche che lavorano nel laboratorio una sia in malattia e il lavoro da fare risulti dunque doppio. Poniamo che  il flacone debba essere inviato con urgenza e che pertanto l’unica tecnica in servizio scriva a mano “positivo” o negativo” e che la sua scrittura sia male interpretata. L’errore a chi lo attribuiamo? Al tecnico? Al Direttore Sanitario che non ha provveduto alla sostituzione di chi è in malattia? Al Direttore Generale che non ha previsto una tempestiva riparazione della macchina da scrivere? A chi lo ha nominato Direttore Generale? “Se il giudice fosse giusto -dice Dostoevskij nei Fratelli Karamazov- forse il criminale non sarebbe colpevole.”

Titolo originale. Errori in medicina: dei medici o del sistema?

ECCO IL PARADOSSO DEI BUGIARDINI: SINCERI MA CHI CI CAPISCE QUALCOSA…(1/3 07)

I foglietti illustrativi inseriti nelle confezioni dei medicinali venduti nelle farmacie sono comunemente chiamati bugiardini, ma questo nomignolo non è per nulla azzeccato perché il loro difetto principale non è quello di raccontare delle bugie. Anzi, specie negli ultimi anni, la normativa impone che siano dettagliatamene descritti soprattutto gli effetti collaterali, il pericolo di interazione con altri farmaci o con alimenti e queste avvertenze tutto sono meno che bugie. Eppure i foglietti illustrativi sono criticabili e si dimostrano inadeguati. Perché? Per il linguaggio che utilizzano. Da un’analisi condotta e pubblicata nel 2006 sull’autorevole Annals of Internal Medicine, risulta infatti che i bugiardini sarebbero adatti unicamente ad una popolazione che ha una buona preparazione linguistica e un’altrettanto buona preparazione culturale, prerogative queste riscontrabili però solo nella metà della popolazione che acquista farmaci. Infatti, secondo lo studio, ben il 48% dei pazienti non è in grado né di comprendere le istruzioni dei foglietti, né di eseguire correttamente la cura prescritta, percentuale che scende al 27% se essi sono in possesso di una laurea: una bella fetta di popolazione si curerà comunque in modo inappropriato soltanto perchè non capisce bene quello che deve fare. Lo studio statunitense ha importanti implicazioni (soltanto per i cittadini americani?). La prima riguarda il medico di base o lo specialista che devono sincerarsi che il paziente abbia compreso perfettamente ciò che deve fare. Questo richiede il sussistere di un buon rapporto medico-paziente (purtroppo non sempre vigente e sul quale ci si soffermerà in altra occasione), che costituisce indubbiamente uno dei cardini della buona medicina. La seconda implicazione chiama in causa i responsabili farmaceutici ed anche i cosiddetti esperti di comunicazione: gli uni e gli altri dovrebbero riflettere sulla inaccettabile cifra dei “non-comprendenti” e rivedere profondamente e disinteressatamente le modalità e la forma con cui le informazioni di carattere medico devono essere  erogate (deve capire chi legge e non chi scrive!). La terza implicazione riguarda i politici che si occupano di sanità, anzi di salute: dovrebbe essere uno dei loro compiti anche quello di razionalizzare, standardizzare e regolamentare meglio la comunicazione sui farmaci diretta ai cittadini, inclusa la formulazione dei foglietti illustrativi dei medicinali. Non tener conto di queste implicazioni sarebbe sbagliato e ingiusto, specie nei confronti dei cittadini culturalmente meno preparati. Diabolicum perseverare.

Titolo originale. Il bugiardino non dice bugie, ma…

CANNABIS A SCOPO TERAPEUTICO (17/ 2/ 2007)

Di recente questo giornale ha dato giusto risalto al drammatico problema del farmaco a base di Cannabis (Sativex) che i malati di sclerosi multipla dovrebbero pagarsi in proprio con costi non sostenibili (540 euro a confezione). Il farmaco, da usarsi come spray sottolinguale, non è “mutuabile” non perché considerato un medicinale di lusso, ma per difficoltà di ordine burocratico (l’Assessorato sarebbe favorevole alla copertura ma a bloccarlo c’è una disposizione dell’Ufficio centrale stupefacenti). Intanto a rimetterci ci sono dei  pazienti che stanno male davvero mentre qualcuno, al solito, ne discute a tavolino. D’altronde non è forse stato già rilevato che il dolore che si sopporta meglio è quello degli altri? Soffermandoci sugli aspetti strettamente medici è bene ricordare che in terapia si usano solo i composti (detti cannabinoidi) derivati dalla variante THC della pianta Cannabis sativa, cioè quelli dotati di effetti stupefacenti come la marijuana. Da una analisi sistematica relativa a tutti gli studi clinici controllati attuati al riguardo fino al 2001, risulta che la Cannabis è di documentata efficacia nel controllare soprattutto il dolore neuropatico dei malati di sclerosi multipla e quello intrattabile  dovuto al cancro. Ma è provata anche la sua efficacia contro la nausea e il vomito (tormentosi specie in pazienti tumorali in chemioterapia), ed è probabile la sua utilità pure in altre malattie tra cui alcune su base autoimmunitaria e persino nel trattamento della dipendenza dall’alcool, dalla nicotina e dalla cocaina.  Da qui le raccomandazioni di molti esperti come il Prof. Greenspon, psichiatra emerito della Harvard University, che invita a decriminalizzare ampiamente l’uso della Cannabis. Ma c’è un altra considerazione che definirei “teleologica” per ritenere che i cannabinoidi siano “molto adatti” ad un uso terapeutico, anche se ovviamente motivato e controllato. La considerazione è la scoperta piuttosto recente che il nostro cervello è ricco di recettori predisposti a ricevere i cannabinoidi che gli arrivano dall’esterno perché è già abituato a sfruttare quelli endogeni, insomma la “marijuana” fatta in casa. Il lettore non si sorprenda: il nostro cervello è in grado di produrre come reazione al dolore (ed anche al semplice placebo!) non solo cannabinoidi (di effetto identico anche se chimicamente diversi da quelli della marijuana), ma anche altre sostanze ad azione morfino-simile (endorfine) e persino morfina pura! Recettori specifici così numerosi nel nostro cervello sembrano costituire un messaggio esplicito: “Non siamo qui per niente: dovete pertanto approfittarne quando il dolore è insopportabile e l’azione degli antidolorifici endogeni  non è più sufficiente”.

Titolo originale: Cervello,  marijuana e burocrazia

IL RISPETTO PER LA VITA (4 gennaio 07)

Che la vita sia un evento straordinario non credo possa essere messo in discussione da nessuno. Ma non è sugli aspetti religiosi e filosofici della vita che posso soffermarmi. Invece,  qualche riflessione sulla vita la vorrei fare come medico, traendo in particolare lo spunto da cinque (tra le innumerevoli!)  funzioni del nostro corpo, grazie alle quali la vita è concretamente possibile. La vita intanto è tale, per esempio, solo se un cuore  batte (cifre da capogiro: per una frequenza di 80 volte al minuto, i battiti cardiaci in un anno saranno in totale più di 40 milioni!) o se i polmoni sono capaci di compiere circa 20 atti respiratori al minuto. Vita è pure una moltitudine di enzimi grazie ai quali il cibo introdotto diventerà il carburante necessario a tutte le funzioni del nostro organismo. Vita significa pure reni capaci di purificare più di 150 litri di sangue al giorno e una diuresi adeguata. E così vita sono i movimenti autonomi del nostro intestino grazie ai quali possiamo evitare un progressivo intasamento fecale (argomento “volgare” di cui non si parla volentieri, eppure incompatibile con la vita se non si interviene!). Queste funzioni sono meno “nobili” dell’attività cerebrale, ma in realtà risultano ancora più indispensabili per la vita. Infatti, con un cervello leso che non genera più idee e che non ricorda si può infatti vivere per anni (vedi i casi di coma irreversibile), ma se non funzionano gli apparati suddetti la vita risulta impossibile. Malattie anche importanti riguardanti cuore, polmoni, reni e intestino sono tuttavia in parte correggibili e questa “correzione” consente spesso una vita ancora “naturale”, degna di essere vissuta. Immaginiamoci invece un paziente ben più grave, per il quale correggere le funzioni vitali malfunzionanti  significa trasformare la sua vita naturale in qualcosa di assolutamente innaturale. Gli alimenti vengono immessi direttamente nello stomaco grazie ad una gastrostomia (ciò che toglie al paziente anche la piccola gioia dei sapori). Il cuore batte solo a prezzo di una stimolazione elettrica e il respiro è possibile solo perché una macchina fa circolare l’aria nei polmoni. Il rene non filtra e la vescica può svuotarsi solo a mezzo di un catetere a permanenza. Infine, l’intestino può eliminare il proprio contenuto fecale solo con l’aiuto quotidiano (qualche volta persino manuale!) di altre persone. A prescindere dal dolore fisico che spesso atrocemente concomita in questo paziente critico, naturalmente se è vigile, anche la sola sofferenza psicologica è comunque estrema, così come la mortificazione ed il disagio che egli prova nei confronti delle persone che lo accudiscono amorosamente (quando ci sono!). Questi dettagli volutamente brutali si propongono non di provocare dibattiti filosofici, ma solo di fare riflettere con maggiore sensibilità e realismo sul fatto che queste situazioni purtroppo esistono (al di là del caso Welby e delle diverse opinioni concernenti la sua dolorosa vicenda pre- e post mortem). Troppe persone disquisiscono, infatti, sulla vita senza precisare di quale vita si sta parlando e affrontano a tavolino le questioni connesse. Questi “esperti” il più delle volte non hanno mai visto di persona cos’è la “vita innaturale” di un soggetto che si trovi nelle drammatiche situazioni di cui sopra. E non hanno mai visto l’implorazione dei suoi occhi o sentito con i propri orecchi la sua richiesta di poter scegliere se proseguire o interrompere le cure praticategli. Allora, senza spingere verso nessuno dei variegati orientamenti “teorici” affiorati di recente intorno al caso Welby, ci sembra che vada comunque ribadita la necessità di una regolamentazione non ideologica, permeata solo di buon senso e di charitas, che consenta al paziente di conoscere con chiarezza i propri diritti e al medico di sapere quali sono i suoi diritti/doveri senza soffrire di rimorso postumo o senza incappare in atti illeciti. E che consenta anche all’Ordine dei Medici di prendere provvedimenti che non siano estemporanei (e sotto pressione) ed al magistrato di far applicare leggi ben definite invece che ambigue. Si corre altrimenti il rischio che penosi dilemmi esistenziali siano oggetto di strumentalizzazione più che di equa soluzione, e che i drammi di numerosi pazienti ormai allo stremo (ma che “non esistono” se non finiscono in prima pagina!) vengano risolti, magari per motivi compassionevoli, soltanto in modo clandestino. Questo nulla ha a che fare con l’eutanasia: il rispetto per la vita è infatti fuori discussione.

Proprio questi giorni il Cardinale Martini ha fatto considerazioni umane non molto diverse da queste.

Titolo originale: Lex tua…vita mea