Prof. Giorgio Dobrilla

Molti siti riportano i “10 comandamenti della Logica” (mutuati dal Buddismo) che valgono “anche” per la medicina. La Logica è il vero pilastro della medicina oltre che dei rapporti che in generale dovrebbero vigere tra persone diverse. Diceva Kant che chi si avventura oltre le colonne d’Ercole della logica si perde inevitabilmente nell’inconsistenza. Ed é chiaro che in medicina è meglio non perdersi nell’inconsistenza di teorie non logiche e non provate. Molti dei 10 comandamenti che seguono (in parentesi la “etichetta” con cui vengono indicati) si adattano immediatamente alla medicina e altri meno, ma mi sembra comunque stimolante sottoporli al lettore. 1. Mai attaccare la persona, ma solo i suoi argomenti (“ad hominem”, argomento contro l’uomo). In medicina questo vale specie in caso di disaccordo tra esperti su diagnosi e terapie. 2. Non deformare l’opinione di una persona (il collega in disaccordo) solo per poter poi attaccarlo meglio (“straw man fallacy”, argomento fantoccio). Questo accade spesso nel contesto di perizie mediche di parte. 3. Non usare il particolare per rappresentare il generale (“hasty generalization”, errata generalizzazione). Succede in medicina quando si enfatizza uno tra i tanti parametri, ben sapendo che solo la valutazione complessiva del soggetto può fornire risultati convincenti. 4. Non sostenere il proprio punto di vista, dando per scontato che la premessa da cui si parte sia vera (“begging the question”, ad sensum ragionamento fallace). In medicina/scienza non esistono dogmi acritici. 5. Non sostenere che quanto è accaduto prima è necessariamente la causa di ciò che succede dopo (“post hoc/false cause”, dopo di ciò/falsa causa). Questo è un errore madornale molto comune 6. Non ridurre il proprio argomento a due sole possibilità: tutto bianco o tutto nero (“false dichotomy”, falsa dicotomia). Esempio “forzato” può essere l’ecografia: quando da quella in bianco o nero si è passati alla “scala dei grigi” il potenziale diagnostico degli ultrasuoni è aumentato enormemente. 7. Non pensare che un affermazione sia vera solo perché non si riesce a dimostrare che è falsa e viceversa (“ad ignorantiam”, appello all’ignoranza). 8. Non chiedere le prove a chi contesta il tuo argomento (“burden of proof reversal”, inversione dell’onere della prova). L’onere spetta a chi propone qualcosa di innovativo.  9. Non sostenere che una cosa deriva da un’altra se non c’è alcuna connessione logica (“non sequitur”, non ne consegue). La mancanza di logica anticipa sempre o quasi l’infondatezza di una ipotesi diagnostica o terapeutica. 10. Non sostenere che una premessa è vera solo perché risulta molto popolare (“Bandiwagon fallacy”, fallacia del carrozzone). Il fumo è cancerogeno anche se tanti fumano. Comandamenti proficui per medici e scienziati. Anzi , per tutti.

Per il paziente tumorale l’essenziale è avere un buon medico che faciliti la diagnosi precoce e una terapia chirurgica e/o radiochemio, suggerendo pure l’ambiente adatto per la sua attuazione. Non è marginale per la tranquillità del paziente che egli sia pure informato al meglio circa lo specifico tumore che lo ha colpito e la prognosi, così variabile a seconda del tipo, della sede e dello stadio della neoplasia. Nei buoni centri oncologici il paziente questa informazione la riceve ma in altri non sempre è così, e capita che nella lettera di dimissione egli si trovi tutta una serie di sigle che da solo non è in grado di interpretare. Poca informazione equivale a maggiore ansia e sì che i “geroglifici medici” presenti nella lettera sarebbero piuttosto semplici da spiegare e non richiederebbero grandi perdite di tempo. Nella mia pratica professionale le lamentele dei malati in proposito sono molto frequenti, a prescindere dal loro livello culturale. A spiegazione avvenuta, i pazienti si meravigliano pertanto di non aver già ricevuto le stesse precisazioni utili per capire la gravità o meno del loro stadio e a modularne l’ansia.  Proviamo allora a fare un po’ di chiarezza. Una delle classificazioni più usate dei tumori maligni solidi, la “TNM”, è stata proposta già alla fine della guerra allo scopo di stadiare in modo standard il tumore, ciò che servirà a progettare in modo “omogeneo” in tutto il mondo la terapia e a stabilire più accuratamente la prognosi. “T” sta per tumore e si riferisce alla sua dimensione (da 1 piccolo a 4 grande) e pure alla sua infiltrazione di organi viciniori. “N” sta per linfonodi: N0 conferma che il linfonodo più vicino al tumore non è infiltrato (suggerendo pure l’indennità delle linfoghiandole più distanti). “M” sta per metastasi a distanza, seguito da 0, 1 o X: metastasi assenti nel primo caso o, rispettivamente, presenti (1) o non determinabili (X). La incertezza che deriva dalla X imporrà naturalmente esami di approfondimento strumentali. Naturalmente I cancri non sono tutti uguali e l’aggressività può variare molto persino per lo stesso tipo di cancro.  In genere, i tumori in cui le cellule si discostano di più da quelle normali sono i più “maligni”. Questo grado di differenziazione si indica con la lettera “G” (da 1 a 4). G1 indica cellule ancora simili alle normali, il G4 cellule totalmente diverse dalle normali (G8 non è una gradazione di tumore, ma un ente di dubbia utilità!).  Naturalmente anche i digiuni di medicina comprendono che gravità e sopravvivenza molto dipendono oltre che dal profilo TNM anche dalla sede del tumore. Un cancro cutaneo, più facile da essere diagnosticato precocemente, incide poco sulla sopravvivenza diversamente da un cancro del pancreas che, nascosto com’é  dietro allo stomaco, incide molto di più sulla prognosi.

Da anni i rischi dell’attività sessuale nei post infartuati vengono a volte sopravvalutati e a volte sottostimati. Prima di segnalare la ricerca più recente al riguardo sono utili alcune precisazioni preliminari. Primo, l’attenzione è spesso” maschilista”, e riguarda poche volte le infartuate. Secondo, non si sottolinea a sufficienza che le indagini sulla sfera sessuale sono sempre complicate da reticenze pudiche e da false dichiarazioni. Terzo, le affermazioni aneddotiche durante le inchieste giornalistiche sono prive di valore. Quarto, si commette quasi costantemente l’errore trattando di sesso di non precisare “quanto”. Quinto, non si considera con la dovuta attenzione la fascia di età degli intervistati (e pure con la consapevolezza che tra gli anziani il sesso è non di rado più parlato che praticato). Di fatto, c’è la percezione che gli infartuati diventino sessualmente meno attivi rispetto ai non coronaropatici. Al contrario, nella ricerca recentissima del Dr. A. Steptoe (University College, Londra) condotta su 6.690 pazienti, l’impatto negativo delle coronaropatie sull’attività sessuale sarebbe assai limitato, suggerendo che gli infartuati possono riprendere, e con benefici psico-somatici, una vita sessuale al pari dei coetanei non coronaropatici. Infarto o no, la variabilità in campo sessuale è molto ampia, perché il sesso lo si fa in due e frequenza e modalità dei rapporti molto dipendono, oltre che dalle coronarie, dalla collaborazione attiva della partner. Tant’è che da anni i cardiologi, se interpellati ad hoc, non sconsigliavano la ripresa sessuale in famiglia ma non con…l’amante giovane. Molti medici glissano però spesso su questo aspetto a meno che non sia il paziente stesso a porre delle domande, ciò che incomprensibilmente desta sempre qualche imbarazzo sia nel paziente che nel medico. In ogni modo, l’età del medico che consiglierà l’infartuato e la sua personale  predisposizione al sesso influenzerà la risposta, che sarà dunque fornita in base a pareri soggettivi e non “statistici”. Scarsa l’attenzione, poi, e soprattutto inadeguate raccomandazioni,  per quanto attiene alla frequenza e alla tipologia dei rapporti sessuali. Questo problema del “quanto” è spesso incredibilmente trascurato anche in altri campi: Il vino fa bene o male? Ma quanto vino e quanto spesso? Questo vale per il sesso, ambito per il quale “quanto” è una variabile fortemente correlata con l’età e con il tipo di partner. Conviene comunque raccomandare agli infartuati che ne sentono l’esigenza una ripresa sessuale graduale e progressiva dopo l’evento acuto, ricordandosi della locuzione latina “In medio stat virtus”. Ma senza angoscia: nel 2013 su 6000 morti improvvise negli Stati Uniti solo lo 0,6% era registrabile durante il rapporto (tra l’altro extraconiugale e con partner esuberante).

Più usato di “ano preternaturale” è oggi il termine “stomia” (dal greco stoma = bocca). Un’apertura tramite la quale un viscere addominale viene abboccato alla cute per cui si parlerà rispettivamente di colo-stomia, ileo-stomia o uretero-stomia. Quale che sia il nome, tuttavia, il terrore del “sacchetto” sulla pancia può persino prevalere per il paziente sulla preoccupazione della gravità della patologia che ha imposto la stomia ( ad es. il cancro del retto). Timore che si attenua se il chirurgo promette che dopo poche settimane la stomia sarà tolta. In effetti, a prescindere dalla prognosi, la stomia comporta molti problemi organizzativi e psico-affettivi (sessuali inclusi) che angosciano il candidato all’intervento. Lodevole è stata pertanto la analisi del team chirurgico di Tyler Ellis (N. Carolina University) dei database 1998-2010 del National Cancer Institute per valutare l’entità reale e gli esiti di una gestione “non chirurgica” di un cancro rettale. Questa opzione secondo certe fonti sarebbe in significativo aumento all’insegna del “niente operazione niente stomia”. E invece lo studio su 146.135 pazienti con cancro rettale ha rivelato che solo 5.741 hanno optato per la non-chirurgia a favore della chemio-radioterapia. In questo sottogruppo i ricercatori han cercato inoltre di definire se la preferenza per tale scelta fosse spiegabile con esiti terapeutici rivelatisi migliori nei senza stomia. Si sarebbe potuta ipotizzare una preferenza per la soluzione non  chirurgica soprattutto da parte  dei pazienti più ricchi, di razza bianca, con maggiore possibilità di ricorrere a centri  oncologici di alta qualificazione. Al contrario, i dati rivelano che la non-chirurgia ha avuto più successo negli afroamericani di basso ceto, sprovvisti di assicurazione medica (un dramma negli Stati Uniti), obbligati pertanto a farsi curare in centri meno qualificati. Di fatto l’approccio non chirurgico non è stato certo scelto grazie a esiti più favorevoli. Ciò smorza gli entusiasmi frettolosi di chi vorrebbe evitare comunque la stomia. Oltretutto, la terapia non chirurgica può ipotizzarsi solo in pazienti con cancro rettale non metastatizzato sensibili alla chemio-radioterapia e questo prerequisito di per sé richiede una selezione a priori che non è proprio automatica. Solo se emergesse una sua pari efficacia, la soluzione non chirurgica per evitare la colostomia meriterebbe di essere considerata, ma non bastano le speranze o le esperienze individuali forzate da fattori economici. Per tale verifica sarebbero necessari studi controllati comparativi rigorosi, al momento inesistenti, gestiti da oncologi designati ad hoc, e basati sul consenso e sulla garanzia del paziente a sottoporsi ad uno stretto e prolungato monitoraggio clinico (fattore limitante non marginale per i non abbienti).

Per non dare corda alla faciloneria del populismo nostrano o straniero, un indispensabile premessa è che non esistono soluzioni facili per problemi difficili e ciò vale pure per il terrorismo di matrice jiadista. Soluzione non facile, ma molti hanno ragione di insistere affinché in generale le criticità dei nostri tempi siano almeno affrontate individuandone intanto le cause. Per quanto attiene alle carneficine favorite dall’espandersi in Occidente delle deliranti idee pseudoreligiose dell’ISIS è da anni che ci sentiamo dire dai reggitori del mondo, in sede di ONU, a Strasburgo, nei vari Parlamenti o durate le cerimonie ufficiali all’indomani di una tragedia, ultima quella allucinante di Nizza, frasi del genere: “Massima attenzione nei confronti dei terroristi”, “Gli Jiadisti non vinceranno”, “Uniti contro l’ISIS”, “La Francia a fianco dell’America“, e anni dopo “L’America vicina alla Francia”, e via dicendo. La solidarietà formale delle Autorità é inevitabile e doverosa ma non deve consistere solo in parole di circostanza, come checché se ne dica di fatto avviene (con possibili  ma solo estemporanee e sterili buone intenzioni). A dimostrazione del grave divario esistente tra dichiarazioni e fatti, ci sono almeno due constatazioni. La prima é che la base essenziale per combattere concretamente contro avversari così invasati e indifferenti alla morte prevenendone le mosse, dovrebbe essere un coordinamento perfezionato tra i vari servizi segreti. Se ne parla infatti da anni, ma ci si trova sempre davanti all’auspicio multistato “di un sempre più efficace coordinamento tra i nostri Paesi”. Ma di chi è la colpa della mancata realizzazione di una “intelligence” euro-statunitense centralizzata se non dei rappresentanti dei Paesi occidentali? Questi si incontrano molto spesso intorno a tavoli eleganti e sempre ingentiliti da variopinti bouquet di fiori. Ma tra le tante cose di cui parlano possibile che non si insiste prioritariamente sull’improrogabile necessità di immediata condivisione dei dati di intelligence? Fa specie che per la delinquenza comune (fenomeno ovviamente drammatico ma assai meno pericoloso) esista da anni l’”Interpol”, ma che per affrontare il terrorismo islamista non esista ancora un efficiente “Interintelligence”.

La seconda constatazione, più malinconica ancora della prima, è che non ci si sofferma mai su chi fornisce le armi necessarie per realizzare atti terroristici o persino, vedi l’ISIS, per creare un vero e proprio stato, come il califfato. I mezzi tecnici avanzatissimi a disposizione degli Stati consentono di vedere cosa abbiamo nel piatto, cosa ci diciamo al telefono, come individuare una rampa missilistica, come usare droni con incredibile precisione. Come mai, allora, non si riesce a impedire che le armi fabbricate solo da una decina di Paesi, Italia compresa, arrivino in mani terroristiche? Come mai non si riesce a bloccare il commercio e il contrabbando di kalashnicov, di bombe, di carri armati? I governanti del mondo, non solo in Occidente, dovrebbero vigilare con grande energia proprio su questo lucroso commercio e non limitarsi a compiangere pubblicamente i civili caduti per mano di assassini armati fino ai denti. Non è certo compito di noi cittadini quello di impedire il business delle armi, ma di chi è a capo delle nazioni che producono gli armamenti. Il mondo arabo (jiadisti compresi) non produce armi, le compra di fatto (cosa grottesca davvero!) dai Paesi bersaglio. Forte sospetto è che non si faccia il controllo sullo smercio delle armi non perché sia difficile, ma perché non lo si vuole, perché gli interessi in gioco coinvolgono gli stessi governi che subiscono gli attentati. Questa è la verità brutale, un inno satanico al “pecunia non olet” portato ai massimi livelli. E dunque i politici che contano (i quali per altro non rappresentano la marea di astensionisti sia in USA che nella UE) o sono politicamente incapaci (ma allora perché mantenerli?) o in qualche modo sono di fatto collusi. La loro commozione (magari sincera) alle cerimonie e ai convegni ufficiali ci ricorda così, inevitabilmente, le lacrime di coccodrillo. I cittadini corrono il rischio di sentire anche in futuro promesse di solidarietà, di vicinanza, di prevenzione. Ma l’azione delle benemerite forze dell’ordine nei vari Paesi ha inevitabilmente luogo sempre “dopo” la tragedia o si esercita  contro obiettivi appariscenti ma insufficienti (l’arresto del marocchino di turno, la chiusura di una moschea sospetta, il pedinamento di un foreign fighter), obiettivi che inopportunamente distraggono l’attenzione dei cittadini dal vero primum movens dei drammi recentemente vissuti dalla Francia, dal Charlie Ebdo, al Bataclan alla Promenade des Anglais di Nizza, e cioè dal redditizio (per qualcuno) commercio delle armi. Questo colpevole silenzio nei media, nei TG e nei talkshow va denunciato e prontamente trasformato in insistente informazione di massa. Tuttavia, l’esosità, la mediocrità e l’ambiguità di troppi non destano molto ottimismo.