Prof. Giorgio Dobrilla

La Regione Emilia Romagna (RER) targata PD ha da poco stabilito che i bambini non vaccinati per polio, difterite, epatite B e tetano non possono frequentare l’asilo. I 5 Stelle hanno votato “No” (astenuti gli altri), il che ha sollevato al solito “polemiche di schieramento”. In verità, i 5 Stelle si sono espressi non contro quelle vaccinazioni, ma contro la loro obbligatorietà. La loro posizione, di per sé rispettabile è che meglio sarebbe una informazione efficace per convincere più che costringere i genitori a vaccinare i bambini. Contro l’obbligatorietà delle vaccinazioni, ben prima dei 5 Stelle, si è schierata sin dal 2008 la Regione Veneto. Altrettanto rispettabile, d’altronde, è che la RER nel 2016 denunci preoccupata che la percentuale dei vaccinati é in calo progressivo negli ultimi anni, scendendo ben al di sotto del 90% (soglia d’efficacia), e ciò grazie al prevalere di bufale antiscientifiche sulla informazione istituzionale. Questo legittima per la RER l’obbligo di sottoporre i bambini da avviare all’asilo oltre che al vaccino trivalente contro morbillo, parotite, rosolia, anche a quelli per le patologie sopra indicate. L’obbligatorietà limita sì la libertà di scelta, ma è una norma generale adottata internazionalmente anche in altri campi: ne sono esempi la “quarantena” praticata in caso di sospetto di epidemia scoppiata a bordo di una nave o il pesantissimo isolamento coercitivo di un paziente che risulti affetto da tubercolosi ultrarefrattaria alle terapie, considerato pericoloso per la comunità e trattato al pari di un terrorista. È evidentemente auspicabile che il problema “vaccinazioni” sia affrontato seriamente senza forzature politiche (non di rado elettoralistiche), perché il pericolo “contagio”, in particolare ma non solo tra i bambini, dovrebbe essere una preoccupazione di tutti, a prescindere dalla collocazione politica. Sembrano ragionevoli al riguardo alcune riflessioni di carattere generale. La libera scelta, idealmente preferibile, si scontra però in pratica con la difficoltà e con la lentezza di un’informazione adeguata che di fatto risulta molto bassa nella cittadinanza, con inoltre vistose differenze tra regioni del Nord e del Sud. L’obbligatorietà di una vaccinazione per malattie contagiose molto importanti sembra dunque auspicabile e tale da annullare in gran parte le differenze regionali. Circa il dilemma vaccinazione obbligatoria o vaccinazione consapevole, da molti esperti e già anni fa si è proposta una soluzione conciliativa: rendere obbligatorie le vaccinazioni per le malattie a contagio interumano e lasciare facoltative quelle a trasmissione non interumana, come ad esempio il tetano. Questo compromesso sembra a chi scrive condivisibile e ricco di buon senso, ricordando che i non vaccinati danneggiano non solo loro ma anche gli altri.

Si racconta che i pellerossa vedendo la prima volta un treno si siano chiesti dove fossero nascosti i cavalli che trainavano i vagoni. L’interpretazione di cose o fatti di cui si ignora la natura portano spesso a conclusioni ingenue in tutti i campi. In medicina, ad esempio, emblematico è quanto è successo per l’ulcera gastrica e duodenale. Per anni l’ulcera è stata un “mistero” e le ipotesi sulle cause si sono concentrate sullo stress e sul clima (presunta stagionalità). In seguito, la scoperta dell’Helicobacter pylori ha svelato il mistero: basta eradicare questo batterio e l’ulcera scompare per sempre (fa eccezione quella causata dall’uso cronico di aspirina e di antiinfiammatori). Accanto ai misteri transitori, ci sono le pseudo-certezze, fatte anch’esse di ignoranza e/o della necessità di credere comunque in qualcosa. Anche se immotivata, la certezza è per molti più rassicurante del dubbio, un’esigenza questa che si perde nella notte dei tempi. Da qui nasce pure la tendenza di attribuire un qualsiasi evento ad un qualcosa che lo ha preceduto. Il “Post hoc propter hoc” (= un evento è causato da ciò che lo precede) è però un criterio spesso fallace e soprattutto “adattabile” alla nostra ingenuità e ai nostri preconcetti. Prendiamo le cosiddette premonizioni o i sogni. A prescindere dalla loro interpretazione (con il placet del “DieTraumdeutung” di freudiana memoria) i sogni sono un esempio eclatante della fallacia del criterio di causalità appena accennato. Se ad esempio una persona sogna di un proprio familiare defunto che si lamenta di non avere fiori freschi sulla tomba e l’indomani, quando val al cimitero, trova la lapide col vasetto vuoto a lato della fotografia, pensa turbata ad un messaggio dall’aldilà. Se è credente trova conferma che un aldilà esiste o, se non è credente, “percepisce” comunque con disagio la esistenza, inspiegabile ma possibile, di un mondo che a lui sfugge. Nell’uno e nell’altro caso il soggetto dimentica però che sono milioni le volte nelle quali i sogni “non” si avverano, ovvero che la realtà del giorno non ha correlazione alcuna con il film vissuto durante il sogno. La fumosità, se non l’astrusità, della maggioranza dei sogni non fa tuttavia notizia e non va mai in televisione, mentre la eventuale corrispondenza tra sogno e realtà del giorno dopo fa colpo e guadagna spesso la prima pagina. Ciò vale per le rarissime guarigioni inspiegabili di un tumore registrate a Lourdes. Queste si registrano davvero, ma pochi sanno che la loro percentuale corrisponde a quella delle guarigioni spontanee dei tumori, per le quali inoltre non c’è differenza tra coloro che credono e altri che non credono in Dio. “I misteri -come ha detto il grande Goethe in “Massime e riflessioni”- non sono ancora miracoli e forse – sospetto di non pochi – non lo saranno mai.

A richiesta di molti pazienti e lettori mi soffermo oggi sull’intolleranza al lattosio (L) contenuto nel latte e nei suoi derivati. Il L è un disaccaride non assorbibile come tale. Quando il L giunge nell’intestino tenue l’enzima lattasi, presente alla superficie della mucosa, lo scinde in galattosio e glucosio, zuccheri che invece sono facilmente assorbiti. In caso di deficit di lattasi, il L non scisso raggiunge il colon dove sarà “fermentato” dai batteri in esso presenti, causando (per effetto osmotico) i sintomi espressione di intolleranza (mal di pancia, gonfiore, diarrea) che non va confusa con l’allergia alla caseina, proteina del latte (evento ben più raro). L’intolleranza, frequente in Oriente, nella popolazione europea ha un incidenza variabile: 5% nel Nordeuropa, 30% nell’Europa centrale, 50% nel Norditalia e 70% nel Meridione. Fisiologicamente la lattasi comincia a diminuire dai due anni di età, ma prima dell’età scolare è raro che ciò provochi i disturbi di cui sopra. Va inoltre ribadito che “non tutti” i soggetti ipolattasici sviluppano sintomi e che questi in alcuni soggetti possono attenuarsi o scomparire semplicemente riducendo la quantità di latte o latticini, anche senza abolirli del tutto. Altri alattasici, tuttavia, soffrono molto anche per piccole quantità di lattosio introdotto. Il deficit di lattasi può essere diagnosticato dando al soggetto per bocca una quantità di lattosio e saggiando la glicemia ogni mezz’ora per qualche ora: se non c’è deficit la curva glicemica sarà simile a quella ottenuta con un carico orale di glucosio (una conferma dell’avvenuta digestione del lattosio nel tenue). Attualmente si preferisce il test del respiro (Breath test) che prevede il dosaggio nell’aria espirata dell’idrogeno sviluppatosi dalla scissione del lattosio assunto. Se c’é deficit di lattasi, durante ambedue questi test il soggetto accuserà pure i sintomi di cui sopra. È oggi possibile con un test genetico (presenza di una variante nel gene che esprime la lattasi) confermare la natura genetica dell’intolleranza. Diversamente dal test del respiro, il test genetico è esente da risultati falsi+ e falsi-. Un’intolleranza al L non geneticamente indotta può associarsi ad alcune malattie gastrointestinali quali enterocoliti, morbo di Crohn e celiachia. È buona norma che l’intollerante eviti latte e latticini, verificando però se è sufficiente solo ridurli senza eliminarli del tutto. Yogurt e formaggi stagionati sono comunque tollerati meglio. Esistono in commercio sia latte senza lattosio sia compresse di lattasi da usare prima dell’assunzione. Oltre che nel latte, però, il lattosio si trova “nascosto”, anche se in modica quantità, in molti alimenti (pane, cereali, biscotti, cioccolata e persino salumi!) ed è bene che ciascuno verifichi se e in quale quantità li tollera.

Il gruppo sanguigno è una caratteristica ereditata dai genitori e dipende da antigeni (agglutinogeni) presenti sulla superficie dei globuli rossi. Ci sono molti gruppi ma quelli ABO e Rh sono i principali (e più noti). È necessario che il sangue da trasfondere sia “compatibile” in ragione soprattutto di questi gruppi principali per non scatenare l’agglutinazione dei globuli rossi trasfusi fa parte delle agglutinine del ricevente. Gli antigeni del gruppo AB0 e Rh possono esserci o no, per cui il soggetto risulterà “positivo” o “negativo” per ciascun di essi (A o B o AB o 0 o Rh). Se viene trasfuso un sangue “incompatibile”, ad es. un sangue di gruppo A (che ha 2 antigeni A e agglutinine anti-B) in un paziente di gruppo B (che ha 2 antigeni B e agglutinine anti-A), quest’ultimo reagirà agglutinando i globuli rossi trasfusi, una tipica reazione immunitaria. Il gruppo AB contiene invece ambedue gli antigeni (A da un genitore e B dall’altro e nessuna agglutinina) e quello 0 nessun antigene e ambedue le agglutinine. I soggetti di gruppo 0, privi di antigeni, sono i più adatti a donare il sangue a chi ne necessita a prescindere dal gruppo, e sono detti perciò “Donatori universali”. Le agglutinine presenti nei donatori vengono in tal caso diluite dal sangue del ricevente e non scatenano pertanto una reazione immunitaria significativa. “Destinatari o ricevitori universali” sono chiamati al contrario i soggetti AB che possono essere trasfusi con sangue di qualsiasi gruppo in quanto sprovvisti di anticorpi agglutinanti. Per quanto attiene al fattore Rh (e al suo costituente antigenico “D” in particolare) va ricordato che la trasfusione di un sangue Rh positivo in un soggetto Rh- avrà conseguenze solo in caso di trasfusioni ripetute. Trasfusioni a parte l’Rh ha importanza in caso di gravidanza. Una madre RH negativa con feto Rh postivo (Rh ereditato in questo caso dal padre) potrebbe infatti sviluppare anticorpi molto pericolosi contro i globuli rossi del bimbo che ha in grembo. Di solito questa incompatibilità si registra solo durante il parto e senza troppe conseguenze, ma se il contatto tra sangue materno e fetale ha luogo durante la gestazione o in caso di gravidanze successive, le conseguenze possono essere molto serie. Le percentuali dei vari gruppi nella popolazione non sono omogenee: 0 positivo e A positivo altre il 35%, B positivo 8-9%, 0 negativo e A negativo poco sopra il 6%, AB positivo 3,5%, B negativo 1,5%, AB negativo 0,6%. Il gruppo AB è dunque il più raro (e il più fortunato) e quello 0 il più frequente (e più sfortunato). Nel trasfondere bisogna dunque tenere conto soprattutto delle agglutinine che il ricevente possiede in abbondanza, sufficienti ad aggredire agglutinandoli i globuli rossi del donatore. Le agglutinine del donatore invece, come appena detto, sono poco rilevanti.

Il numero di soggetti nei quali vien prescritta l’aspirina (ASA) a basso dosaggio nota come aspirinetta (o cardioaspirina) è in progressiva crescita. Le ragioni di questa nascono non dall’effetto antidolorifico/antifebbrile/antireumatico dell’ASA, ma dalla sua azione antiaggregante sulle piastrine. Questa risulta vantaggiosa in quanto ostacola la trombosi (e cioè la coagulazione intravascolare del sangue) e conseguentemente la possibile formazione di emboli. Una certa pericolosità dell’ASA (in primis per ulcera e sanguinamento ulcera-correlato) persiste anche con il basso dosaggio, accettabile per altro se associato alla riduzione del rischio cardiovascolare. Tale rischio aumenta però se oltre all’aspirinetta l’anziano deve assumere cronicamente anche antiinfiammatori per concomitante patologia artro-reumatica. Ciò vale soprattutto per gli antinfiammatori tradizionali (non cortisonici), noti come FANS che bloccano l’enzima ciclo-ossigenasi 1(anti-COX-1) coinvolto nell’l’infiammazione. Oltre ai FANS, sono da anni disponibili gli Anti-COX-2 (o coxib), che inibiscono invece l’enzima ciclossigenasi-2. Questi sarebbero molto meno gastrolesivi dei FANS. Per Yuan e collaboratori (ricerca del 2016), gli Anti-COX-2 ridurrebbero infatti il rischio di ulcera sintomatica ed endoscopica del 23% e, rispettivamente, 54%. Tuttavia, almeno alcuni del gruppo anti-COX-2, sono significativamente più cardiotossici. Ad esempio, il rofecoxib ad alto dosaggio ha causato anni fa negli USA migliaia di decessi per infarto e ictus ed è stato pertanto ritirato dal commercio (ma non subito!) dalla stessa ditta produttrice. La necessità per non pochi anziani di associare l’aspirinetta (per la profilassi cardiovascolare) e gli antiinfiammatori (per curare la patologia artro-reumatica) ha sollevato la seguente questione: dovendo associarla agli antinfiammatori meglio ricorrere agli antiCOX-2 o ai FANS? E, nel primo caso, c’è pericolo che l’aspirinetta annulli la poca tossicità di questi ultimi sul tratto gastrointestinale? Secondo Yuan e collaboratori, l’aspirinetta riduce solo di poco i vantaggi degli Anti-COX-2: infatti il rischio di ospedalizzazione per complicanze gastrointestinali nel gruppo aspirinetta+anti-COX-2 (celecoxib) sarebbe minore, pari a 6,2/1000 pazienti anno contro l’8,9 /1000 pazienti anno registrati con l’associazione aspirinetta+ FANS (equivalente al 38% di rischio in più). A parere di chi scrive, tuttavia, i vantaggi degli anti-COX-2 segnalati nell’articolo sono troppo generosi e la copertura con gastroprotettori (inibitori di pompa da poco trattati in rubrica) sarebbe in ogni modo da fare. Al fine di evitare spiacevoli interazioni e sorprese va rimarcata inoltre la ragionevole norma che all’anziano siano prescritti solo farmaci veramente necessari e non “un farmaco per ogni disturbo”.