Prof. Giorgio Dobrilla

Anche molti non medici sanno la differenza tra diabete di tipo 1 e di tipo 2. Il primo è dovuto all’aggressione delle beta-cellule degli isolotti pancreatici indotta da autoanticorpi, con conseguente ridotta produzione di insulina. Nella sola Italia vivono circa 300 mila diabetici di tipo 1 con un trend in crescita. Il tipo 2, invece, non dipende da deficit insulinico, ma da un’alterata utilizzazione periferica del glucosio. Il diabetico di tipo 1 riesce comunque a condurre una vita normale o quasi auto-iniettandosi sottocute o intramuscolo l’insulina. Tuttavia, anche con le nuove insuline, oltre al disagio inevitabile delle iniezioni, si possono registrare sbalzi saltuari dei valori glicemici con possibili conseguenze di varia gravità. Un miglioramento della terapia sembra oggi  prospettarsi grazie ad uno studio multicentrico internazionale (con partecipazione italiana) condotto con un nuovo composto il “Sotagliflozin” (simile ad alcuni agenti usati già nel tipo 2 di diabete). Il preparato va assunto per bocca, una compressa al mattino, e consente di ridurre la dose giornaliera dell’insulina che resta in ogni caso il caposaldo del trattamento. Altro vantaggio è che il Sotagliflozin sembra ridurre significativamente gli sbalzi già citati della glicemia e, soprattutto, l’improvvisa ipoglicemia. Questo antidiabetico orale agisce inibendo il riassorbimento del glucosio che normalmente avviene a livello dei tubuli renali e a livello della mucosa intestinale. Ciò è possibile grazie al blocco di proteine trasportatrici (Sglt1 e Sglt2) deputate appunto a “ricuperare” fisiologicamente a livello renale e intestinale il glucosio che altrimenti andrebbe eliminato. Nei soggetti con glicemia superiore ai 180 mg% il riassorbimento del glucosio risulta insufficiente e infatti si ha glicosuria, ma in trattamento con Sotagliflozin tale soglia vien abbassata da 180 a 130 mg%,  ciò che potenzia di conseguenza il blocco del riassorbimento del glucosio aumentandone le perdite. Il Sotagliflozin non abbassa stabilmente solo la glicemia, ma riduce pure la emoglobina glicata (emoglobina legata al glucosio plasmatico), che meglio esprime il controllo glicometabolico del soggetto diabetico.  Altre conseguenze cliniche benefiche del Sotagliflozin, registrate nello studio di fase 3 presentato al Congresso europeo di Lisbona e pubblicati sul NEJM, sono il calo di peso e della pressione arteriosa che spesso si associa al diabete. In conclusione, questo farmaco consentirebbe di ridurre la dose giornaliera di insulina mantenendo costantemente nei limiti il livello di glicemia. Sono sicuramente auspicabili ulteriori verifiche che potrebbero persino suggerire altri vantaggi, se si considera che agenti simili usati nel tipo 2 hanno ridotto pure le complicazioni e la mortalità. Obiettivi di indiscutibile impatto.

I molti casi di finta malattia e di pseudo-invalidità, comportano un danno socio-economico molto cospicuo che imporrebbe la necessità di controlli che non mancano, ma che da sempre hanno lasciato a desiderare.  Il Dr. Fausto Francia, neo-presidente della SITI (Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica) si è occupato di questa questione nel Bollettino della Siti appena uscito, in un momento in cui i controlli fiscali stanno per passare dalle ASL all’INPS. Francia rileva intanto che, come del resto anche in altri ambiti, “periodicamente escono delle presunte rivoluzioni organizzative che hanno il compito di illudere qualche fetta di opinione pubblica, ma che poi in realtà non cambiano sostanzialmente nulla o addirittura peggiorano le cose”. Lo stesso vale a proposito delle “Commissioni invalidi”. Francia ironizza pure sull’ipotesi che i medici del SSN sarebbero incompetenti (o corrotti?), ciò che giustificherebbe il riconoscimento delle  “competenze all’INPS, dove invece i medici li assumono ad hoc e le cose sicuramente cambieranno”. “Ma per favore…!” dichiara infastidito Francia, il quale aggiunge “perché invece non fare statistiche tra le varie commissioni e mandare degli ispettori in quelle che superano del 10% la media nazionale, pubblicando i dati in modo che qualche Procura possa affondare il coltello?”

Secondo l’autorevole igienista, le visite fiscali affidate all’INPS sono un vero “capolavoro” facendo credere agli italiani che per i furbetti del cartellino o del certificato la pacchia sia finita. Ma tutti sanno che le visite fiscali sono inutili nel 99% dei casi. Aggiunge Francia: “A meno che io non veda un paziente che dovrebbe essere bloccato a letto per il mal di schiena che si tuffa dal trampolino nella sua piscina privata, mi guarderò bene dal modificare una diagnosi ed una prognosi di un malato o presunto tale, semplicemente con un esame obiettivo”. Il controllore, infatti, non conosce il profilo medico della persona che dovrebbe controllare, la vede per pochi minuti, la sente lamentare un forte dolore e si vede presentare gli analgesici prescritti da uno specialista. Come fa il verificatore a mettere in dubbio il certificato e a sospettare il dolo rischiando denunce prevedibili e avviando contenziosi sicuri? L’essenza della visita di qualsiasi ispettore, a prescindere dalla parrocchia cui afferisce (ASL o INPS) consiste di fatto nel verificare unicamente se quella persona è in casa o no. Ma per fare questo- si chiede Francia – ci vuole proprio un medico? E continua “Non basterebbero degli impiegati accertatori che suonano al campanello e verificano la presenza?” Due non impossibili visite nello stesso giorno sono poi molto aleatorie. “Io visito una persona alla mattina e confermo la prognosi- insiste l’igienista- e poi il computer dell’INPS mi programma una visita alla stessa persona nel pomeriggio. E io il pomeriggio dovrei smentire il mio operato della mattina? O al pomeriggio è previsto un controllore diverso abilitato, se occorre, anche  a smentirmi?”  Per Francia un medico deputato a tutelare la Sanità Pubblica avrebbe piuttosto il compito di studiare le statistiche dei vari medici curanti per individuare coloro che largheggiano in certificati rispetto alla media, analizzare i vari documenti e scoprire le incongruenze. Ciò consentirebbe di convocare il medico di “manica troppo larga” per discutere con lui a tavolino i casi sospetti, per avvertirlo e fargli capire che il suo operato è monitorato da persone esperte e che pertanto non può permettersi di prendere in giro la pubblica amministrazione, pagandone le conseguenze. Ma per lo scriba, pur conscio della difficoltà del problema, il punto cruciale è non solo minacciare ma stabilire e rendere definitive sanzioni proporzionate al dolo. In cronaca di furbetti ne incontriamo parecchi, ma chi scrive non ha memoria di medici condannati e radiati in via definitiva per avere imbrogliato lo Stato e quindi tutti i contribuenti. O almeno non se ne parla nei media, scelta eventuale che sarebbe poco condivisibile.

Impossibile comunicare ai lettori non esperti di bio-medicina una scoperta dal grande potenziale in oncologia senza una premessa. Sono consapevole che questa sarà un po’ ostica e mi farà…criticare da qualche lettore ma apprezzare da coloro che sono curiosi di aggiornarsi almeno a grandi linee. La premessa chiama in causa le “vescicole extracellulari” (VE) che sono gemmazioni infinitamente piccole (meno della milionesima parte del metro!) della membrana esterna di molte cellule. Le VE servono al trasporto di informazioni molecolari dalla cellula da cui originano a quella bersaglio, e possono pertanto considerarsi dei mezzi di comunicazione inter-cellulare. Le VE contengono all’interno molecole prodotte dalla cellula da cui originano (proteine, DNA, RNA, lipidi), capaci di influenzare in vario modo le cellule bersaglio. Le VE delle cellule tumorali, ad esempio, riescono ad alterare le funzioni di cellule sane, inclusa la espressione genica di queste. Le VE possono pure “manipolare” i linfociti, riducendone la risposta immunitaria antitumorale. Questa premessa “difficilotta” era inevitabile per far capire l’importanza di un possibile nuovo biomarcatore del cancro del pancreas, un cancro che vede sopravvivere a 5 anni non più del 5% dei pazienti. Il ritardo diagnostico nel caso di questo tumore è legato alla collocazione profonda del pancreas, “nascosto” dietro allo stomaco, e quindi sfuggente alle normali manovre della semeiotica classica. Inoltre, i sintomi compaiono tardivamente (salvo eccezioni) per cui anche gli esami strumentali risultano ritardati. Scoprire tempestivamente nel sangue le VE pancreatiche e le nanoparticelle in esse contenute (ricerca tutt’altro che semplice)  potrebbe tradursi in una diagnosi precoce del cancro pancreatico e favorire così un intervento sollecito atto a bloccare la progressione tumorale. All’Arizona State University hanno sviluppato un test rapido, basato proprio sulle nanoparticelle contenute nelle VE, che richiede minimi volumi di plasma non trattato e che si avvale di anticorpi specifici. Si è così identificato un marcatore pancreatico chiamato EphA2, in grado di distinguere i pazienti tumorali dai sani con una sensibilità (test + nei malati) del 94% e una specificità (test – nei sani) del 85%. Test che sarebbe pure in grado di discriminare il cancro pancreatico dalla pancreatite cronica (sensibilità e specificità altrettanto elevate rispettivamente del 89% e del 85%). Questo approccio diagnostico non si limita al solo cancro del pancreas ma potrebbe servire a scovare altri tumori, anticipando o evitando processi più invasivi. I ricercatori dell’Arizona State University hanno oltretutto realizzato sistemi di attuazione automatica del test, agevolandone in tal modo una promettente applicazione in clinica che tuttavia, al momento, sembra ancora lontana.

Fino a poco fa quasi nessuno in Europa sapeva dell’esistenza del virus Chikungunya (CHKV), ben noto invece in Africa, Sudest asiatico e Sudamerica. Poi la notorietà improvvisa dovuta a giornali/TV per qualche caso registrato in Italia. Non mi soffermo sul CHKV perché ormai, grazie ai media e al web, tutti sanno tutto su questo virus, ma mi limito solo a sottolineare qualche aspetto particolare (che potrebbe interessare in special modo il mio amico F.M. affetto da viaggio-mania incontenibile). Intanto è confermato che la virosi non esiste nelle aree dove non ci sono zanzare (soprattutto quelle Tigre sono i vettori più vivaci). Le zanzare che pungono una persona infetta ospitano poi il virus che rapidamente si moltiplica  per cui la zanzara, dopo una decina di giorni e finché non muore, può trasmetterlo ad altre persone. A seconda della specie le femmine vivono circa 1- 2 mesi, diversamente dai maschi che vivono non più di 2 settimane. In zone dove il CHKV è sconosciuto, una prima difficoltà a fare diagnosi nei soggetti colpiti è rappresentata dal fatto che i medici non pensano a tale eventualità. Simile ritardo diagnostico lo si è registrato per la malaria contratta da F. Coppi, ciò che ha comportato il decesso del Campione. In secondo luogo, i sintomi provocati dal CHKV sono aspecifici e ricordano quelli dell’influenza, virosi frequente anche in Occidente. Infatti, il paziente infettato dal CHKV lamenta febbre, dolori muscolo-articolari diffusi (“ossa rotte”), mal di testa, stanchezza. Insomma, sintomi piuttosto aspecifici che durano all’incirca una settimana, salvo eventualmente a ricomparire fugacemente dopo pochi giorni. Questa “seconda ondata” è un evento insolito che già dovrebbe far pensare a una infezione diversa dalla comune influenza. In aree epidemiche, naturalmente, la diagnosi è più facile perche il CHKV è…di casa e i medici sono “allenati” a ipotizzare questo tipo di virosi. In aree non epidemiche, invece, è necessario confermare il sospetto con esami che tuttavia non sono né immediati né routinari, quali in primis l’isolamento del virus in campioni di sangue (prelevati entro 7 giorni dall’esordio), la presenza dell’acido nucleico del CHKV, l’incremento degli anticorpi anti-CHKV. Questo spiega il recente sconcerto provocato dai casi apparentemente “autoctoni”, registrati cioè in persone non provenienti da aree epidemiche. Fino a pochi giorni fa 47 erano i casi registrati in varie regioni italiane (Lombardia, Emilia-Romagna, Marche e Lazio). In queste è sembrato opportuna pertanto la sospensione momentanea delle trasfusioni con sangue donato in loco. Attenzione dunque a certi viaggi, perché non esiste né una cura specifica né un vaccino,  ma solo sintomatici (antifebbrili, analgesici). Fortunatamente, il malato guarisce  entro 7-10 giorni  e le complicazioni sono rare.

Durante lo sviluppo embrionale il celoma, che é la cavità compresa tra i foglietti esterno e interno del mesoderma tappezzata da cellule dette mesoteli, si segmenta dando origine alle cavità pleuriche, al pericardio, al peritoneo che avvolgono i relativi visceri) e al sacco vaginale (che avvolge i testicoli).I mesoteli possono provocare il mesotelioma, raro cancro (meno del 1% di tutti i cancri), altamente maligno più frequente nelle pleure (80%), ma possibile in ogni segmento del celoma). Ciò indica la via respiratoria come porta più sospetta d’ingresso dell’amianto (o asbesto), il cancerogeno più accreditato. L’esposizione all’amianto può precedere il mesotelioma anche di 20 anni o più, e talora può pure restare non individuata. L’esordio è improvviso, contrassegnato da fatica a respirare, vago dolore toracico, tosse, astenia ingravescente. L’esame obiettivo rivelerà un versamento pleurico monolaterale, ma la conferma diagnostica deriverà dalla dimostrazione di cellule neoplastiche nel liquido raccoltosi tra i due foglietti (viscerale e parietale) della pleura e aspirato mediante toracentesi. Anche minibiopsie della pleura risultano spesso decisive. Esami radiologici, TAC, PET e mediastinoscopia potranno essere utili, specie per la stadiazione della malattia. L’aggressività del mesotelioma può variare di poco a seconda della triplice tipologia dei mesoteli neoplastici, ma la prognosi rimane comunque sempre molto severa: la sopravvivenza a 5 anni è inferiore al  10%. La terapia è incentrata sulla chirurgia, sulla radio- e chemio-terapia o su una loro combinazione (con risultati comunque insoddisfacenti). Gli interventi più aggressivi (come l’asportazione pleuro-polmonare), oltre che di efficacia non entusiasmante, sono gravati da complicanze serie e da mortalità elevata. Tra i più usati chemioterapici da citare il cisplatino e il pemetrexed (Alimta) per via venosa, 1 o più volte ogni 3 settimane. Tuttavia, recenti dati riferiti al Congresso 2017 dell’ American Society of Clinical Oncology suggeriscono che la sopravvivenza libera da progressione di malattia può essere significativamente migliorata (rischio quasi dimezzato!), e così dicasi quella complessiva, dall’antimetabolita Nintedanib, già usato nella fibrosi polmonare primitiva. Sono compresse da assumersi  per via orale 2 volte al giorno, efficaci a bloccare  alcuni fattori di crescita del mesotelioma. L’associazione Nintedanib + chemio-terapia consentirebbe benefici ancora maggiori. Se gli studi di fase 2 su pochi soggetti saranno confermati da quelli di fase 3 condotti su un numero consistente di pazienti, la terapia del mesotelioma potrà dirsi sensibilmente migliorata. Anche piccoli progressi sono preziosi quando il cancro è un mesotelioma. Purtroppo,  limiti significativi sono costo ed effetti collaterali non irrilevanti