Prof. Giorgio Dobrilla

Torniamo a parlare in rubrica di allergie perché ci sono alcune novità importanti concernenti  la normativa. La Gazzetta Ufficiale (18 marzo 2017) riporta infatti anche a proposito delle allergie le nuove decisioni nel contesto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Il precedente “Decreto Appropriatezza” limitava sensibilmente le prescrizioni del medico di medicina generale (MMG) e aveva perciò sollevato non poche rimostranze. È ora invece consentito al MMG di prescrivere il dosaggio delle immunoglobuline IGE “specifiche” presenti all’esordio di una reazione allergica. Le IgE  sono prodotte dalla mucosa respiratoria o intestinale e reagiscono contro allergeni locali inalati e rispettivamente alimentari, come pure si legano a cellule che producono istamina (mediatore chimico della reazione allergica). Si tratta sia dei “mastociti” presenti nelle mucose e nella  cute, sia degli analoghi granulociti basofili  circolanti nel sangue. Mentre il saggio delle IgE totali (Prist Test) attesta  solo la presenza di una reazione anticorpale, il riscontro di una IgE “specifica” contro un determinato antigene (RAST test o test di radioassorbimento) consente l’identificazione dell’elemento scatenante. Il classico  RAST test  per le IgE è oggi sostituito da tecniche di dosaggio più raffinate. I nuovi LEA prevedono la prescrivibilità di IgE specifiche fino ad 8 allergeni per pannello. Ad esempio, un pannello per allergo-test alimentari comprende principalmente albume, latte, gamberi, pesce, pesca, nocciola, arachidi/soia e glutine e quello per allergeni inalanti il gatto e altri animali domestici, la betulla, la parietaria, il cipresso/olivo mediterraneo, l’ambrosia trifida e specie congeneri, l’Erba mazzolina, funghi come  l’Alternaria, acari come il  Dermatophagoides farinae. Secondo uno studio riguardante 1000 pazienti con allergia respiratoria o cutanea, grazie alle IgE specifiche e all’anamnesi accurata, una diagnosi corretta migliora dal 54% al 87%. Tralasciando al momento le allergie da farmaci, veleno di insetti, e metalli  come in primis il nickel (allergia da contatto  indagata con i “Patch test”), si può concludere che la diagnostica delle allergie respiratorie e alimentari ha registrato sicuri progressi. Tuttavia, è comune esperienza che il numero dei test falsi positivi (cioè + in soggetti senza sintomi) e falsi negativi (cioè – in allergici sintomatici) deve rendere prudenti nell’interpretazione. Non è inutile ricordare che sei società nazionali di nutrizione clinica, dietoterapia e diabete ritengono privi di validità una serie di test (citotossici, saggio delle Ig4, kinesioterapia applicata, VEGA, biorisonanza, iridologia, analisi del capello, pulse test, strenght test, riflesso cardioauricolare). Ciò spiega l’attuazione di tali esami a pagamento soltanto in laboratori privati. Vecchia storia.

Sull’assurda querelle alimentata dagli anti-vaccino non si dovrebbe spendere altre parole. Le divergenze  ci possono stare e vanno dibattute ma “inter pares”, non tra virologi esperti e antagonisti ignoranti. Questo aggettivo non vuol assolutamente essere offensivo, ma solo coerente con l’etimo indicando solo individui non preparati su uno specifico tema. Ai lettori che vogliono capire senza preconcetti propongo uno libro appena uscito (C1V  Edizioni, Roma) che definirei “ante partes”, scritto da Francesco Maria Galassi, dal titolo “Un Mondo senza Vaccini”. L’autore non entra direttamente nel dibattito ma ci costringe a guardare indietro nei secoli, quando il mondo non disponeva né di vaccini né di antibiotici, e gli agenti infettivi falcidiavano milioni di persone. Per Galassi è facile andare molto indietro nel tempo in quanto egli è noto esperto di “paleopatologia”, disciplina che studia le malattie e le loro conseguenze analizzando antichi resti scheletrici o mummificati (mummie artificiali come le egiziane o naturali come Õtzi) con tecniche innovative (Tac, Risonanza Magnetica, Endoscopia, DNA residuo). La paleopatologia è in qualche misura diversa dalla “storia della medicina” che si occupa di medici e terapie del passato utilizzando fonti storico-letterarie. Galassi ci presenta insomma una fotografia la più nitida possibile di come in era pre-vaccini l’uomo era aggredito dagli agenti infettivi (virus, microbi parassiti) e delle tragedie provocate dalla loro incontrastata  aggressione nei secoli. Colpisce davvero che l’Autore appena ventottenne, attualmente Assistente all’Università di Zurigo (ma italianissimo, nato a Santarcangelo di Romagna), sia già di solida preparazione acquisita in prestigiosi centri esteri (Londra, Oxford, Flinders). Non ha caso la rivista statunitense Forbes lo ha considerato nel 2017 “uno degli under 30 che cambieranno l’Europa nell’ambito della scienza e dell’healthcare”. La maturità delle riflessioni che l’autore così giovane fa nel libro ha colpito in particolare chi scrive (le cui cifre anagrafiche -ahimè!- sono esattamente invertite). Nel libro di Galassi affiorano particolari agghiaccianti circa le epidemie del passato pre-vaccini, specie quelle causate da vaiolo e polio, ma pure quelle di tetano, morbillo, pertosse, difterite e tubercolosi.  Malattie che  oggigiorno vengono ignorate o irresponsabilmente sdrammatizzate, si ignorano le morti che comportano e il calvario dei soggetti affetti, ingenuamente convinti che tali malattie siano quasi scomparse  o meno pericolose (ciò che in parte è vero ma proprio grazie ai vaccini) e che le armi per sconfiggerle siano adeguate. Il libro, pur rigoroso, è “divulgativo”, alla portata di un normale lettore di quotidiani ma è così ricco di dati e di cifre che è impossibile tentarne una sintesi dettagliata, benché sia doveroso stressarne i concetti fondamentali. Alla luce di ciò che si sa sui flagelli di malattie millenarie Galassi fa notare che  le vaccinazioni introducono ”una cesura tra sue mondi: un mondo antico fatto di miseria e sofferenza in cui adulti e tantissimi bambini sono morti a causa di patologie [contagiose, NdA] e il mondo di oggi, in cui possiamo efficacemente prevenirle grazie ai vaccini”. E ancora: “Tra quei tanti bambini morti in un mondo senza vaccini avrebbero potuto esserci compositori più sublimi di Mozart, fisici più grandi di Galileo, poeti maggiori di Dante”. Purtroppo, salvo eccezioni, gli agenti infettivi -insiste Galassi- sono però sempre lì, indeboliti ma a causa del irrazionale calo vaccinale sempre pronti a “riconquistare lo spazio che hanno avuto nei millenni”. Un invito a non cadere nel tranello dell’”occhio non vede, cuore non duole”: non occorre essere personalmente vittima di una epidemia, basta ricordare ciò che è successo nei secoli. Non è necessario vedere gente che zoppica per convoncersi che la poliomelite non è ancora debellata e che decenni fa, zoppia a parte, alcuni  soggetti poliomielitici potevano sopravvivere solo se ingabbiati nel “polmone d’acciao”. Pure la difterite non fa più notizia e ci si dimentica che  il croup difterico può essere letale senza una tracheotomia d’urgenza o che il morbillo, recentemente in forte ripresa, è tutt’altro che una banale malattia esantematica. Anche la possibile mutabilità dei virus e la resistenza agli antibiotici, dovuta in primis al loro abuso improprio, costituisce una immanente insidia che Galassi non manca di sottolineare nelle conclusioni. Un libro chiaro, da leggere per poi riflettere. Prima di farsi delle opinioni emotive.

Le polveri che “galleggiano” nell’aria derivano da fonti naturali o dall’attività dell’uomo e sono molto eterogenee (pollini, metalli, cenere, fumo, emissioni di autoveicoli/aerei/stufe, inceneritori e altro ancora). La loro dimensione può oscillare da pochi nanometri (1 nm è pari a 1 milionesimo di mm) a  centinaia di micron (1 mm corrisponde a 1 millesimo di mm). Pericolose sono quelle più piccole come le PM10 – sigla che sta per Particulate Matter – che hanno diametro eguale o inferiore ai 10 millesimi di mm (10mm) e, specie  quelle vicine a 1 micron di diametro, in quanto raggiungono gli alveoli polmonari e determinano le conseguenze più serie. In Europa i decessi legati all’inquinamento da PM10 sono circa 400 mila ogni anno e la rivista “ The Lancet” riporta che nel 2015 le morti  provocate  dallo smog in tutto il mondo sono state 9 milioni, un numero più che doppio rispetto a quello dei decessi per AIDS, malaria, tubercolosi e alcolismo. La maggioranza dei decessi si registra tuttavia nei Paesi a basso reddito, dove fino a poco fa l’industrializzazione era ancora sul nascere e dove le auto in strada erano molto meno rispetto a quelle dei Paesi industrializzati. Dato sorprendente*, che solleva per altro decise critiche metodologiche da parte del prof. F. Battaglia chimico-fisico di Modena, è quello affiorato da una ricerca tedesca secondo la quale in Germania le PM10 derivate dal traffico autostradale (6.800 tonnellate) risultano molto simili alle PM10 legate al fumo di sigarette (6.100 tonnellate). Interessante, però, è che nel 2000 le PM10 da emissione di autovetture erano 3 volte maggiori, ciò che dimostrerebbe che sul traffico si è fatto qualcosa  di più che sul fumo. La battaglia per arginare il danno delle polveri sottili  dovute al traffico avrebbe avuto dunque un certo successo e bene fanno i sindaci di tutto il mondo ad occuparsene specie in periodi critici, ma le perplessità sull’efficacia dei provvedimenti assunti non mancano. Gli espedienti tipo “targhe alterne” o “giornate a piedi” adottati in molte città, risultano infatti poca cosa specie se devono “paradossalmente” scontrarsi con la seducente promozione finalizzata alla vendita sempre maggiore di autoveicoli e con la non rara insufficienza dei mezzi pubblici. Come se raccomandando di non fumare si aumentassero nel contempo le tabaccherie. La spinta all’acquisto di auto é formidabile e la stessa Formula 1 concorre al mito, velocità inclusa (ma il cittadino normale per molto meno si becca una multa consistente). E le auto elettriche? Soluzione fantastica, ma dove si troverà l’elettricità necessaria se parte dei miliardi di cinesi, indiani e africani sostituissero la bicicletta con l’auto? E poi, i benzinai e gli addetti alla lavorazione del petrolio nel mondo, come li impiegheremmo? Dura quaestio, poveri Sindaci!

* (https://www.ideegreen.it/cos-e-il-pm10-68497.html)

Le fibre nervose sono costituite dall’assone (di fatto un prolungamento della cellula nervosa) circondato in modo discontinuo da una guaina di mielina, sostanza glico-lipidica prodotta dalle cellule cerebrali di sostegno, che isola l’assone e rende più veloce la trasmissione dell’impulso nervoso. Tra le malattie demielinizzanti c’é pure la “sclerosi multipla” che va considerata una malattia infiammatoria da autoanticorpi anti-mielina. La rarefazione multifocale della guaina mielinica indotta da cellule immunitarie avviene solo in certe zone dette “placche” (da qui il sinonimo di “sclerosi a placche”). I sintomi più importanti non necessariamente progressivi, sono calo della forza muscolare, alterata sensibilità, alterazioni della vista, disfunzioni intestinali/urinarie/sessuali .Le cause non sono ben definite ed  è probabile che i fattori in gioco siano più di uno (genetici, etnici, ambientali). 10 anni fa il chirurgo vascolare P. Zamboni dell’Università di Ferrara ipotizzava che la SM potesse dipendere da una insufficienza cerebrospinale venosa cronica (Ccsvi nell’acronimo inglese) legata a un restringimento delle vene del collo, con conseguente ristagno di sangue nel cervello. Per questo Zamboni proponeva un’intervento di angioplastica (“palloncino”) per allargare i vasi stenosati. Nonostante alcuni malati riferiscano un beneficio clinico, gran parte della comunità internazionale ha avanzato forti dubbi sull’efficacia del palloncino. Nasce così nel 2011 lo studio controllato “Brave Dreams” (sogni coraggiosi) i cui risultati sono stati pubblicati quest’anno dalla rivista JAMA Neurology e riportati dallo stesso Zamboni al Veith Symposium di New York. Lo studio controllato randomizzato in doppio cieco, con confronto tra angioplastica delle vene del collo e non-trattamento, prevedeva come parametri di valutazione l’andamento della disabilità clinica e l’accumulo di nuove placche di demielinizzazione, verificate con risonanza magnetica a 6 e 12 mesi dall’inizio dello studio. Dei 400 pazienti arruolati, solo 115 partecipavano alla ricerca perché molti rifiutavano l’idea di essere avviati al gruppo di non-trattamento. La disabilità clinica quantificata oggettivamente in base a 5 aspetti funzionali (controllo della deambulazione, equilibrio, destrezza manuale, minzione e acuità visiva) era simile nei due gruppi. Anche per quanto attiene alle placche vecchie o neoformate non emergevano differenze “statisticamente significative” tra i soggetti sottoposti ad angioplastica venosa e quelli non operati. Tuttavia, la percentuale di soggetti privi di nuove placche a 12 mesi era leggermente inferiore nel gruppo di controllo (60% vs 80% dei sottoposti ad angioplastica) e ciò lascerebbe intravvedere una possibile utilità di tale intervento solo in un sottogruppo di pazienti, per altro non ancora ben definito.

La diagnosi di reflusso acido gastro-esofageo (RGE) è diventata una diagnosi piuttosto frequente. A ciò concorrono in parte la migliorata diagnostica strumentale (gastroscopia, pH-metria e impedenziometria esofagea delle 24 ore, manometria) e in parte gli otorinolaringoiatri che negli ultimi decenni hanno “scoperto” che il RGE può danneggiare anche laringe, corde vocali, bronchi (risparmiando magari, benché di rado, la mucosa esofagea). I pazienti con RGE possono solitamente controllare i loro sintomi (in primis l’acidità “ascendente” dallo stomaco alla gola) assumendo gli inibitori di pompa protonica (IPP). Tuttavia, a meno che non ci sia una causa rimuovibile di reflusso (ad esempio in eccesso di peso abnorme in u grande obeso)  essi sono costretti ad assumere questi farmaci per sempre. Più di un paziente, specie se poco rispondente agli IPP, chiede se non sia possibile una soluzione chirurgica per liberarsi da questa schiavitù. Le opzioni chirurgiche non mancano, in primis la classica “fundoplicatio” secondo Nissen o una sua variante, intervento che oggi si può attuare in video-laparoscopia riducendo fortemente la degenza e la convalescenza. Problema di fondo rimane però il rischio di recidiva: in altre parole, dopo una fundoplicatio quant’è il rischio di recidiva? La rivista dell’associazione medica americana  riporta nel 2017 uno studio retrospettivo a lungo termine su 2665 pazienti con RGE già sottoposti a chirurgia laparoscopica, monitorati dal 2005 al 2014 (in media per 5,6 anni), finalizzato a definire proprio tale questione. I parametri di giudizio nei già operati erano la necessità di assumere ancora gli IPP o la necessità di un secondo intervento causati dal riaffiorare dei sintomi. Il 17% degli operati  lamentava una recidiva sintomatica e, di questi, l’80,6% necessitava comunque di un trattamento a lungo termine con IPP, mentre il 16,4% doveva essere rioperato. I fattori di rischio di recidiva richiedenti trattamento medico o chirurgico risultavano essere il sesso femminile (22 versus 13% dei maschi), l’età oltre i 61 anni (156 soggetti versus 133 soggetti di 45 anni o più giovani) e la coesistenza di altra patologia (comorbidità). In conclusione, quasi un paziente su 5 di coloro che sono sottoposti a chirurgia laparoscopica antireflusso va incontro a recidiva e non è poco. La decisione di adottare una soluzione chirurgica per il trattamento del RGE non deve perciò essere frettolosa né venire forzata dal magari comprensibile desiderio del paziente di smettere l’assunzione di farmaci. Restano dunque ragionevoli le indicazioni chirurgiche vigenti da anni: pazienti molto giovani, soggetti che rispondono poco o per niente alla terapia con IPP, pazienti con rigurgito persistente o con complicanze. Chirurgia per il RGE? Adelante, Pedro, con juicio, direbbe concordando Alessandro  Manzoni.