Prof. Giorgio Dobrilla

Sull’ultimo numero di Recenti Progressi in Medicina l’anestesista-rianimatore G.R. Cristina, affronta un problema molto importante già trattato dai media, ma non a sufficienza. Non solo in Italia ma nel resto del mondo, l’assistenza a malati affetti da patologie anche gravi  può risultare gravemente carente a causa di una pandemia virale come la COVID-19.  In tal caso –scrive Cristina– i sistemi sanitari sono sottoposti “a una pressione mai sperimentata, limitando o precludendo l’accesso dei pazienti non-COVID alla necessaria assistenza ospedaliera.” Nonostante l’efficacia delle misure anti-COVID messe già in atto, una possibile quarta ondata potrebbe riproporre le problematiche appena accennate, in primis ritardi nell’attuazione di procedure diagnostiche in soggetti con sintomi i più vari. Altro aspetto altrettanto se non più importante è la deprecabile interruzione di cure e misure assistenziali. Nelle emergenze, tali conseguenze per i non-COVID non nascerebbero tra l’altro ex novo, ma si sommerebbero a quelle accumulatesi ben prima della pandemia. Ciò può determinare un ulteriore reale aumento di patologie acute o croniche che verrebbero diagnosticate o curate in ritardo a causa del virus SARS-CoV-2. Le patologie per le quali il ritardo di interventi diagnostici o curativi, sia  medici che chirurgici, assume particolare gravità sono: 1. Malattie cardiache quali, infarto, aneurisma dissecante, embolie. 2. Malattie cerebrovascolari come emorragia e trombosi. 3.Tumori. In tutti questi ambiti la tempestività delle cure gioca infatti un ruolo molto evidente. Ne soffre tra chiaramente anche la precocità della diagnosi che in molti casi è favorita solo dalla prontezza dei presidi diagnostici quando un soggetto lamenta sintomi sospetti. Questi possono essere i più vari: ad esempio, un’imprevista e immotivata irregolarità dell’alvo “da anni preciso come un orologio”, un sanguinamento rettale, un nodulo mammario scoperto casualmente facendosi la doccia, la modifica “visiva” di un neo cutaneo,  un disturbo della vista o della parola, una immotivata alterazione dell’equilibrio. Ma il ritardo dovuto alla COVID può risultare importante anche se riguarda i test di screening già citati, i quali com’è noto vengono raccomandati dai medici, dai media e da…internet, non in pazienti ma in soggetti normali asintomatici. Nell’ipotesi di una qualsiasi emergenza (quarta ondata di COVD-19  o altro), il dr.Cristina scrive pertanto, testualmente: “Elaborare politiche sanitarie urgenti per promuovere l’accesso alle cure della popolazione dei pazienti non-COVID è un compito ineludibile dei <decisori> se si vuole evitare una crisi sanitaria di proporzioni imprevedibili.” Attenzione dunque non solo ai pazienti COVID ma anche ai non-COVID che, a causa della pandemia, hanno dovuto pagare un conto salato.  E le emergenze di qualunque tipo sono sempre dietro l’angolo

Mi è appena capitato di entusiasmarmi dopo aver terminato il libro affascinante: “Pellegrini nell’universo” (Solferino, 2022). L’Autore Piero Bianucci è un noto scrittore e divulgatore scientifico che scrive per “La Stampa”. I temi trattati con la competenza che tutti gli riconoscono, riguardano la innata libido dell’uomo a esplorare lo spazio, a conoscerne i segreti, e a cercare persino elementi che tentino di investigare il mistero della vita. In una rubrica come “Salute e Dintorni” posso però accennare solo ad uno dei molteplici problemi fisiologici che l’uomo incontra nelle stazioni spaziali, così diversi – precisa  Bianucci – da quelli che egli vive ogni giorno “senza pensarci” sulla terra. Da gastroenterologo, mi viene spontaneo rimarcare come nello spazio sia in primis  l’evacuazione a esserne quotidianamente stravolta. Quando noi “terrestri” siamo sul water cerchiamo di esser sbrigativi o magari sfogliamo in attesa un giornale, dando per scontato lo spontaneo…successo  dell’evento. Non pensiamo certo che è grazie alla gravità che le scorie di ciò che mangiamo (con  parte dei batteri presenti nel colon eliminati con le feci) “cadono” ovviamente nella tazza. Grazie alla gravità pure l’urina o l’acqua che facciamo scorrere con lo sciacquone “cadono” logicamente nel water. Ma ci siamo mai chiesti cosa succederebbe in una stazione spaziale dove vige la “microgravità” (che non è assenza di gravità)? Qui, urine e feci “non” cadrebbero una volta emessi. È quindi necessario raccoglier il materiale liquido o solido eliminato “prima” che si disperda nell’aria, cosa che si realizza aspirandolo con aggeggi un po’ diversi a seconda che debba usarli un uomo o una donna. Racconta nel suo diario la “nostra” astronauta Samantha Cristoforetti di essere riuscita a usare la rudimentale toilette sulla Sojuz osservando “con ammirata meraviglia come il flusso d’aria dal ventilatore sia effettivamente in grado di far andare le cose nella direzione giusta”. Altrimenti ogni eiezione, invece che cadere verticalmente, tenderebbe in effetti a galleggiare nell’aria. E – aggiunge Samantha – ”non c’è nulla di peggio che andarsene in giro a caccia di materiale liquido o solido fluttuante sfuggito durante l’uso del bagno. Nulla è più imbarazzante di dover confessare agli altri dell’equipaggio che potrebbero avere un incontro ravvicinato particolarmente spiacevole”. Nella stazione spaziale questa levitazione è scongiurata, come s’è detto, da aggeggi e da un forte flusso di aria aspirante. Per deformazione professionale (e problemi di spazio) mi sono soffermato solo su uno dei problemi fisiologici incontrati da coloro che Bianucci chiama “Pellegrini dell’universo”, ma tanto altro ci sarebbe da dire pure su respirazione, cuore, ossa e psiche dell’astronauta. E dunque, a chi fosse interessato a queste peculiarità…spaziali, non resta che leggere questo libro.

Le “Giornate” in onore di chicchessia danno sempre l’idea che di norma ci si ricorda molto poco di qualcuno (o di qualche evento), che dovrebbe affiorare invece nella nostra memoria con maggiore frequenza e attenzione. Pertanto, invece che donare in questo giorno un mazzetto di mimose alla seconda metà del cielo, preferisco  esprimere loro la mia ammirazione ricordandone sinteticamente alcune nel campo che mi pertiene, quello della medicina e della ricerca medica. Lady Mary Wortley Montagu (1689-1762), , ha introdotto nella pratica medica occidentale l’inoculazione contro il vaiolo, iniettando il proprio figlio Edward. Aveva appresa la “variolizzazione” nei  suoi viaggi in Turchia incontrando resistenze dei medici tradizionalisti, al pari di Edward Jenner (1749-1823) che decenni più tardi ha avuto le stesse difficoltà.  La dr.ssa Anna Wessels Williams (1863–1954) ha realizzato prima un’anti-tossina difterica e poi un vero e proprio vaccino contro la difterite. Oggi questo vaccino, insieme a quello contro tetano e pertosse (DTP), costituisce una preziosa protezione pediatrica. Le dr.sse Grace Eldering (1900-1988) e Pearl Kendrick (1890-1980) hanno realizzato un efficace vaccino anti-pertosse, testandolo prima loro stesse e per poi introdurlo negli Stai Uniti negli anni ’40. Margaret Pittman (1901-1995) ha identificato sei tipi di Haemophilus influenzae, etichettandoli da “a” a “f”, concorrendo poi allo sviluppo di un vaccino specifico contro il tipo più dannoso che causa meningite e altre infezioni gravi.  Alla statunitense Isabel Morgan (1911-1996) della Johns Hopkins University, si devono progressi importanti nella caratterizzazione del virus della poliomielite, ciò che ha facilitato lo sviluppo del vaccino antipolio di Jonas Salk (1955). E’ stata tra i primi a dimostrare che anche un virus inattivo o “ucciso” , e non solo quello vivo, era in grado di immunizzare. La epidemiologa e virologa Dorothy Horstmann  (1911-2001) ha dimostrato che il virus della poliomielite raggiunge il cervello attraverso il sangue. La sua scoperta ha permesso lo sviluppo di un vaccino per cui dal 1988 la polio si considera quasi debellata, con calo dei casi di oltre il 99%. La dottoressa Anne Szarewski (1959-2014) e i suoi colleghi hanno dimostrato negli anni ’90 che il papillomavirus umano (HPV) è collegato al cancro della cervice uterina. Negli anni successivi si sviluppava un vaccino per prevenire l’HPV e la maggior parte dei tumori cervicouterini. La dottoressa Rachel Schneerson (1932-) e i suoi collaboratori hanno realizzato il primo vaccino contro l’“Haemophilus influenzae b”, autorizzato nel 1989. L’ “Haemohilus Influenzae b” non va confuso con i virus influenzali essendo un batterio gram,-negativo che causa non l’influenza, ma una patologia respiratoria importante specie nei bimbi piccoli. La disponibilità di questo vaccino anche nei Paesi più poveri ha salvato milioni di bambini. Ruth Bishop (1933-) guidando una squadra di ricercatori, scoprì nel 1973 il rotavirus, una delle cause principali di grave diarrea nei bambini di tutto il mondo. Bishop stessa ha confessato con onestà che la sua scoperta è un esempio di “serendipità”, ossia di scoperta per puro caso, che però ha avuto un impatto enorme. Rita levi Montalcini, (1909- 2012) scienziata scopritrice del fattore di crescita delle cellule nervose (NGF), per cui nel 1986 riceverà il Nobel per la medicina (insieme all’americano Stanley). Elena Cattaneo (1962– ), farmacologa, biologa, accademica italiana. Per i suoi studi sulla corea di Huntington, per ricerche importanti sulle cellule staminali, e per aver concorso a svelare la vergognosa e prolungata truffa di Stamina ha avuto molti riconoscimenti internazionali e, come la Montalcini, nel 2013 è stata nominata senatrice a vita. Sia chiaro che chi scrive non  rispetta e ammira solo queste eccellenze femminili ma tutte le donne, anche la “casalinga di Voghera”. Troppe donne, infatti, discriminate e sfruttate in vario modo nel mondo, non hanno potuto esprimersi e diventare protagoniste in qualche campo, solo perché relegate spesso da famiglia, società e da maschi insopportabili ad essere di fatto solo “remedium concupiscientiae” e fattrici di prole.

Attraverso i geni  presenti nei loro cromosomi i genitori trasmettono ai figli i caratteri ereditari, mentre i caratteri acquisiti non si trasmettono alla prole. Più di recente, tuttavia, si è capito che la non trasmissibilità dei caratteri ereditari vada un po’ smussata. Risulta infatti che non i geni ma la regolazione degli stessi può in qualche modo essere trasmessa. Nel corso della vita, l’ambiente (quindi fattori non genetici) può infatti indurre una diversa espressione dei geni ed è questa che si può trasmettere alla prole. Di ciò si occupa l”epigenetica”. In parole semplici, questa branca della genetica studia non i cambiamenti dei geni ma la traduzione dei loro effetti indipendente da variazioni del DNA. Il genoma, che ha subito la modulazione indotta dall’ambiente, prende nome di “epigenoma”. Sarebbe come dire che uno stesso spartito musicale può esser interpretato ed eseguito da orchestre diverse in modo differente. I fattori epigenetici per agire richiedono l’intervento di meccanismi biochimici multipli dai nomi impossibili per il profano (“metilazione”, “modificazione istoniche”, “espressione del microRNA”). Proprio grazie a questi, i fattori ambientali fanno  “accendere”  o “spegnere” in modo selettivo alcuni geni, modulandone in tal modo gli effetti. Ad esempio, nel caso della metilazione del DNA, se questa diminuisce si osserva un”accensione” dei geni(=aumento della espressione genica), mentre una ipermetilazione comporterà un loro ”spegnimento (= silenziamento genico). In ambito tumorale, altro esempio, l’accensione di alcuni geni può inibire l’azione soppressiva sulla neoplasia o la capacità riparativa di un DNA danneggiato. Da sapere che i fattori epigenetici possono variare a seconda del possibile cambiamento dell’ambiente e ciò può spiegare il perché si possano osservare differenze  anche vistose tra gemelli omozigoti che possiedono identico patrimonio genetico, ma che vivono in ambienti o persino continenti molto diversi. I destini dei due gemelli omozigoti possono così differire a seconda che gli stessi geni siano stati spenti o accesi grazie alla metilazione di cui sopra. Non è improbabile che le differenze tra omozigoti si accentuino persino nel corso della vita. Anche la dieta o i medicinali possono costituire fattori ambientali, a seconda della posizione intranucleare dei sopra citati istoni (proteine nel nucleo che impacchettano i filamenti del DNA). Infine, il genoma può essere modulato dai microRNA (frammenti che non sintetizzano proteine ma modulano l’attività del RNA messaggero che porta informazioni ricevute dal DNA ai siti della sintesi proteica). Si sa che questi microRNA regolano per più del 50% i geni codificanti proteine. Alcuni di essi sono coinvolti nella predisposizione a malattie cardiovascolari, metaboliche e neoplastiche. Tema difficile da divulgare, ma non saperne proprio nulla  è ancora peggio.

Il Britsh Medical Journal (febbraio 2022), a firma di Jance Hopkins Tanne, riporta una analisi di Ricercatori della Washington University e del Veterans Administration Health Care System, pubblicata sulla rivista “Nature Medicine”. L’articolo indaga sui possibili danni cardiovascolari nei non vaccinati contagiati dal SARS-CoV-2 con sintomi lievi e non nella fase acuta della malattia, ma fino ad 1 anno dopo. L’analisi relativa, basata su dati del US Department of Veterans Affairs, condotta tra marzo 2020 e gennaio 2022, riguardava una coorte di 153.760 soggetti infetti nei primi 30 giorni. Come confronto “contemporaneo” era scelto un gruppo di 5.637.647 soggetti non infetti dal SARS-CoV-2 e, come controllo “storico”, un gruppo di 5.859.411. Ziyad Al-Avi, epidemiologo conduttore dello studio, dichiarava la sorpresa sua e dei collaboratori nel constatare uno spettro così ampio di patologia cardiovascolare tardiva dei soggetti contagiati (“contagiati”, non “vaccinati”!). Questa comprendeva disordini cerebrovascolari, alterazioni del ritmo, ischemia cardiaca, pericardite, miocardite, scompenso cardiaco, e eventi trombo-embolici. Anche soggetti contagiati non ricoverati in quanto pauci-sintomatici risultavano correre questi rischi, ma in quelli contagiati con sintomi maggiori e tali da richiedere il ricovero in terapia intensiva, i rischi erano significativamente maggiori. Esempi di quantificazione del rischio: un aumento del 72% di scompenso di cuore, di 63% di infarto miocardico e di 52% di danno cerebrovascolare. Nell’analisi il rischio non sembrava correlarsi con l’età, la razza, il genere maschile o femminile o con altri fattori di rischio cardiaco preesistenti, quali obesità, ipertensione, diabete, nefropatia cronica. La frequenza dei  danni era la stessa sia in soggetti precedentemente non cardiopatici che in già cardiopatici prima della COVID. Testuale lo sconcerto di Ziyad Al-Avi: “Noi constatavamo che i dati erano analoghi in ogni sotto gruppo di soggetti esaminati inclusi giovani, gente di colore o bianchi, obesi e non.  Insomma, il rischio era diffuso”. La miglior via per prevenire i danni del SARS-CoV-2 è la vaccinazione che non abolisce ma riduce significativamente contagio e gravità. Data la numerosità dei contagi, il Sistema Sanitario dovrebbe in ogni modo prepararsi per affrontare possibili sorprese in futuro. Negli Stati Uniti, infatti, più di 72 milioni di persone sono state contagiate dal SARS-CoV-2, 16 milioni nel Regno Unito e, nel mondo, 364.191.494 milioni. Se il quadro descritto dal BMJ è corretto, una quota benché minoritaria di contagiati potrebbe avere conseguenze cardiache e/o cerebrali pesanti (qualità e spettanza di vita) e ne risentirebbe pure il sistema sanitario ed economico. Attenzione dunque a queste possibili sequele del solo contagio che vanno confrontate con i rari e spesso irrisori effetti avversi dei vaccini.