Prof. Giorgio Dobrilla

Come precisato in altre occasioni, le nostre difese immunitarie sono garantite da anticorpi circolanti e da cellule che in parte producono questi anticorpi (linfociti e plasmacellule) e in parte degradano direttamente gli elementi estranei (linfociti killer, monociti e granulociti) che aggrediscono l’organismo. Un soggetto nel quale le difese immunitarie risultino deficitarie per qualsiasi motivo è inevitabilmente esposto a gravi conseguenze cliniche. La “sindrome da immunodeficienza acquisita” (AIDS), dovuta al virus HIV, ne è l’esempio più immediato e più noto. Diverso esempio di patologia immuno-correlata è la tiroidite di Hashimoto, in cui è l’organismo a produrre anticorpi contro sé stesso (autoanticorpi). Ma le immunocellule sembrano fare anche altro: un team di neurologi del King’s College di Londra, guidati dalla dottoressa Denk, hanno infatti scoperto che queste cellule hanno anche altre sorprendenti e impreviste capacità che nulla hanno a che fare con l’immunità. In particolare essi hanno rilevato che alcune cellule immunitarie sono in grado di far “ricordare il dolore” anche quando le cause che lo hanno provocato non sussistono più. Interesse scientifico a parte, tale ricerca, pubblicata quest’anno sulla rivista “Cell Report”, sembra avere potenziali ricadute cliniche: potrebbe concretamente aiutare a capire la natura del dolore cronico e, di conseguenza, pure a progettare farmaci specifici per combatterlo. Nell’articolo la dottoressa Denk segnala che negli animali affetti da dolore cronico i nervi coinvolti nella sensibilità esterocettiva (termica, dolorifica e tattile) amplificano abnormemente la percezione del dolore. Alla base ci sarebbe un’alterazione molecolare/strutturale soprattutto della componente proteica dei nervi avviata da uno stimolo algogeno indotto in precedenza da una lesione o da una malattia. Rimane però da comprendere perché una tale percettività abnorme permanga a lungo, anche quando le cause che hanno determinato inizialmente il dolore non ci sono più. La questione da porsi è perché le alterazioni strutturali molecolari/proteiche dei nervi persistono nonostante la capacità di rigenerazione tessutale che il corpo possiede. Dalla ricerca della Dr.ssa Denk, condotta per altro sui topi e non sull’uomo (differenza non piccola!), emergerebbe che sono proprio le cellule immunitarie presenti nel cervello a essere coinvolte nella memoria del dolore cronico. L’evento algogeno scatenante, attraverso modificazioni biochimiche peculiari, lascerebbe un’impronta tenace nel DNA della cellula immunitaria, modificando per altro non i geni ma la loro espressione. Non è escluso che lo stesso meccanismo biochimico responsabile della memoria protratta a lungo termine possa sussistere anche a livello delle cellule nervose e non solo delle immunocellule.

Le cronache di questi giorni hanno dato rilievo (sempre troppo fugace) al decesso di due pazienti che hanno scelto di curarsi con terapie alternative, rifiutando la chemioterapia fortemente raccomandata dai medici. Uno è quello di Paola Bottaro, diciottenne leucemica che ha scelto la terapia di Hamer (Nuova Medicina Germanica)  e l’altro quello di una trentaquattrenne con cancro del seno che alla chemioterapia ha preferito impacchi di ricotta e decotti di ortica. Un ineludibile quesito é se un cittadino sano di mente come Paola ha diritto di curarsi come crede, con rischio anche di morire, quando le terapie antileucemiche sono efficaci in più del 90% dei malati. Il rifiuto di Eleonora alla chemioterapia (cura non unica ma modulata a seconda del tipo di tumore) è stata  rispettata  rigorosamente dai suoi genitori nonostante le sollecitazione degli specialisti ematologi. Pure la  seconda paziente con cancro del seno resisteva ai pressanti suggerimenti degli oncologi. Personalmente, benché con malinconico sgomento, ritengo che questa volontà prevista dalla legge vada rispettata, purché espressa da una persona in condizioni mentali perfette e purché le spese per cure non validate non siano a carico del Servizio Sanitario Nazionale.  I lettori ricorderanno del resto  il caso di alcuni diabetici che tempo fa hanno legittimamante rifiutato l’amputazione di un loro piede ormai in gangrena, pur consapevoli che ciò avrebbe determinato il decesso. Tale libera scelta, tuttavia, non è stata rispettata nel caso di Eluana Englaro, Luca Coscioni, Pieriorgio Welbi, Giovanni Nuvoli e Paolo Ravasin, motivo per cui altre volte abbiamo espresso in rubrica il nostro dissenso. Tornando alla giovane Bottaro, è impossibile non rimarcare come la sua scelta sia stata favorita dalla acritica convinzione che la cura formulata dal medico Ryke Hamer fosse più efficace della chemioterapia antileucemica. Ricordiamo che Hamer (finito in cronaca già nel 1978 perché suo figlio era stato ucciso a fucilate da Vittorio Emanuele di Savoia nel corso di una lite all’isola di Cavallo), dopo l’asportazione per cancro di un testicolo aveva sviluppato l’idea che ogni tumore è causato dallo stress. E dunque é col pensiero, e non con le cure oncologiche convenzionali, che andrebbero combattuti leucemie e tumori. Per i morti provocati dalle sue idee assolutamente inconsistenti il medico tedesco è stato radiato da anni dall’Ordine dei medici germanici e condannato in molti Paesi europei. Ma ciò non è bastato e il 6 maggio di quest’anno abbiamo già dovuto ricordare in rubrica un’altra vittima di Hamer, una paziente di 53 anni, morta per melanoma, tumore maligno cutaneo guaribile se diagnosticato e curato per tempo, e trattato invece solo con consigli psicologici. La sua dottoressa innamorata di tutte le cure alternative aveva già subito in precedenza un procedimento giudiziario per aver curato, questa volta non con il metodo Hamer ma con un preparato omeopatico, una bimba di 14 mesi morta a breve di meningite. Le adesioni a medicine non validate specie per patologie gravi, sono in misura non marginale dovute alla pseudo-informazione dilagante in tema di medicina, salute e cure da parte di molti giornali e TV che non possono chiamarsi fuori da precise responsabilità. La pseudoscienza nei media è infatti molto più gettonata della informazione scientifica che è sostanzialmente confinata in riviste di settore, mente le medicine non convenzionali (ma cosa significa?) scorazzano indisturbate in giornali e TV. Ultima doverosa riflessione: il malato in possesso di normali facoltà mentali che si lascia irretire da cure irrazionali e non documentate è un fatto grave, ma almeno l’interessato danneggia solo se stesso. Chi invece, colpevolmente poco informato non si vaccina e rema contro le vaccinazioni tout court danneggia, oltre che sé stesso, la comunità. Tutto sommato la resistenza anti-vaccinale è dunque più pericolosa delle scelte individuali irrazionali di cui sopra. Le istituzioni (ministero, università e ordini professionali inclusi) glissano su questi aspetti o quanto meno non si oppongono con forza alla pseudoscienza mettendo in campo iniziative informative non una tantum ma insistenti e periodiche a tutela della popolazione. Dopo questi ultimi decessi dovuti a sostituzione di cure efficaci con cure alternative anche l’Ordine dei Medici si è finalmente mosso ipotizzando sanzioni (per reato di omicidio colposo) per il terapeuta responsabile che per altro sono ancora largamente sulla carta.

“To dope” in inglese significa drogare e da qui il termine “doping”, riferito all’uso illecito nello sport agonistico di sostanze varie, costituite principalmente da EPO (eritropoietina), anabolizzanti e anfetaminici. L’attenzione al doping è cresciuta grazie soprattutto ai due noti atleti pizzicati di recente dall’antidoping: Maria Sharapova, tennista russa (Meldonium è il nome del farmaco considerato dopante dal settembre 2015), e Alex Schwazer, maratoneta altoatesino (positivo per l’EPO nel 2012 e di controversa positività per tracce di anabolizzanti nel 2016). Esiste un’altra possibilità peculiare di doping, non svelabile dai controlli convenzionali, affiorata grazie alle recenti acquisizioni riguardanti il fenomeno del  placebo. I non esperti ignorano che il placebo può consistere non solo in un composto inerte, ma anche in una suggestione verbale, un’(auto)ipnosi, un rituale pre-gara. È ben documentato oggi, anche grazie alla PET e alla RM, che il placebo non è solo suggestione ma è in grado di sollecitare concreti effetti biochimici positivi che si traducono in maggiore resistenza al dolore e alla fatica, in  effetti “adrenalinici” e in maggiori autostima) per cui era logico porsi il quesito se anche le attività agonistiche non ne potessero essere influenzate positivamente. Una meta-analisi di 14 studi, attenta sia a parametri di performance (potenza muscolare, velocità, frequenza cardiaca) che ad aspetti psicologici (percezione dello sforzo, tolleranza della fatica e del dolore, stato d’animo pre-gara) dimostra “che l’effetto placebo può entrare in gioco pure nelle competizioni sportive.” Complessivamente, si ritiene che il miglioramento delle prestazioni fisico/atletiche negli atleti placebo-trattati (calciatori, tennisti, cestisti, rugbisti, pallanuotisti, pesisti) oscilli in media tra il 4 e il 20%, e che nella maggioranza dei casi sia compreso tra 1 e 5%. Tali percentuali di miglioramento sembrano numericamente piccole ma in realtà possono favorire prestazioni atletiche molto significative. Nel sollevamento pesi, ad esempio, già un incremento dell’1% potrebbe risultare decisivo in una competizione, figuriamoci un aumento del 10%! Condizionamento e aspettative sono componenti essenziali dell’effetto placebo e pertanto, se sfruttati (consciamente o no) da un allenatore al fine di indurre maggiore autostima, maggiori concentrazione, tolleranza al dolore e resistenza alla allo sforzo, non possono che apportare sicuri vantaggi durante le gare. Claudio Ranieri effetto placebo? A giudicare dall’exploit del suo Leicester City Football Club verrebbe da pensarlo. Al contrario, a  giudicare dal ricambio vivacissimo dei Mister nel Palermo, ci si potrebbe chiedere se in terra sicula sia più arduo per un allenatore esercitare un effetto placebo (ma sappiamo che la spiegazione è un’altra!).

Per bloccare la secrezione acida dello stomaco si usano oggi i cosiddetti “inibitori della pompa protonica” (IPP) costituita dall’enzima HK-ATPpasi. Essi vengono usati a breve termine nei pazienti ulcerosi e, più a lungo, in quelli con esofagite da reflusso o per la protezione gastrica in caso di cure prolungate con anti-infiammatori, aspirinetta o antiaggreganti piastrinici e/o anticoagulanti. Tuttavia, nel 70% dei casi gli IPP risultano prescritti a lungo anche quando non occorre, ciò che aumenta il rischio di effetti collaterali, rari ma possibili perché l’enzima HK-ATPasi esiste oltre che nelle ghiandole gastriche che producono acido cloridrico, anche in altre sedi. Su tali possibili effetti è stata attirata l’attenzione già nel 2010 con un articolo titolato Less is more (Meno è di più). Negli anni successivi, alcuni studi sul rischio degli IPP-trattati a lungo termine merito di essere  riportati, ribadendo per altro a chi legge la differenza fondamentale che c’é tra rischio e malattia. Al rischio complessivo di una persona concorrono infatti numerosi e variabili fattori individuali. Inoltre, gli studi clinici in merito sono tutti basati sull’osservazione retrospettiva che produce dati più fragili che perentori. Ciò premesso, è vero che tali studi su molte migliaia di pazienti IPP-trattati seguiti per 10 anni hanno suggerito un rischio di nefrite cronica maggiore del 50% rispetto a quello dei non IPP-trattati o dei curati con i “vecchi“ e meno efficaci H2-Antagonisti (cimetidina, ranitidina). Anche il rischio di danno renale acuto, probabilmente preceduto da una nefrite interstiziale, sarebbe 2-3 volte maggiore in coloro che assumono gli IPP (specie se con più di 65 anni e trattati più per più tempo). Negli IPP-trattati cronicamente anche il rischio di fratture ossee risulterebbe maggiore (+50% il rischio per l’anca, e +33% quello per la colonna vertebrale). La prolungata inibizione dell’acidità farebbe anche aumentare del 70% il rischio di ridotto assorbimento di ferro e vit B12 e di infezione intestinale da “Clostridium difficile”, per cui la FDA ha imposto dal 2015 questo avvertimento nel foglietto illustrativo. A causa della ipoacidità gastrica seguita da eventuale iperaccrescimento batterico, anche il rischio di polmonite aumenterebbe del 34% nella popolazione (ma non nei ricoverati!). Contraddittori i dati sul rischio cardiovascolare: soprattutto omeprazolo e esomeprazolo ridurrebbero l’efficacia della terapia antiaggregante con clopidogrel. Nel 2011 la FDA ha infine segnalato un calo del magnesio circolante nei soggetti IPP-trattati (spesso associato al danno renale). Ribadendo che rischio non significa malattia, sembra tuttavia intelligente evitare di correrlo quando non è necessario. Quando occorrono, ovviamente, l’uso degli IPP va raccomandato e attuato senza patemi.

La “sindrome della fatica cronica” (SFC) é una malattia reale invalidante che nulla ha a che fare con la pigrizia, con l’accidia o con la stanchezza motivata da eventi che la giustifichino (ad es. un superlavoro gravoso con prolungato deficit di sonno). La diagnosi di SFC richiede che siano tassativamente escluse possibili cause, quali malattie neuropsichiatriche (specie depressione) e dipendenze varie (stupefacenti, alcolismo). La SFC insorge spesso dopo una malattia  infettiva e colpisce di più gli adulti (30-40 anni), specie le donne. La sindrome (prevalenza tra 0,5 e 1%) perdura a lungo, potendo risolversi spontaneamente solo in una minoranza di soggetti. In anni recenti, gli esperti raccomandano di usare per tale sindrome il termine di “Encefalomielite mialgica” (EM) che alla lettera significa infiammazione del cervello associata a dolori muscolari. In effetti, si riscontrano in tali pazienti dei foci infiammatori puntiformi nel cervello e nei neuroni della radice dorsale del midollo, alterazioni del liquor, un aumento di mediatori dell’infiammazione (“citochine”) e di linfociti T e, in alcuni, pure un deficitario afflusso di sangue al cervello. Oggi la Encefalomielite mialgica è considerata esplicitamente dall’OMS una “Disgregazione del sistema nervoso centrale e del sistema immunitario”. Per la diagnosi sono richiesti criteri precisati da numerosi ricercatori e clinici (non sponsorizzati!), che si sono avvalsi di dati di letteratura relativi a 50.000 pazienti. I requisiti  diagnostici non sono molto diversi rispetto a quelli  classici della SFC, ma la di differenza cruciale sta forse nella durata dei sintomi. Infatti, per una diagnosi di SFC si richiedeva una persistenza dei sintomi per almeno 6 mesi, mentre oggi per la EM ciò non è più richiesto e la diagnosi può essere anticipata. In una recente Consensus Conference gli esperti hanno ribadito quali devono essere i principali criteri diagnostici clinici: marcata stanchezza fisica e psichica, precoce “sfinimento” dopo sforzi anche minimi, recupero lento e parziale. Deve inoltre associarsi almeno uno dei seguenti disturbi di natura neuro-muscolare o endocrina, quali in primis dolori artro-muscolari, sonno disturbato e non ristoratore, incertezza decisionale, perdita di memoria a breve termine, mal di testa, disturbi simil-influenzali e suscettibilità alle virosi, anomala sensibilità termica e “intolleranza ortostatica” (difficoltà a mantenere a lungo la posizione eretta senza disturbi, come tachicardia, mancamento, visione confusa). Le terapie, oltre che poco efficaci, sono molto eterogenee (immuno-modulatori, anti-virali, acetil-carnitina, immunoglobuline ad alto dosaggio), ciò che attesta le incertezze circa l’interpretazione etiopatogenetica di questa sindrome e la necessità di una terapia multifattoriale.