Prof. Giorgio Dobrilla

A concorrere alla gravità dei pazienti COVID-19+ sono: età (anziani) e varia co-morbidità, ipertensione arteriosa inclusa. Per questa, tuttavia, non si poteva escludere che più che l’aumento pressorio un ruolo lo giocasse il tipo di ipotensivi assunti. Due classi di ipotensivi sono sospettati di influenzare la gravità della COVID-19: gli ACE-inbitori, che impediscono la conversione dell’angiotensina-1 in angiotensina-2 (entrambi vasocostrittori e quindi aumentanti la pressione), e i “sartani”, che bloccano invece i recettori dell’angiotensina-2 (acronimo inglese ARBS). Il dubbio è nato in quanto l’angiotensina favorirebbe l’entrata del coronavirus nelle cellule del polmone (e di altre sedi) e indurrebbe pure il protrarsi del danno virale che sottende un meccanismo patogenetico assai complesso. La preoccupazione che gli ACE-inibitori e gli ARBS influenzino la gravità e la mortalità dei soggetti COVID-19+ la si deve al fatto che L’ACE2 fungerebbe da recettore per il COVID-19 favorendo la suscettibilità all’infezione. In effetti, in soggetti deceduti per COVID-19, la quota di ipertesi trattati con tali ipotensivi in qualche studio risulterebbe consistente, per cui alcuni ricercatori consigliano la sospensione di ACE inibitori e di ARBS proprio per rendere meno grave il decorso nei contagiati sintomatici COVID-19+. Tre ampi studi clinici, tuttavia non hanno trovato prove che questi ipotensivi aumentino la gravità della virosi. Essi sono stati condotti all’Università Milano-Bicocca, dove 6292 pazienti COVID-19+sono stati confrontati con 30.759 controlli. Anche in un secondo studio USA riguardante 12.594 pazienti, di cui il 46,8% era COVID-19+ (17% con forma grave) nessuna correlazione emergeva tra gravità della virosi e l’uso dei suddetti ipotensivi. Pure un terzo studio multicentrico internazionale su 8910 pazienti COVID-19+ mancava di rilevare una mortalità maggiore in malati di COVID-19 assumenti oltre agli ACE-inibitori e/o ARBS pure beta-bloccanti, calcio-antagonisti e diuretici. A intricare il giudizio sul possibile effetto “sinergico” tra virus e ACE inibitori, concorre un articolo del NEJM che non esclude il contrario, e cioè una minore gravità della virosi in soggetti curati con ACE2. Anche JAMA del 13 maggio conclude che non c’è a tutt’oggi evidenza clinica e scientifica sufficiente a stabilire né svantaggi né protezione, per cui si sconsiglia di sospendere le due succitate classi di  farmaci in malati ipertesi colpiti dal COVID-19, sostituendoli con altri ipotensivi di cui tra l’altro si ignora la possibile influenza sul COVID19. Tale giudizio è condiviso da numerose Società di Cardiologia e dall’Associazione Italiana del Farmaco (AIFA). Ulteriori verifiche paiono comunque opportune, dato l’alto numero di ipertesi tra i COBID-19+. I non medici perdoneranno la difficoltà, ma divulgare in questo caso era importante ma molto arduo.

L’equilibrio dei giudizi in particolare tra gli italioti, ondeggia facilmente in tutti campi. In ambito medico si assiste spesso ad un atteggiamento contraddittorio nei confronti dei dottori (ospedalieri e no). “Lettere al Direttore” dei quotidiani piene di gratitudine si alternano non di rado a pepate lamentele. Come in tutte le categorie, anche tra il personale sanitario (comprese le segretarie di reparto!) ci sono quelli più o meno bravi, quelli caratterialmente più ciarlieri o più distaccati, quelli più portati a simpatizzare col malato. D’altronde, anche tra i pazienti ci sono quelli consapevoli di quanto ricevono (che talora è più di ciò che accade tra le mura domestiche!) e altri che invece si lamentano di tutto. In verità, specie in passato, il paziente non aveva quasi diritto di parola e la supponenza dei medici, ancorché validi professionalmente, creava un distacco non piacevole e poco proficuo tra medico e paziente. Molti ricorderanno al riguardo il libro del 2001 “Camici e Pigiami” del collega Paolo Cornaglia Ferraris, il quale faceva osservare il grado di inevitabile sudditanza che si viene comunque a creare tra i “camici” che stanno in piedi e guardano dall’alto i “pigiami” sdraiati e intimiditi. A prescindere dalle generalizzazioni sempre odiose, in questo periodo segnato dal COVID19, l’alternarsi di giudizi sui medici ha raggiunto l’apice. I dottori e il personale sanitario in genere, parte dei quali criticati fino all’altro ieri per la scarsa competenza o perché poco empatici e frettolosi nell’ascoltare, sono improvvisamente diventati degli encomiabili eroi (e per chi scrive lo sono!). Naturalmente si registrano in Sanità oltre che errori incresciosi, ma inevitabili nei grandi numeri, pure veri e propri casi di indecente malamedicina che vanno assolutamente sanzionati. Prima della pandemia da COVID19 che come dicevo ha ravvivato massimo rispetto per medici e infermieri (150 decessi complessivi al 15 di aprile!), si era invece registrato contro di loro un aumento specie al Pronto Soccorso di atti di violenza di vario tipo che vanno deprecati e denunciati in ogni caso, anche quando fossero motivati da un comportamento discutibile del dottore. In ogni modo la gentilezza con i malati va considerata doverosa non solo per ragioni etiche, ma come precauzione onde evitare violente reazioni verbali dei pazienti. È comunque importante in proposito che il medico sappia che, secondo la Cassazione, anche l’informazione “non adeguata” a un paziente lucido e cosciente su possibili effetti negativi della cura proposta costituisce di per sé reato (”violazione del dovere di informazione”). Infatti, solo se informato in modo appropriato il paziente è in grado di accettare o rifiutare l’intervento medico propostogli. La deficitaria delucidazione del curante comporta pure uno specifico risarcimento al malato per il danno subito.

Quelli “monoclonali” sono anticorpi identici tra loro perché prodotti da un unico tipo (clone) di cellula immunitaria. Questi farmaci “biologici” risultano potenzialmente efficaci in una sere di malattie infiammatorie, autoimmuni, in qualche tumore e pure contro il rigetto di organi trapiantati. Nel caso del morbo di Crohn (MC) e della Colite Ulcerosa (CU), entrambe malattie infiammatorie croniche intestinali, l’anticorpo monoclonale proposto (ricavato dal topo tramite ingegneria genetica al fine di renderlo simile a un anticorpo umano) è l’ “infliximab”, approvato dalla FDA già nel 1998. Esso agisce bloccando il “fattore di necrosi tumorale alfa” (TNF α nell’acronimo inglese) coinvolto nei processi infiammatori dell’organismo. L’infliximab viene usato anche in altre malattie con quota autoimmunitaria, quali ad esempio psoriasi, artrite psoriasica, artrite reumatoide, spondilite anchilosante. Più di uno studio clinico iniziale ha dimostrato l’efficacia degli anticorpi anti-TNF alfa nel MC e nella CU di gravità da moderata a grave, con riduzione dei sintomi, dei ricoveri e degli interventi chirurgici. Risultati non trascurabili, dunque, specie in soggetti poco sensibili alle cure tradizionalmente messe in campo in questo tipo di patologia (in primis mesalazina e cortisone, sia per via orale che per via rettale, a seconda del tratto di colon interessato). Nel mondo reale, tuttavia, una valutazione del 2019 rivela che i risultati nella pratica clinica sono meno brillanti rispetto a quelli ottenuti negli studi clinici. In effetti, l’uso dell’infliximab non ha portato a una riduzione significativa dei parametri sopra indicati rispetto al pre-trattamento, ad eccezione dei tassi di ricovero nei pazienti con CU che, dopo l’introduzione sul mercato del farmaco, si sono ridotti in modo significativo. Questi dati provengono da uno studio pubblicato su GUT (finanziato da fondi pubblici) in cui si sono valutati pazienti affetti da MC e CU residenti in Canada tra il 1995 e il 2012. La spiegazione di questa discrepanza non è chiara e lo studio ipotizza che possa esser dovuta alla cura non seguita correttamente (per paura dell’anticorpo ricavato dal topo?) dai pazienti con MC, oppure con il non utilizzo dell’infliximab dei pazienti nelle fasi di relativo benessere. I risultati pur non entusiasmanti si traducono  comunque nell’impennata della spesa sanitaria: i costi sono infatti aumentati di ben tre volte per i pazienti con MC, mentre più sfumati sono quelli per i malati di CU. Ciò potrebbe suggerire una maggiore propensione a curarsi con cure innovative  dei pazienti con il MC, forse perché consci della maggiore complessità di tale morbo rispetto alla CU (ciò contrasterebbe però con l’assunzione più disordinata di infliximab in questi malati). Ultima nota: l’infliximab non sembra adatto al mantenimento della remissione post-chirurgica nei pazienti di MC.

È ormai noto che  il COVID-19 è trasmesso da persona a persona  a causa delle goccioline infette emesse da un contagiato con respiro, tosse o starnuti che raggiungono orofaringe e naso o che contaminano gli occhi se toccati da mani infette. I media sono invece più vaghi in merito al rischio di contagio con gli alimenti e alle precauzioni per chi va a far la spesa. Il Journal of American Medical Association (JAMA) nell’ultimo numero insiste invece su alcuni consigli pratici (realizzabili?) per coloro che entrano nei negozi alimentari in era COVID-19. Va intanto scrupolosamente osservata pure nei negozi di alimentari la distanza di 1-2 metri tra i compratori che devono indossare le mascherine. Per la verità, in Italia si indossano anche i guanti per cui certe norme di JAMA da noi paiono superflue: quelle, ad esempio, di usare disinfettanti (disponibili?) per i maniglioni dei carrelli o per i manici dei cestelli della spesa o di disinfettare ulteriormente le mani, dopo essere stati in coda senza guanti per pagare alla cassa. Non deve comunque andare in un negozio alimentare il soggetto che lamenti sintomi quali febbre, tosse, starnuti, alterazioni del gusto e dell’olfatto. Sempre secondo il JAMA, quando i cibi non sono chiusi in contenitori, i COVID-19 eventualmente presenti possono rimanere infettivi fino a 72 ore, mentre su normali superfici gran parte dei virus diventerebbero non contagianti dopo le 24 ore. È in ogni modo non provato che i coronavirus improbabilmente dispersi sugli alimenti possano trasmettere la malattia ed è altrettanto improbabile la contaminazione dei contenitori sigillati dei vari cibi. Se si usano borse della spesa monouso,  per JAMA sarebbe bene eliminarle una volta rincasati. Tolti gli acquisti alimentari dalla sporta, previa disinfezione delle superfici sulle quali gli alimenti vengono momentaneamente appoggiati per essere poi conservati, lavarsi subito le mani per almeno una trentina di secondi con acqua e sapone e/o disinfettanti alcolici. Risciacquare bene specie frutta e verdura e lavarsi poi nuovamente le mani prima di mangiarle, evitando in ogni modo di condividere con altri commensali piatti e posate. Precauzioni alimentari speciali per gli anziani? – si chiede ancora JAMA: la risposta è sì. Ultrasessantacinquenni, specie se affetti da patologia cronica, dovrebbero evitare in modo assoluto di fare la spesa nei negozi. Se vivono soli, dovrebbero  chiedere a un vicino o a un parente di acquistare gli alimenti che servono lasciarli fuori dalla porta o pure all’interno, ma sempre a debita distanza. JAMA non sa che a Bolzano non mancano per fortuna benemerite organizzazioni (segnalate opportunamente ogni giorno anche sul nostro quotidiano) che si occupano di questo tipo di aiuto a domicilio per fornire non solo  alimenti ma all’occorrenza anche medicinali. Tanta solidarietà e non solo mafia in questo Paese.

Specie quando riguardano la salute le informazioni devono essere chiare e precise. Nelle emergenze sanitarie, quali la pandemia da COVID-19, la responsabilità maggiore nell’informare spetta alle Istituzioni che hanno l’obbligo di avvalersi di veri esperti a tutela della comunità. Le notizie aleatorie, se non bufale tout court, possono infatti fare particolarmente male e favorire da un lato timor e ansie se non panico o, dall’altra, sdrammatizzazioni acritiche che possono tradursi in comportamenti inappropriati pericolosi per sé e per gli altri. I giornalisti della carta stampata e radiotelevisivi hanno ovviamente il dovere di riportare pareri anche diversi riguardanti dettagli e cifre della virosi e i comportamenti da adottare per arginare la pandemia. Tuttavia, “conditio sine qua non” dovrebbe essere che nel riportare o sollecitare pareri altrui si siano assicurati di aver contattato e interpellato personaggi, magari in disaccordo ma esperti nel campo delle virosi, e non soggetti, di dubbia competenza specifica (e non sempre in buona fede). Ci sono siti che si occupano proprio di denunciare le notizie farlocche, ma per i non addetti, specie anziani e/o non dei diavoli al computer, questi siti web non sono di facile individuazione, mentre ben maggiore è la tendenza  di molti a consultare i social sul telefonino. Pensiamo in effetti alla discrepanza tra i tanti che si informano sul cellulare e in TV e i pochi che leggono i giornali. A maggior ragione, il ruolo dei giornalisti seri che ricorrano a fonti rigorose è particolarmente prezioso. Uno degli enti che da 1989 lotta contro le pseudo-notizie scientifiche in generale è il CICAP, acronimo che inizialmente stava per “Comitato Italiano per il Controllo delle Affermazioni sul Paranormale” (tra i fondatori Piero Angela) e che ora è diventato “Comitato Italiano per il Controllo delle Affermazioni Pseudoscientifiche”. Proprio il CICAP chiede oggi ai mass media “massima cura nella verifica delle notizie … e nell’evitare a tutti i costi gli scoop e la diffusione di notizie non verificate più che mai inopportune”. Consigli per il buon giornalista secondo il CICAP: 1. In merito alle politiche di contenimento della diffusione evitare di intervistare personaggi dello spettacolo, dell’industria o dello sport; 2. Specie i giornalisti che si occupano di divulgazione scientifica devono verificare comunque le fonti ed evitare di propagare, pur se commentate criticamente, notizie infondate (ad es., l’efficacia anti-COVID-19 della vitamina C e D; 3. Evitare frasi e linguaggio  ambigui che specialmente in soggetti fragili possono alimentare angoscia, invece che stimolare la prudenza; 4. Ribadire come insinuazioni complottistiche talora ventilate (creazione volontaria del virus per scopi economico-politici o “fuga” accidentale di virus dai laboratori) sono deprecabile fantascienza.