Prof. Giorgio Dobrilla

In gennaio la rivista Journal of the American Medical Association (JAMA) è uscita con un lavoro destinato a suscitare dubbi e dibattiti Gli esiti dello studio suggerirebbero che l’Intervento di prostatectomia radicale in pazienti con carcinoma prostatico localizzato è penalizzato da effetti avversi peggiori di quelli osservabili in pazienti gestiti solo con la sorveglianza periodica (“vigile attesa”) o con la radioterapia. I malati reclutati, di età media pari a 64 anni, erano numerosi (2000) e gli esiti risultavano piuttosto simili a prescindere dalla strategia di cura, fatta eccezione per l’attività sessuale e l’Incontinenza urinaria. Questi ultimi effetti collaterali risultavano dopo l’intervento più pesanti di quelli registrati nei pazienti monitorati periodicamente e in quelli curati con radioterapia associata a deprivazione di ormoni androgeni. L’obiettivo di questa deprivazione è quello di contrastare l’azione proliferativa delle cellule cancerose (analoga strategia con antiestrogeni la si adotta nelle pazienti con cancro del seno sensibile a questi ormoni in una buona percentuale dei casi). L’ormonoterapia può pure ridurre il rischio che il tumore si ripresenti dopo la radio- o chemioterapia. Naturalmente l’aggressività e altre caratteristiche del tumore vanno tenute in considerazione. E così han fatto i ricercatori di JAMA che hanno analizzato separatamente gli esiti e gli effetti avversi delle tre strategie nei pazienti a rischio meno marcato e in quelli presentanti un rischio più sfavorevole, in modo da rendere le conclusioni più precise possibile. Nei 1386 uomini con malattia a rischio più favorevole, i soggetti sottoposti a prostatectomia con risparmio dei nervi che presiedono all’erezione sviluppavano una più scarsa continenza urinaria (a 5 anni) e punteggi inferiori nella funzione sessuale (a 3 anni) rispetto alla semplice sorveglianza attiva. Nessun differenza invece rispetto alla funzione urinaria o sessuale nei soggetti dopo radioterapia (e deprivazione ormonale) o soltanto monitorati periodicamente. Nei 619 pazienti con rischio più sfavorevole, la funzione sessuale (a 5 anni) e l’incontinenza urinaria dei soggetti sottoposti a prostatectomia risultavano invece peggiorate sensibilmente. Per JAMA questi risultati potrebbero consentire agli urologi di adattare nel modo più appropriato le decisioni terapeutiche in pazienti con carcinoma prostatico localizzato tenendo conto ovviamente di dati individuali complessivi che variano da paziente a paziente. D’altronde per JAMA non va dimenticato che la sopravvivenza a 5 anni specifica per la malattia è vicina al 100%. Al malato va spiegato in dettaglio questo razionale e va rimarcato che pur essendo quello prostatico un tumore maligno l’evoluzione può essere molto lenta tanto che in soggetti centenari sottoposti a autopsia non pochi sono i riscontri di cancro prostatico.

Alcuni lettori mi chiedono di fare chiarezza sui test disponibili per stabilire se un soggetto è o è stato a contatto con il virus SARS-CoV-2 responsabile della malattia COVID -19 (acronimi spesso erroneamente considerati sinonimi). Questi lettori lamentano una certa confusione nei TG e in rete. In realtà non mancano precisazioni al riguardo ben fatte, ma purtroppo diluite da troppe segnalazioni poco chiare per i non addetti ai lavori. Ricordiamo intanto che l’obiettivo dei test è quello di “smascherare” l’RNA-virus o di trovarne delle tracce. In sintesi, abbiamo a disposizione: 1. Test classici detti “molecolari”, che evidenziano la presenza proprio del RNA virale e che sono pure i più affidabili. Il tampone viene attuato nel naso-faringe e poi sottoposto alla procedura della PCR (Real Time Polymerase Chain Reaction), tecnica che permette di amplificare i geni del virus. I risultati si ottengono in poche ore. Sono utili per ottenere in tempi brevi la riposta e quindi adatti soprattutto in pazienti sintomatici, specie con polmonite bilaterale, o in soggetti fragili come gli anziani spesso con patologia multipla ricoverati nelle RSA. I referti si dovrebbero avere entro uno-due giorni. 2. I test “antigenici rapidi”, sempre attuati con tampone naso-faringeo, riconoscono solo proteine (e non l’RNA) del virus e consentono un risultato in pochi minuti. Sono adatti soprattutto quando si necessita di una verifica rapida dell’eventuale contagio, come ad esempio per i controlli nelle scuole o nei passeggeri che arrivano in aereo da zone ad alta densità virale. Sono meno precisi e in genere devono essere successivamente confermati dai test molecolari. 3. I test “sierologici“ prevedono non un tampone ma un prelievo di sangue. Essi rivelano l’eventuale presenza di anticorpi anti-SARS-CoV-2, cioè di immunoglobuline specifiche IgG e IgM (analisi possibili sia qualitative che quantitative). Questi test hanno attendibilità variabile e la loro sensibilità e specificità non dovrebbe essere inferiore al 85%. I non medici confondono spesso questi attributi e anelano incautamente solo a test rapidi e agevoli. Vale invece la pena di sottolineare che sensibilità è la capacità di rilevare positivo un test nei malati (ideale sarebbe il 100%), mentre specificità significa non rilevare test positivi nei san i(ache qui ideale il 100%). Ne consegue che bassa sensibilità significa rischio di test “falsi negativi” (cioè pazienti contagiati che “non” risultano tali), mentre bassa specificità significa al contrario che “molti sani risulteranno contagiati”, con le relative conseguenze. I “test sierologici” non sono comunque diagnostici, ma servono a depistare soggetti che hanno avuto il virus anche senza sintomi e saperlo. Utili dunque, ma per analisi epidemiologiche e non per la diagnosi. 4. Test “salivari”, sono un sottogruppo dei test antigenici rapidi, già menzionati. Non invasivi, consentirebbero persino un autoprelievo (vantaggio importante!) e sarebbero più facilmente eseguibili nei bambini. Essi prevedono per il soggetto testato la masticazione per alcun minuti di un cilindro di cotone in modo da farlo impregnare di saliva e la successiva analisi richiede pochi minuti. Non si conosce purtroppo al momento la sensibilità e la specificità dei test salivari, con i rischi già descritti di risultati “falsi” positivi o negativi. Sarebbero inoltre difficili da attuare nei bambini più piccoli o in soggetti non collaboranti a causa di qualche disabilità. La diagnostica dovrebbe migliorare ulteriormente in futuro, mentre attendiamo il vaccino

Una revisione sulla rivista “GUT” del 2020 è dedicata al morbo di Barrett (MB), descritto per primo da Norman Barrett nel 1950. Il MB è presente in una quota di pazienti affetti da reflusso gastro-esofageo. Ai non pochi lettori non medici che mi chiedono in proposito, ricorderò intanto che la mucosa dell’esofago, rivestita da cellule piatte pluristratificate, è più chiara e ben distinguibile da quella dello stomaco. Essa non è protetta dall’acido gastrico che eventualmente refluisce in esofago. La mucosa gastrica, invece, rivestita da epiteli monostratificati cilindrici (“colonnari”), appare nettamente più rossa e ha difese adatte a resistere all’acido prodotto da alcune ghiandole dello stomaco stesso. Quando l’endoscopista trova che le cellule colonnari gastriche sono apparentemente “risalite“ per un tratto più o meno lungo nell’esofago, il sospetto di MB è motivato. In realtà, non si tratta di una risalita ma di un adattamento difensivo (“metaplasia”) dell’epitelio esofageo, che mira così a proteggersi dall’acido refluito dallo stomaco. Il sospetto dovrà essere certificato dall’ istologia delle biopsie di queste lingue gastriche “risalite”, nelle quali perché si parli di MB dovranno essere rilevabili cellule di tipo duodenale. È importante una diagnosi accurata perché dal 1973 il MB è considerato “lesione precancerosa”, specie se la metaplasia risulta di grado avanzato (displasia). Nel mondo, un reflusso cronico di acido dallo stomaco è registrabile nel 3-14% dei pazienti sintomatici (in primis, acidità ascendente), percentuale variabile a seconda delle aree geografiche e della frequenza con cui l’endoscopia viene praticata (molto più bassa nelle aree povere). La malattia da reflusso gastroesofageo, MB incluso (GERD nell’acronimo inglese) è talora è un reperto casuale in corso di endoscopia attuata per altri sospetti (dispepsia, gastrite, ulcera o cancro), ma certo è il reflusso il principale fattore di sviluppo del MB e, in misura assai minore, della conseguente degenerazione tumorale (0,4 – 0,5% per anno per paziente). Gli Autori della meta-analisi hanno analizzato banche dati mondiali per definire meglio la prevalenza del MB e delle eventuali sue complicazioni. Dalle cifre estratte da 44 lavori riguardanti la prevalenza di MB e di adenocarcinoma esofageo in pazienti affetti da reflusso acido, gli Autori hanno confermato “prevalenze molto diverse da regione a regione”. Inoltre, la frequenza del Barrett si riconferma doppia negli uomini rispetto alle donne. Interessante pure che solo nel 40% dei casi di MB sospetti alla esofagogastroscopia il Barrett viene riconfermato. Oltre al reflusso gastroesofageo, fattori complementari di rischio di Barrett risultano essere ernia iatale, obesità, fumo, alcolici e esistenza di MB nell’entourage famigliare. Un monitoraggio periodico endoscopico appare indicato in molti casi

Da più di un anno la cronaca registra un aumento di epatiti peculiari associate (correlate?) con l’assunzione di integratori contenenti estratto di “curcuma”. Lo stesso Istituto Superiore di Sanità ha infatti confermato a giugno 2019, 21 casi di “epatite colestatica acuta, non infettiva e non contagiosa” in consumatori di curcuma (in prevalenza donne). Questa epatite (più corretto forse chiamarla “epatopatia”) è detta “colestatica” perché la bile prodotta dal fegato qui ristagna e non fluisce regolarmente nelle vie biliari e quindi nell’intestino. Il paziente, magari asintomatico agli esordi salvo lieve prurito, va poi incontro a subittero-ittero. La curcuma è una spezia cui si attribuiscono interessanti proprietà biologiche (in primis anti-infiammatorie, antiossidanti, epatoprotettrici) esenti da effetti collaterali avversi. Ai lettori non medici è comunque utile ribadire che è la “dose che fa il veleno”, vale a dire che gli effetti di un qualsiasi farmaco dipendono dalla dose (farmaco può infatti significare sia medicamento che veleno). Va naturalmente considerato che la reazione al composto assunto può dipendere da una allergia individuale, a prescindere dalla dose. Tornando alla curcuma, Il sistema di Fitovigilanza dell’Istituto Superiore di Sanità, proprio in considerazione dei suddetti casi di epatite colestatica acuta, alcuni anche gravi, ha ritenuto di chiarire urgentemente i meccanismi e la natura di questa possibile correlazione tra uso di integratori con curcuma e epatite colestatica. Per altre segnalazioni ricevute il Ministero ha pure ritirato una serie di integratori e invitato i consumatori, a titolo precauzionale, di sospenderne il consumo proponendosi a sua volta di riconsiderare con attenzione sia la farmacocinetica che la farmacodinamica della curcuma e di appurare meglio l’eventuale concorso di altri fattori quali in primis la pre-esistenza nei soggetti di danno epatobiliare non noto, di escludere la presenza di condizioni di sensibilità individuale del soggetto o la co-presenza nell’integratore di altri componenti epatotossici diversi o inducenti la epatotossicità della curcuma. Nel frattempo, iI Ministero competente ha già deciso di far applicare una specifica etichettatura sugli integratori a base di curcuma, nella quale se ne sconsiglia esplicitamente l’uso ai soggetti con pregressa patologia del distretto epatobiliare o in multiterapia con altri medicinali. Più precisamente, dovrebbe esserci in evidenza la seguente avvertenza: “In caso di alterazioni della funzione epatica, biliare o di calcolosi delle vie biliari, l’uso del prodotto è sconsigliato. Se si stanno assumendo farmaci, è opportuno sentire il parere del medico”. Circa la curcuma in polvere, tenuto conto dell’entità del consumo come alimento, non ci sono raccomandazioni particolari. Ma la domanda da porsi è se gli integratori sono comunque utili e innocui.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in occasione della “Giornata mondiale sulla vista” del 10 ottobre scorso, ha pubblicato che le persone affette da cecità e da altri disparati problemi oculistici, quali glaucoma, cataratta, miopia e presbiopia, sono in aumento. Il loro numero nel mondo supera i 2,2 miliardi e la nota più drammatica è che più del 50% di tali gravi problemi oculari potrebbe essere evitato grazie a diagnosi tempestive e a cure adeguate. Molteplici sono le cause che concorrono all’aumento di questi danni oculari, alcune inevitabili come l’invecchiamento favorito dall’aumento della vita media, altre correggibili modificando eventuali errori/carenze nutrizionali e dando la possibilità di curarsi alle popolazioni più povere specie del Terzo Mondo. T. Adhanom Ghebreyesus, Direttore Generale dell’OMS fa bene a rilevare che “Chi ha bisogno di queste terapie deve poterle ricevere senza dover andare in rovina finanziaria”, ma le affermazioni sacrosante, come questa, non si traducono in soluzioni e restano la malinconica fotografia di un’iniquità sociale in progressiva crescita. Il distanziamento così difficile da realizzare al meglio come misura protettiva anti–Covid-19 risulta più facile nella società, dove il gap tra ricchi e ultrapoveri è sempre più smaccato. Ghebreyesus scrive anche al riguardo che “E’ inaccettabile che 65 milioni di persone siano cieche o abbiano la vista deteriorata quando la loro capacità visiva potrebbe migliorare con un’operazione alla cataratta, o più di 800 milioni di persone abbiano difficoltà nello svolgere le loro attività giornaliere perché prive di occhiali”. Secondo l’OMS nelle persone e aree a basso reddito il tasso di cecità è otto volte maggiore di quello dei ricchi Paesi occidentali. Sempre secondo l’OMS “servirebbero almeno 14,3 miliardi di dollari per far fronte ai bisogni di questo miliardo di persone che vive con cecità o vista deteriorata per cataratta, miopia o presbiopia”. Una cifra consistente, ma come non essere sgomenti allora che manager, magari capaci, se ne vadano in pensione con liquidazioni stratosferiche o che uno dei calciatori (che pur mi delizia di più), l’argentino Lionel Messi percepirà 43 milioni di euro ogni anno per anni versus il brasiliano Neymar che ne riceverà “solo” 38 milioni ? Non si tratta di invidia sociale, difetto tra i pochi che chi scrive non ha, ma di considerazioni istintive piene di sconcerto e di domande senza risposta. Un gap socio-ecomomico che sembra oltretutto peggiorare invece che diminuire nonostante i prodigiosi progressi tecnicoscientifici. A questo proposito come non ricordarsi dell’interrogativo di Medea nell’omonima tragedia di Seneca: “Cui prodest?” A chi giovano insomma questi progressi che ci faranno magari andare su Marte, mentre la cecità andrà progressvamente peggiorando tra gli indigenti che vivono sul pianeta terra?