Prof. Giorgio Dobrilla

Recentissime novità sui virus influenzali e l’avvicinarsi della stagione invernale impongono di riprendere il discorso sull’opportunità delle vaccinazioni in genere. Secondo l’OMS un bambino su cinque non viene vaccinato e ogni anno 1 milione e mezzo di bambini muoiono nel mondo per malattie prevenibili con adeguata vaccinazione. Per la rivista dell’OMS “Vaccine” questo, almeno in Occidente, lo si deve in gran parte alla diffidenza nei confronti dei vaccini causata dalla disinformazione che alimenta timori immotivati e pericolosi per chi si astiene e per chi gli sta intorno. La verità è che “I vaccini, se in grado di raggiungere e mantenere elevati tassi di vaccinazione, possono solo migliorare la salute e prevenire le morti”. La “vaccine hesitancy” (così è stata chiamata la crescente ostilità a vaccinarsi), secondo il dottor Philippe Duclos del Dipartimento di Immunizzazione e vaccini dell’OMS, “rappresenta un problema sempre più importante in tutti i Paesi del mondo”. Prova eloquente della efficacia vaccinale è la scomparsa del vaiolo, la quasi-scomparsa della  poliomielite e il calo significativo di morbillo, parotite, rosolia (MPR) e dell’epatite B. La necessità di lottare contro gli irresponsabili anti-vaccino ci viene poi dell’Ebola, una virosi letale proprio per l’assenza di un vaccino specifico. L’OMS insiste nella sua rivista nel rimarcare che i vaccini possono migliorare la salute e prevenire i decessi solo a patto che  i programmi di immunizzazione consentano di raggiungere e mantenere tassi elevati di vaccinazione. A concorrere alla “vaccine hesitancy” è anzitutto l’ingiustificata preoccupazione che il vaccini in genere, e quello MPR in particolare, causi l’autismo. Questa bufala è nata da un articolo sulla rivista “Lancet” del 1998 del medico lestofante Andrew Wakefield (poi radiato dall’Ordine), sbugiardato 12 anni dopo dalla stessa rivista che si è autoaccusata di imperdonabile superficialità. La correlazione vaccino-autismo è stata smentita più volte e recentissimamente anche da una revisione del 2105. Altra fola è che le donne vaccinate corrono il rischio di diventare sterili. I sospetti di un danno vaccinale, privi di consistenza scientifica, possono essere fugati secondo l’OMS solo grazie ad un’informazione corretta che però fatica a decollare. Un incisivo aforisma di Mark Twain recita: “Una bugia fa in tempo a viaggiare per mezzo mondo, mentre la verità si sta ancora mettendo le scarpe”. Purtroppo questo si registra anche per i vaccini. L’informazione vincente per l’OMS non dovrebbe risultare troppo scientifica ma essere fatta da esempi convincenti riguardanti il rischio di malattia e relative conseguenze nei non vaccinati, una policy risultata nettamente vincente in uno studio dell’Università dell’Illinois condotto su 315 soggetti inizialmente scettici.

Un  editoriale sul New England Journal of Medicine si chiede se nei pazienti con trombosi venosa senza causa apparente (di solito lunga costrizione a letto, atto chirurgico o trauma) non vi sia alla base un possibile cancro non diagnosticato. Tale ipotesi ha provocato perplessità nei medici e ansia nei pazienti con trombosi non chiarita, i quali per questo tendono a sollecitare esami di approfondimento. Il problema non è “teorico”, dato che le trombosi non ascrivibili a cause note rappresentano il 40 % di tutti i casi. In effetti, una rassegna sistematica delle pubblicazioni al riguardo suggeriva in questo tipo di pazienti una prevalenza di cancri non diagnosticati del 6,1% al momento della trombosi e del 10% a 12 mesi. Procedere con una TAC o altro nei soggetti con trombosi non chiarita potrebbe dunque sembrare una strategia valida ai fini di una diagnosi precoce e di una  terapia tempestiva del cancro. Studi precedenti (ma scadenti) circa l’utilità di anticipare indagini approfondite, non portavano a conclusioni attendibili. Nel 2015, la “Cohrane Review” (fonte seria), rintracciava 2 studi adeguati relativi a 396 pazienti, secondo i quali le prove di un’efficacia concreta della scoperta anticipata di cancri non ancora individuati al fine di ridurre morbilità e mortalità devono ritenersi insufficienti o, per lo meno, svantaggi e benefici di un approfondimento diagnostico in questi soggetti devono ritenersi equivalenti. Un altro recente studio controllato condotto nel 2015 in 9 centri canadesi per un totale di 854 pazienti affetti da trombosi, ha confrontato le conseguenze di una strategia “limitata” (ampio screening con esami di laboratorio e endoscopici ma senza TAC) con una strategia “estensiva” attuata anche con TAC addominale riguardante in particolare intestino e pancreas. A studio terminato, il numero di cancri non individuati all’inizio e scoperti a 12 mesi risultava molto simile: 1% (4 pazienti) nei pazienti studiati in modo standard e 1,8% (5 pazienti) nel gruppo studiato in modo estensivo con le tecniche di imaging. In conclusione il rischio di cancro nei soggetti con trombosi senza causa apparente esiste, ma risulterebbe comunque basso e “il fare di più” servirebbe poco ai fini di una diagnosi precoce e non ridurrebbe nè la mortalità complessiva né quella cancro-specifica. Secondo l’Autore dell’editoriale, essendo dell’1% circa il rischio di cancro dopo 1 anno, i dati di cui sopra dovrebbero tranquillizzare i pazienti con trombosi venosa non chiarita. Anche in questo come in altri ambiti in medicina -insiste Khorana- il fare di più non serve, e ciò in sintonia con altri colleghi e con il poeta/commediografo Robert Browning che nel suo poema “Andrea del Sarto”  sentenziava (per altro in altro contesto) che “less is more” (letteralmente “di meno è di più”).

Gli eosinofili sono un sottogruppo di globuli bianchi (inferiori al 4% del totale) i quali nella mucosa dell’esofago di norma scarseggiano. Sempre più spesso, tuttavia, viene rilevato un loro patologico aumento tanto da configurare la cosiddetta “Esofagite eosinofila” (EE). Questa, inizialmente asintomatica, a un certo momento causa prevalentemente disturbi di deglutizione (disfagia). L’endoscopia può apparire normale o con lesioni non specifiche in 1/3 dei casi, per cui la diagnosi si basa sulle biopsie che dimostrano un anormale infiltrato di eosinofili in tutta la parete. L’infiltrato non si limita all’esofago pre-cardias (dove talora si riscontra anche nell’ esofagite da reflusso), ma interessa pure l’esofago medio-alto. Il “tubo digerente”, esame radiologico che nei pazienti disfagici andrebbe fatto prima della gastroscopia, può rivelare la presenza di stenosi e talora la presenza di anelli trasversali che ricordano l’esofago del gatto (“felinizzazione”) o la trachea. Per verificare se la EE si associa o no a reflusso gastroesofageo si può attuare un trattamento di 1-2 mesi a dose piena con farmaci che bloccano la secrezione acida gastrica (inibitori di pompa protonica o IPP): se risultano inefficaci il reflusso andrebbe escluso. Che l’EE si associ o meno a questo, la terapia  rimane problematica e non ben definita. Può giovare l’attuazione preventiva di test allergici (ma abbondano quelli poco documentati!) o di una dieta di eliminazione volta anch’essa a individuare eventuali allergeni alimentari, una dieta poco gradita al paziente e che per essere attendibile deve essere condotta da un nutrizionista serio. Nonostante pareri contradditori, per qualcuno andrebbe tentata la cura con gli IPP di cui sopra (ma mi chiedo perché, se il reflusso è stato escluso). Efficaci risultano invece i cortisonici sia sistemici che topici (“fluticasone”, “budesonide”), somministrati questi ultimi come spray da deglutire dopo l’applicazione e non da inalare come per l’asma bronchiale). L’esperienza  suggerisce una loro efficacia variabile: sui sintomi del 79%, sulle lesioni endoscopiche del 71%, ma solo del 57% sull’infiltrato eosinofilo. Purtroppo la EE è una malattia cronica penalizzata da un’alta percentuale di recidiva dopo la sospensione dei cortisonici.  Quindi trattamento a lungo termine, ma non è chiaro se convenga un mantenimento continuativo o cicli intermittenti. La recidiva è più frequente in pazienti nei quali coesiste eosinofilia ematica. Infine, in caso di stenosi esofagea vanno previste sedute di dilatazione endoscopica (attuate con prudenza per la fragilità dell’esofago). Prematuro il giudizio su nuovi farmaci dotati di meccanismo innovativo (inibitori dei leucotrieni, come il “Montelukast”, anticorpi monoclonali contro IL-5  come il “Mepolizumab” e altri).

L’aumento della vita media garantisce innegabili vantaggi ma non è senza costi. I costi sono le quotidiane magagne, magari non gravi, che giustificano il vecchio adagio ”ogni giorno ha la sua pena”. Mal di schiena, disturbi digestivi, pancia irregolare e via dicendo. Ma ci sono anche patologie più serie che aumentano con il crescere dell’età e tra queste l’aneurisma aortico, specie in fumatori e ipertesi. L’aneurisma è qualcosa di più di un ectasia (lieve dilatazione), è uno sfiancamento a palla della parete vasale che rende irregolare il calibro dell’aorta addominale. La rottura di un aneurisma, che può a lungo risultare asintomatico, è un evento inesorabilmente letale se non si interviene prontamente e se non c’è un centro di chirurgia vascolare adeguato nelle vicinanze. È opportuna, dunque, una correzione preventiva che va fatta quando l’aneurisma supera i 5 cm (in questo caso possono talora affiorare dei sintomi, quali dolore addominale, pulsazione in area periombelicale). Da studi clinici precedenti si evince che la riparazione dell’aneurisma per via endovascolare (attuata con catetere inserito in un’arteria femorale) fa diminuire la morbilità e la mortalità perioperatoria (registrabile cioè a breve distanza dell’intervento) se comparate a quanto si registra con la correzione per via aperta. Tuttavia, restava da valutare meglio la superiorità dell’intervento per via endovascolare in termini di sopravvivenza e rischio di rottura nel lungo periodo e di necessità di re-intervento. Per rispondere a tali quesiti ci ha pensato una policentrica coordinata dall’Università di Harvard in cui si sono confrontati 2 gruppi comparabili di quasi 40 mila pazienti ciascuno operati tra il 2001 e il 2008, uno per via aperta e l’altro per via endovascolare. I risultati meritano di essere ricordati e sintetizzati. Lo studio di Harvard conferma anzitutto che la mortalità perioperatoria e il numero di complicazioni in pazienti trattati per via endovascolare sono minori rispetto ai pazienti operati per via aperta. Al contrario i re-interventi nei post-operati risultano più numerosi nei soggetti che hanno subito una riparazione endovascolare dell’aneurisma, controbilanciati per altro da un maggior numero di complicazioni conseguenti alla laparotomia inevitabile negli operati per via aperta. La mortalità a lungo termine, mostra di essere simile nei due gruppi di trattamento chirurgico e merita anche di essere meglio quantificata nel lungo periodo negli operati per via endovascolare pure la rottura dell’aneurisma. Per chi scrive, maggiore attenzione doveva riservare il commento a questo ampio studio per quanto attiene alla qualità del chirurgo e alla attenta selezione del paziente, elementi entrambi di concreta importanza. Accontentiamoci che in regione siamo messi piuttosto bene.

In giugno 2015 in un articolo sulla rivista PLOSone il Dr. N.H. Shah ha creato un certo allarme  suggerendo un rapporto tra uso di IPP (“inibitori di pompa protonica”, cioè i vari -prazoli), erroneamente chiamati “gastroprotettori”, e rischio di infarto. Tale rischio esisterebbe non solo nei già coronaropatici, ma anche nella popolazione generale. Allarme non da poco se pensiamo che le prescrizioni di IPP sono più di 100 milioni/anno, cui vanno aggiunti altri 13 milioni di acquisti senza prescrizione (“farmaci da banco”), con vendite che negli USA  hanno superato nel 2009 quelle per ogni altro farmaco. Lo studio si è basato su 16 milioni di documenti (fonti multiple) relativi a 2,9 milioni di soggetti in cura con IPP per reflusso gastro-esofageo. Una perplessità immediata nasce dal fatto che gli IPP inibiscono selettivamente l’enzima H+K+ATPasi delle cellule parietali presenti nelle ghiandole dello stomaco, le uniche deputate a secernere acido cloridrico necessario, tra l’altro, all’attivazione degli IPP (esse producono pure il “fattore intrinseco” necessario all’assorbimento della vit B12). E dunque gli eventuali effetti sul cuore non potrebbero che essere “indiretti”. Nei pazienti già coronaropatici gli IPP potrebbero (se pure in diverso grado) inceppare l’effetto di antiaggreganti piastrinici (clopidogrel) che sono metabolizzati dal sistema enzimatico epatico (noto agli esperti come P-450), in quanto esso “è già occupato” dagli IPP. Tuttavia, rischio analogo il Dr. Shah lo registra anche in trattati con antiaggreganti non degradati dal P-450. L’Autore escluderebbe d’altronde una conseguenza dell’ipoacidità, in quanto un rischio cardiaco simile non si osserverebbe con gli H2-antagonisti (cimetidina, ranitidina e analoghi), che pure inibiscono la secrezione acida (ma in misura minore). Altre riserve, alcune riconosciute dagli stessi autori, sono il carattere sostanzialmente osservazionale dello studio e il rischio che la correlazione IPP-infarto sia in effetti “un falso positivo”. Per questo essi stessi raccomandano studi prospettici al riguardo su una casistica che dovrebbe essere non inferiore ai 4000 soggetti (improbabile, costi enormi!). D’altronde, la mia percezione (“voce” che riconosco discutibile) è che al numero elevatissimo di soggetti IPP-trattati non corrisponda un evidente aumento di infarti nella pratica medica. Personalmente, come siamo contrari agli entusiasmi frettolosi per nuove cure, lo siamo pure per annunci allarmistici come quelli che scaturiscono, ancorché non voluti, dal lavoro del Dr. Shah, al momento ancora sub judice. L’allarme potrebbe limitare l’uso di IPP in chi ne avesse bisogno. Naturalmente siamo più che contrari alle prescrizioni inappropriate di IPP, gradite alle aziende produttrici ma dannose alla sanità pubblica cui si chiede risparmiare.