Prof. Giorgio Dobrilla

La stragrande maggioranza dei cancri del colon nasce per degenerazione di un adenoma (o polipo) preesistente che può essere sessile (cioè piatto) o dotato di un peduncolo. Meno noto é che il cancro che viene asportato può “non essere solo”. Al momento dell’operazione, infatti, può coesistere un adenoma che per questo è definito “sincrono”. Nei successivi previsti controlli colonscopici non è raro invece individuare degli adenomi sviluppatisi “dopo” l’intervento e definiti invece “metacroni” (con percentuali molto variabili, dall’8 al 46%). Per alcuni adenomi metacroni si pone naturalmente il dubbio se essi non fossero già presenti (e quindi in realtà sincroni), ma non individuati in corso di colonscopia. Questi adenomi influenzerebbero i tempi dei successivi periodici controlli colonscopici. La presenza di un adenoma sincrono, inoltre, sembrerebbe correlarsi con un maggiore sviluppo di adenomi metacroni o di un cancro (specie in caso di adenomi di tipo tubulo-villoso e superiori al centimetro). Le linee guida propongono tutte concordi una colonscopia a 1 anno dall’intervento ma, per le successive, non c’è univocità. Gli inglesi, ad es., prevedono un controllo a 3 anni, e gli americani a 5 anni. Ad approfondire la questione si è attuato un recente studio su centinaia di pazienti,  monitorati per 6 anni, presentato al meeting  della società britannica di gastroenterologia. I risultati, di lettura non semplice, hanno riguardato il 68% di 515 pazienti operati per cancro del colon, tutti sottoposti a controllo endoscopico postoperatorio. Le conclusioni dello studio sono che adenomi sincroni, sesso maschile (77% versus 58% delle femmine) e cancro situato nel colon destro paiono fattori predittivi indipendenti di adenomi metacroni entro 5 anni. Lo studio è tuttavia ricco di fragilità metodologiche (retrospettivo, osservazionale, unicentrico) e in qualche misura  sembra pure contradditorio. In effetti, i pazienti con o senza adenoma sincrono hanno alla fin fine la stessa sopravvivenza. In concreto, nello stabilire il timing, ossia la frequenza più opportuna, dei controlli colonscopici dopo un intervento di colectomia parziale per cancro, una speciale attenzione oltre che sulla presenza di adenomi sincroni o metacroni, va riservata al singolo paziente, alla eventuale familiarità neoplastica generica e ancor più specifica, ossia relativa al colon. Non viene invece trattato nello studio l’importante ruolo dell’esperienza dell’endoscopista, da cui dipende il riconoscimento di adenomi sincroni e metacroni. In ogni modo, è giusto preoccuparsi “dopo” dei tempi dei controlli endoscopici, ma senza dimenticare che “prima” esiste una prevenzione di assodata efficacia: non fumare. Il fumo aumenta infatti del 27% il rischio di sviluppare un cancro del  colon,  percentuale che diventa 50% se si fuma per più di 50 anni.

A torto o a ragione il cancro è il pericolo più temuto dalla popolazione e la spesa per sconfiggerlo, anche quando molto cospicua, è considerata pertanto giustificata dalla maggioranza sia di pazienti che di medici. Naturalmente una ricerca di per sé costosa e che produca farmaci anch’essi molto costosi è accettabile purché alla fine determini un guadagno tangibile per i pazienti in termini di quantità e qualità di vita. Mesi fa un articolo importante sul British Medical Journal ha  sollevato al riguardo un grosso polverone. Secondo il Dr. Peter Wise del Charing Cross Hospital e dell’Imperial College School of Medicine (Londra), ed ex-consulente del sistema sanitario nazionale britannico (NHS) molti dei nuovi farmaci oncologici approvati negli ultimi 10 anni offrono solo vantaggi modesti nella lotta anticancro. In termini di sopravvivenza, in alcuni pazienti non si guadagnerebbero che poche settimane. Il rapporto costo/beneficio sembrerebbe in questo caso troppo elevato e socialmente discutibile (se non insostenibile). In altre parole la prescrizione di antitumorali poco efficaci dovrebbe considerarsi inappropriata tout court per cui sarebbe doveroso rendere più rigorosi i criteri per la loro autorizzazione, attenti non tanto con il meccanismo d’azione, magari interessante, ma con gli esiti concreti della cura. D’altra parte l’obiettivo di contenere la spesa sanitaria, e non solo nel regno Unito, è più che urgente data la dimensione della spesa stessa di cui i cittadini devono essere messi al corrente. In Inghilterra, ad esempio, il fondo speciale messo a disposizione dal NICE (National Institute for Health and Care Excellence) per i farmaci antitumorali è di 340 milioni di sterline  per anno  (pari a 382 milioni circa di euro). È vero che i malati di cancro vanno meglio che in passato ma per Wise ciò dipende forse dalle diagnosi più precoci e dal migliore supporto più che non dai nuovi farmaci oncologici. La spiegazione potrebbe essere che i risultati che influenzano la approvazione vengono estrapolati da studi clinici che riguardano solo la popolazione studiata e non quella generale o che gli esiti positivi delle sperimentazioni si riferiscano a parametri non essenziali glissando su quelli fondamentali. Il NICE ribatte però che ciò non corrisponde a verità in quanto vengono sempre raccomandati “solo trattamenti che hanno dimostrato benefici clinici e con un buon rapporto qualità-prezzo per il Servizio sanitario nazionale”. L’articolo ha sollevato numerose critiche e sollecitato molti commenti a sostegno della posizione corretta del NICE, ma in questa rubrica ciò che mi premeva di rimarcare è che la verità scientifica non segue un percorso lineare e non e non è fatta di “conclusioni definitive valide per sempre”. Il dogma vige in altri ambiti, non certo in medicina e nella ricerca.

La Società di Pediatria segnala che la FDA in aprile 2017 ha disposto la revoca in USA di preparati omeopatici (“Baby Teething” e “Baby Nighttime Teething” ) commercializzati per rendere meno dolorosa la dentizione nei bambini. La ditta produttrice Hyland, accettando la revoca, ha dovuto ritirare i due prodotti e raccomandare ai genitori che già li avevano in casa di smettere di usarli e di gettarli. Motivo della revoca è stata la comparsa di disturbi dovuti al contenuto nei due “Baby” di belladonna (in dosi talora persino superiori al dichiarato!), causa in alcuni bambini di convulsioni, disturbi respiratori, sonnolenza anche profonda, stipsi, difficoltà di minzione, debolezza muscolare, eritema. Identico illecito era affiorato già nel 2016 per altri omeopatici, sempre consigliati per la dentizione nei bambini. La belladonna, é un alcaloide naturale estratto da piante potenzialmente velenose quali l’atropa belladonna e simili, contenenti atropina e iosciamina (foglie) e scopolamina (radici). “Belladonna” è il termine popolare dovuto al fatto che le dame cinquecentesche usavano il succo delle bacche per dilatare le pupille e aumentare il fascino del loro sguardo. In dosi adeguate la belladonna  può risultare utile soprattutto come antispastico per il trattamento degli spasmi muscolari, per la nausea o la bradicardia, ma risulta improponibile l’uso di questo alcaloide in età pediatrica e per un evento assolutamente “naturale” come la dentizione. Il contenuto dosabile di belladonna é comunque sconcertante per un preparato omeopatico che deve contenere concentrazioni infinitesimali del composto vegetale di partenza. Anzi, a partire dalla 12sima concentrazione centesimale (CH 12) il preparato “non può” contenere nulla se non acqua fresca. Le concentrazioni tra l’altro altamente variabili di belladonna nei preparati della Hyland era una evidente violazione non solo della Current Good Manifacturing, ma degli stessi princìpi della omeopatia. La maggior parte dei consumatori di preparati omeopatici, purtroppo, poco sa dei principi che regolano questa “cura alternativa” e crede di assumere prodotti erboristici più che omeopatici, essendo che la tintura madre di partenza è ricavata da piante delle quali tuttavia dalla concentrazione CH12 in poi non c’è più traccia alcuna. Infatti, fossero stati i “Baby” veri omeopatici per la dentizione, nessun bambino avrebbe accusato sintomi più o meno pesanti perché l’acqua fresca non ha effetti collaterali. Le aziende  che hanno dovuto ritirare i prodotti dal commercio si limitano ancora a dire sul web che i loro preparati “non sono più distribuiti negli USA” (senza dire il perché!).  Tra l’altro la FDA non li ha mai né valutati né approvati in quanto gli omeopatici dal 1938 non sono oggetto dei controlli previsti dalla FDA per ogni altro farmaco convenzionale.

Tre riviste cardiologiche autorevoli riportano quest’anno due notizie che non mancano di causare qualche perplessità. Il prestigio delle testate impone comunque di  prendere in considerazione i dati pubblicati. La prima notizia proviene da uno studio che dimostrerebbe l’esistenza di un’associazione tra il “saltare” la colazione del mattino e la formazione di placche aterosclerotiche. L’indagine è stata condotta in un gruppo di dipendenti della Santander Bank di Madrid, di età compresa tra 40 e 54 anni, invitati a compilare un questionario sugli alimenti assunti nelle ultime due settimane. In coloro che “saltavano” regolarmente la colazione si registrava una maggiore incidenza di aterosclerosi generalizzata, pari al 29,2% versus il 10% di coloro che facevano colazione. Più in dettaglio, il rischio riguardava le carotidi (placche nel 81% versus il 36% dei soggetti che facevano colazione), e l’aorta addominale (nel 54,7% versus il 27,9% dei soggetti che non rinunciavano al breakfast. Questo rischio risulterebbe essere indipendente da altri fattori tradizionali e dietetici. Evitare la colazione esprime secondo i ricercatori un disordine alimentare più generale, associato di solito a uno stile di vita incongruo contrassegnato in primis dal fumo, dall’abuso alcolico, dall’eccesso di carni rosse e da un eccessivo introito calorico. La seconda notizia proviene dal Baylor College di Medicina di Houston e riguarda l’efficacia della meditazione nel ridurre il rischio cardiovascolare. La meditazione potenzierebbe proficuamente altre misure di prevenzione quali dieta sobria, movimento, cure anticolesterolo e antiipertensive con risultati per altro ancora insoddisfacenti. L’analisi ha riguardato tutte le forme di meditazione (Zen, Raja yoga, Samatha Vipassana, trascendentale, mentale). Nel complesso, la meditazione comporterebbe dei vantaggi nel ridurre il rischio cardiovascolare, lo stress, l’ansia, la depressione e nel migliorare la qualità del sonno. Nonostante queste conclusioni positive i ricercatori riconoscono che i benefici sono tuttavia modesti per cui la meditazione può associarsi ma non sostituire altre direttive. Tutte le ricerche se  ben condotte sono interessanti, ma qualche commento sembra necessario. Quanto alla prima ricerca, vanno sottolineati i limiti della “modalità questionario” (di per sé priva di controllo), la brevità del periodo di osservazione e il fatto che associazione non equivale automaticamente a correlazione. I disordini dietetico-comportamentali possono essi stessi favorire le placche ateromasiche più che non il solo “salto” della colazione. La seconda ricerca, anche a voler sovrastimare l’efficacia della meditazione, pone la questione di quanto e quando in pratica sia facile trovare tempo per farla, senza poi dimenticare che le persone che pensano… forse non sono la maggioranza.

Sono circa 500 le persone non epatopatiche e senza itterizia che in Italia risultano affette dalla “Sindrome delle unghie gialle” (SUG). Questa rientra nel gruppo delle malattie rare,  considerate pure “orfane” perché la ricerca che le riguarda, data la rarità, è scarsa o nulla. Tra le cause più comuni delle unghie gialle si sono considerate, ma senza sufficiente evidenza, un infezione fungina, una carenza vitaminica/minerale, il tabagismo o persino l’uso di solventi per togliere lo smalto. Secondo l’Osservatorio delle Malattie Rare, nell’articolo del 27 agosto 2017 firmato da E. Orzes, la diagnosi di SUG richiederebbe la presenza di 3 elementi tipici. Il primo è l’unghia grigio-giallastra che è pure più spessa e incurvata; il secondo è la co-presenza di un “linfedema” (ristagno settoriale di linfa) primitivo, ossia senza causa apparente, più frequente agli arti inferiori; terzo, il persistere di tosse e bronchite cronica. I tre elementi costitutivi possono concomitare in circa il 50% dei soggetti, ma si richiedono almeno due dei tre sintomi per porre diagnosi di SUG, che resta comunque incerta data la etiologia così mal definita. Neppure decisivo a capirne la natura è il coesistere incostante di una patologia auto- immunitaria e/o di malattie tumorali con o senza una sindrome paraneoplastica, nella quale i sintomi sono dovuti a composti prodotti dal tumore ma si manifestano a distanza da questo. In pazienti affetti da SUG si registra comunque un rallentamento del 50% della crescita in lunghezza dell’unghia che si associa a un maggiore spessore e a una più pronunciata curvatura traversale della stessa, ciò che ne facilita la possibile caduta. I disturbi respiratori succitati, talora associati a versamento pleurico, sono registrabili nel 56-71% dei pazienti, mentre il linfedema ricorrerebbe nel 29-80% di essi. Una delle cause dell’unghia gialla puramente ipotetiche è che il primum movens consista in un’alterazione del drenaggio più o meno settoriale della linfa, con accumulo ungueale di lipofuscina (pigmento correlato con l’invecchiamento). Anche il titanio presente in alcune protesi dentarie è stato considerato, ma i dati a supporto sono altrettanto fragili. Ciò che forse più conta per i pazienti è che la SUG può guarire spontaneamente in un terzo dei casi oltre che nei pochi pazienti in cui si accerti una causa rimuovibile (ad esempio un tumore, con  conseguente regressione della eventuale sindrome paraneoplastica). Indimostrata è l’efficacia per l’unghia gialla della vitamina E. Per i sintomi respiratori valgono le cure sintomatiche e per il linfedema si può tentare con linfodrenaggio/bendaggio. La poca esperienza legata al basso numero dei soggetti affetti da SUG, riduce purtroppo notevolmente la raccolta di dettagli utili a capire sia la causa della SUG che il trattamento opportuno.