Prof. Giorgio Dobrilla

Con il virus SARS-CoV-2 che continua a circolare (e variare!), specie nei Paesi poveri, è sempre più fondamentale il completamento vaccinale e l’identificazione di cure antivirali efficaci, possibilmente orali e assumibili a domicilio, e ciò pure a fine di tenere i contagiati fuori dall’ospedale. Qualche progresso  sembra esserci tra cui l’antivirale Molnupiravir della Mecrk già autorizzato e disponibile dal 4 gennaio. Tra le cure rivelatesi fin qui deludenti ci sono l’idrossiclorochina e la clorochina. Questi farmaci, largamente usati nella cura della malaria e di malattie croniche autoimmuni come artrite reumatoide e lupus, sono stati tentati “off label” (=fuori indicazione) nella COVID-19 proprio in base al loro effetto antinfiammatorio. Negli Stati Uniti il ricorso a 1 compressa di idrossiclorochina al giorno da parte del past-President USA Donald Trump (su consiglio del medico personale) ne ha influenzato inopportunamente la diffusione favorendone così un credito immotivato. In realtà, la FDA rilasciava nel marzo 2020 l’autorizzazione (poi revocata) per un uso emergenziale dell’ idrossiclorochina anche in pazienti con COVID-19 non reclutati in studi clinici. Le linee Guida prevedevano peraltro che la somministrazione avvenisse solo in pazienti ospedalizzati affetti da grave polmonite interstiziale. Una qualche efficacia era riportata in osservazioni aneddotiche o in studi clinici piccoli i quali, data lo scarso numero dei pazienti reclutati, erano comunque insufficienti a dimostrare concreti benefici. In verità, l’EMA ha rilevato “in ampi studi controllati randomizzati che questi composti non hanno mostrato alcun effetto benefico nel trattamento della COVID.” Sempre l’EMA faceva presente in maggio 2020 che clorochina e idrossiclorochina “anche a dosi autorizzate in altri ambiti possono causare un ampio spettro di disturbi psichiatrici [oltre a effetti avversi cardiaci]” che fortunatamente sono da considerarsi rari. La revisione EMA  pur confermando la rarità di tali disturbi, incluso il rischio suicidario, ne ha tuttavia segnalato la gravità sporadica sia in pazienti già affetti da alterazioni  psichiche che in soggetti sani. Tali reazioni possono osservarsi entro il primo mese dall’inizio del trattamento con idrossiclorochina (più incerto il dato per la clorochina). Sembrerebbe dunque imprudente in pazienti contagiati dal SARS-CoV-2 correre dei rischi trattandoli con l’idrossiclorochina al momento priva di prove d’efficacia. In Italia l’AIFA ha in effetti sospeso l’autorizzazione “off label” dell’idrossiclorochina sia per uso terapeutico (ospedaliero o territoriale) che per la prevenzione della COVID. L’impiego in pazienti solo con sintomi iniziali non gravi sarebbe tuttavia consentito, ma solo nell’ambito di studi clinici, al fine di irrobustire l’esperienza già raccolta (fin qui negativa).

L’informazione in medicina (e non solo!) per essere tale deve anzitutto risultare chiara e il più possibile sintetica. Altrimenti, che informazione è? Per quanto attiene a dati sulla pandemia da COVID-19 non si può negare che le notizie manchino sulla carta stampata e in TV, dove anzi ce n’è una pletora quotidiana. Eppure la sensazione non del tutto errata è che la confusione prevalga sulla chiarezza, specie se consideriamo che il cittadino medio non è esperto di medicina e mastica poco termini statistici o comunque complessi,  e che spesso non conosce il significato di acronimi usati da un giornalista, dallo speaker di un TG o da un invitato ai  vari talk show. La chiarezza è inevitabilmente messa a dura prova se si tratta di numeri e questioni intrinsecamente ardue e sarà compito dell’informatore renderle accessibili, ma non tutti possiedono questo dono. In tal caso, vale la regola che “il meglio è nemico del bene”: il lettore o l’ascoltatore dovrà accontentarsi di capire parzialmente e non tutto ma qualcosa resterà comunque. Conforta in ogni modo l’ottimismo di Einstein, secondo il quale con linguaggio adatto si riesce a spiegare con chiarezza quasi tutto, purché non si tratti della struttura dell’atomo, comprensibile solo a un fisico-chimico. Ma ci sono cose pure semplici che potrebbero invece essere spiegate per non alimentare confusione. Ad esempio, il significato diverso tra cifre assolute e percentuali. Poniamo che la contagiosità del coronavirus venga data del 10%: ciò significa che su 100 individui sottoposti al test molecolare (il più preciso) per COVID-9, 10 soggetti  risultano contagiati. Se però la contagiosità è sempre del 10%, ma il test è attuato su 1000 soggetti, i contagiati  saranno 100 , e se testati su un milione saranno 100.000. Quindi, solo avendo chiaro quanti soggetti sono stati testati potremmo capire quanta popolazione è in realtà contagiata e quindi qual è la gravità o meno del diffondersi del virus. In realtà, a questo concetto si accenna spesso nei notiziari riportando, per esempio, che sabato e domenica il numero dei positivi cala ma che però è calato nel weekend anche il numero dei test eseguiti. Tuttavia, detto così, il dato non è di significato immediato per buona parte di chi ascolta (spesso distrattamente, a colazione). Altro esempio è il numero dei decessi in soggetti in terapia intensiva. È bene ovviamente darlo, ma per ricavarne una informazione corretta circa la gravità della COVID non sarebbe sufficiente confrontare questa cifra con quella analoga dell’anno prima. Sarebbe anche da distinguere “non una tantum e con maggiore continuità” i decessi accompagnati da parametri più completi, in primis: in vaccinati e in non vaccinati, per fasce d’età, per presenza o assenza di altra patologia e quale (comorbidità), per sapere se la  “causa mortis ultima” è legata specificamente al COVID oppure no o è dubbia. Insomma, decesso “per” COVID o decesso “in” COVID positivi”. L’istantanea della situazione è giusto aggiornarla quotidianamente, ma sarebbe auspicabile che fosse fatta da una fonte ufficiale unica (CTS, AIFA, Ministero?) e non da numerose fonti non sempre scientifiche e non sempre alla ricerca di capire e di informare. Ultima noiosa ripetizione sul concetto di sensibilità dei test per COVID: “sensibilità” di un test significa test positivo (cioè patologico) negli analizzati. Il 60% di sensibilità di un test significa pertanto che il 40% dei contagiati potrebbero esserlo pur con test negativo. Nulla a che vedere con la specificità di un test, che significa test negativo nei soggetti sani non contagiati.

Omicidi efferati occupano ogni giorno ampio spazio sui media. Non mancano poi raccapriccianti crudeltà, sessuali e non, sui bambini compiute talora dagli stessi genitori.. E ci sono pure dei figli che uccidono i loro genitori solo per trarne vantaggi economici (casi Peter Neumair e Laura Perselli a BZ, Laura Ziliani a Brescia). Che dire poi degli stupri di gruppo? Emblematici quelli “storici” (Circeo) e recentissimi (Suzzara) che si concludono talora con la morte delle vittime. È così inevitabile che molti auspichino per questi orrori la pena capitale. E la stessa si vorrebbe per pazzoidi che compiono stragi di centinaia di persone innocenti. Il caso di Anders Breivik è al riguardo agghiacciante: neonazista norvegese mai pentito, Breivick uccide mitragliandoli 69 giovani durante un raduno festoso nell’isola di Utoya. Per tali delitti per molti  viene spontaneo “a caldo”  l’auspicio di pena capitale, sapendo che probabilmente molti di questi assassini torneranno in circolazione. Ma “a freddo”, quando ragione e senso etico prevalgono, la gran parte dei cittadini e delle Nazioni giudicano  la pena di morte una “barbarie”. Eppure essa è ancora applicata in 58 Paesi tra cui: USA (in 9 Stati), Russia, Bielorussia, Cina, Iran, Iraq e Saudiarabia, Giappone, Nordcorea. Sconcertante che pure lo stato del Vaticano abbia abolito la pena capitale solo nel 1969 (decreto di Papa Paolo VI) e che solo nel 1955 Papa Giovanni Paolo II ne abbia auspicato l’abolizione planetaria. L’Italia è stata più rapida del Vaticano, abolendola già nel 1948. A prescindere dal dilemma etico “pena capitale si o no”, vediamo cosa può capitare realisticamente nella stanza di chi sta per essere giustiziato, con speranza che non si tratti di un atroce errore giudiziario e che non ci sia discriminazione tra poveri e ricchi in chi ha comminato la pena. Esempio allucinante quello riportato dal British Medical Journal anni fa. Clyton Lockett è un nero condannato alla sedia elettrica per l’omicidio di una giovane di razza bianca. Per probabile omissione di qualche narcotizzante, l’iniezione di due farmaci letali non funziona e per Lockett inizia un’impressionante agonia di 43 minuti. Egli si sveglia, tenta di alzarsi, urla e gli addetti sconvolti abbassano la tenda per nascondere agli astanti la reazione straziante del condannato che alla fine muore per infarto. La scena scioccante concorre a far capire il perché sia impossibile, specie per un dottore, accettare l’inumanità della sedia elettrica. L’American Medical Association proibisce infatti ai medici USA di aderire alla pena capitale e di partecipare fisicamente all’atrocità. In loro assenza l’esecuzione non potrebbe aver luogo. Pure le ditte farmaceutiche USA decidono di non fornire alle carceri “farmaci che uccidono”, ma queste possono rifornirsi all’estero e tener segreta la miscela letale impiegata.

Libertà di opinione? Ci mancherebbe altro che non ci fosse nei Paesi democratici, anche perché la verità assoluta è improbabile e può comunque variare nel tempo. Tuttavia, a mio avviso si dovrebbe considerare con attenzione chi sono coloro che la manifestano e qual è l’argomento di cui si tratta, aspetti entrambi non da poco. Se il tema è poi molto selettivo, il grado di cultura generale dell’opinionista è un’altra variabile importante da considerare, mentre poco importa se si tratta, per esempio, di un tema banale come giudicare l’arbitraggio di una partita o se (in era pre-VAR) il goal era valido o no. In questo caso, grazie anche alla quota emotiva spesso irrazionale in gioco, ogni opinione può essere legittima e tutto sommato inoffensiva. Al contrario, in campo medico/scientifico/tecnico l’opinione dell’esperto non può invece avere lo stesso peso dell’ignorante nello specifico o dell’ignorante globale. Pure l’ “ipse dixit” non è di per sé sufficiente. Ci sono dei premi Nobel come il prof. Luc Montagnier, scopritore con Robert Gallo del virus dell’AIDS, che credeva inopinatamente senza prove che la papaia potesse curare il morbo di Parkinson. E nel 2002 l’ha raccomandata pure al papa  Karol Wojtyla. Nessuno gli vietava naturalmente di pensarlo, ma sarebbe stato illogico in base solo alla sua personale convinzione che il Servizio Sanitario Nazionale adottasse tout court la cura con la papaia per i malati di Parkinson. Nel 2014 l’Antitrust, in considerazione del fatto che non esisteva alcuna ricerca clinica rigorosa che dimostrasse valida l’opinione di Montagnier,aveva infatti ritenuto ingannevole la campagna pubblicitaria della ditta che commercializzava la papaia fermentata. Un esempio di immediata chiarezza sulla libertà di opinione lo dobbiamo forse al grande Piero Angela che ha fatto presente come la velocità della luce non si stabilisca per alzata di mano. La luce  per raggiungere dalla terra la luna ci mette 1,28 secondi, e non un centesimo di secondo in più o uno in meno. Su un dato come questo una persona, a meno che da competente non dimostri tale calcolo errato, “non può” avere un’ opinione diversa, o meglio, se ce l’ha, questa non conta assolutamente nulla. Libertà di opinione pure per quel 5% che ritiene piatta la terra, e lo si può tollerare ignorandolo perché ritenere che la terra sia piatta non fa male a nessuno. In realtà, lo schierarsi contro ogni evidenza  fornisce un brutto e ingiustificato esempio (specie ai giovani), ai quali, invece, andrebbe essere insegnato che qualsiasi affermazione importante dovrebbe va documentata. Ciò dovrebbe valere anche per ambiti diversi dalla scienza, in politica per esempio, ma in particolare nella ricerca e in tutto ciò che poggia su parametri “misurabili” oggettivamente. Se la libertà di opinione non è quasi mai un problema immediato per gli altri, la libertà di scelta è qualcosa di ben diverso perché può impattare significativamente sulla collettività. Non mi sembra sia lecito, ad esempio, dare peso a opinioni differenti sulla necessità di rispettare i semafori, sui limiti di velocità, sull’uso del casco in motocicletta, sull’utilità delle vaccinazioni. Fintanto che esiste una norma varata da esperti, che magari andrà corretta in base a nuovi dati ma che mira comunque a difendere l’interesse di tutti pur rispettando nei limiti del possibile la libertà del singolo, essa va rispettata.. Per questo la libertà di voto talora lasciata da un qualsiasi partito ai propri iscritti su certi temi scientifici, quale che sia la sua collocazione politica, lascia perplessi. Libertà di opinione non equivale insomma a libertà di scelta, sono due cose ben diverse. Si può non esser convinti dell’utilità del casco o delle cinture di sicurezza o del limite di velocità e dei vaccini ma non si può avversare queste misure o indire manifestazioni di piazza senza prima averne dimostrato l’inutilità o la pericolosità. L’eventuale libertà di scelta consentita da un partito su un qualsiasi problema, sa tanto di scaricabarile: così non si scontenta nessuno degli iscritti e dei simpatizzanti e si riduce il rischio di perdere delle schede elettorali.

“In medio stat virtus” è una sentenza antica medioevale che torna buona anche per quanto riguarda gli esami medici. Pure per le indagini diagnostiche vige infatti la necessità della moderazione e dell’equilibrio. Sbaglia chi per principio non si sottopone mai ad esami suggeriti dal curante, e d’altra parte sbaglia pure qualche medico che, talora e magari su pressione del paziente, prescrive indagini immotivate e/o di incerto significato. Classico esempio di esame inutile sono le “due transaminasi”, cioè la glutammico-piruvica (SGPT o ALT) e la glutammico-ossalacetica (SGOT o AST), utilizzate specie nella diagnostica epatologica (ma anche cardiologica). Più di 40 anni fa (!) ad Ancona si riunivano gastroenterologi da tutta Europa, compreso chi scrive. Tema del convegno era stabilire se alcuni esami di routine per la diagnostica delle malattie del fegato non fossero pleonastici. Si era concluso a mggioranza che alcuni, e in primis proprio le due transaminasi, risultavano doppioni inutili. La SGOT è un enzima presente nei mitocondri delle cellule epatiche, mentre la SGPT si trova in maggior parte nel  loro citoplasma. Dopo la scoperta dei due enzimi nel 1955, ad opera dei clinici italiani De Ritis, Coltorti e Giusti, si era ipotizzato un valore diagnostico del rapporto SGOT/SGPT: sarebbe stato “1”, in caso di danno epatico virale, e maggiore di ”2” in caso di danno da abuso alcolico (dimenticando la possibile co-esistenza di ambedue le cause!). Di fatto, non esistono studi clinici rigorosi negli ultimi 70 anni che abbiano dimostrato l’utilità concreta di questo rapporto. Altro esempio è il saggio frequente, degli ormoni tiroidei T3 e T4 e del TSH, ormone ipofisario erroneamente ritenuto tiroideo dai non addetti. Dosare questi ormoni è del tutto immotivato se non si sospetta una malattia della tiroide, endocrinopatia peraltro semplice da diagnosticare (e da escludere) clinicamente anche da un medico non specialista. Atteggiamento superfluo e costoso è infine quello di insistere con esami di laboratorio e strumentali quando la diagnosi è già certa e ulteriori conferme risultano del tutto pleonastiche. La questione “esami inutili” è stata affrontata dagli ematologi USA nell’ambito della campagna “Choosing wisely” (Scegliere saggiamente), sentendo il parere di specialisti di ben 65 (!) società diverse già impegnate a rimuovere test irrilevanti. Tra le raccomandazioni principali è stata in primis quella di non ripetere esami se gli stessi risultano stabili da tempo e non è intervenuto un fatto clinico nuovo. Il medico potrà talora disattendere consapevolmente questa raccomandazione in caso che il malato sia “immaginarìo” ed esami normali potrebbero concorrere a risolvere almeno momentaneamente la sua patofobia. Di massima, però, evitare accertamenti immotivati a favore semmai di esami aspecifici ma utili, come la proteina C-reattiva e l’uricemia.