Prof. Giorgio Dobrilla

Sintomo emblematico della “sciatica” (S) è il dolore improvviso o affiorante progressivamente a seguito di una flessione brusca, che dalla natica scende in basso lungo lo sciatico, il nervo più grosso del corpo umano. I dottori Ropper e Zafonte (Spaulding Rehabilitation Hospital, Boston) ne hanno trattato recentemente in modo esaustivo sul New England Journal od Medicine, ricordando che la S può risolversi spontaneamente in 2 settimane in 1/3 di pazienti e nei 2/3 entro 3 mesi (scarso l’impatto del riposo). Nel 80% dei casi la S è dovuta a compressione della radice di un nervo lombare causata dal disco erniato attraverso l’anello connettivale che lo circonda. A seconda di dove si realizza l’erniazione, il dolore si irradia dalla natica all’arto inferiore dorso-lateralmente o  posteriormente o antero-lateralmente. La sciatalgia si accentua con la tosse, gli starnuti, il ponzamento o con la “manovra del Valsalva” (espirazione forzata a glottide chiusa). Classico è anche il “segno di Lasegue” (dolore provocato, a paziente supino, dalla flessione della coscia sul bacino a gamba estesa). Gli antinfiammatori non cortisonici hanno effetto antalgico modesto e breve e i cortisonici orali danno risultati incerti. Alcune linee guida suggeriscono pure antiepilettici, antidepressivi, miorilassanti, ma i dati oggettivi a supporto sono scadenti. In ogni modo, un qualsiasi trattamento che migliori il dolore e faciliti la terapia fisica va tentato. Anche l’efficacia dei vari esercizi fisioterapici, della stimolazione nervosa transcutanea e delle iniezioni di cortisonici epidurali è suffragata da scarse prove oggettive, specie per ciò che riguarda i benefici a lungo termine. Risulta al contrario confermato anche da enti qualificati, quali i britannici National Institute of Health Research e British Pain Society e la statunitense North American Spine Society, che la soluzione chirurgica toglie il dolore più rapidamente e più efficacemente di ogni terapia conservativa. Inoltre, se il dolore persiste intenso, la rimozione chirurgica della parte erniata del disco deve essere sollecita (microdiscectomia, discectomia endoscopica, laser-discectomia, altro). Tuttavia, nei pazienti neuro-psicotici o con dolore meno invalidante, alcuni esperti preferiscono una terapia conservativa, inclusa l’iniezione di cortisonici nello spazio peridurale. Non è tuttavia standardizzato quanto sia necessario aspettare prima di optare per la chirurgia. Purtroppo –fanno ancora notare Ropper e Zafonte- molte linee guida sono poco precise nel distinguere la compressione radicolare dal “mal di schiena”, una distinzione non marginale. In ogni caso, se la gravità della S impone una scelta chirurgica, sarà preziosa una RM pre-operatoria, esame considerato dagli esperti non obbligatorio all’esordio della sintomatologia.

Il chimico Silvano Fuso, serio divulgatore scientifico, mi informa che è pubblicata in rete una “cura definitiva” del diabete mellito in soli 19 giorni che prescinderebbe da insulina e da antidiabetici orali. Una bufala indecente e pericolosa dato il rilevante numero di diabetici nel mondo. A proporla è il biologo (non medico) Kenneth Pullman che la illustra (ahimè!) al diabetico che ne fosse interessato contattato via e-mail o in un recente video (*in calce), ma con relativo testo pure scaricabile. Il “neo-diabetologo” dice di essersi laureato in uno dei migliori college della California (quale?) e di avere vinto una Cattedra (dove?) a 35 anni. Secondo Pullman, comunque, tutto ciò che si sa oggi sul diabete è “sbagliatissimo” e di ciò sarebbe responsabile l’industria farmaceutica che preferisce gestire il diabete sia di Tipo 1 (da insulino-carenza) che di tipo 2 (da insulino-resistenza) piuttosto che curarlo, perché i diabetici sono visti sostanzialmente come vacche da mungere. Per Pullman, invece, è possibile guarirli in soli 19 giorni indipendentemente dall’età (dai 9 agi 90 anni) e ne avrebbe già guarito 41493 (ma nessuna documentazione a conferma) pur eliminando insulina, antidiabetici orali e restrizioni dietetiche. La sua ricerca “rivoluzionaria”, condotta in un azienda farmaceutica ma all’insaputa dei suoi dirigenti, avrebbe dimostrato che la glicemia alta prescinde dall’insulina o dalla resistenza a questo ormone pancreatico, ma dalla produzione eccessiva di glucosio da parte di rene e fegato. Pullman cita in proposito che altri scienziati “tra i più importanti del mondo” (quali?) avrebbero dimostrato “che l’80% della produzione di zuccheri non viene intaccata dall’insulina”. È qui dunque, nel fegato e nel rene, che si sarebbe dovuto agire e Pullman l’avrebbe fatto scoprendo enzimi capaci di inceppare la produzione epato-renale di glucosio. Più chiaramente, responsabili della produzione renale ed epatica di glucosio sarebbero “un gruppo di amminoacidi ed enzimi” e Pullman, dopo aver testato “migliaia di combinazioni diverse di enzimi, amminoacidi, acidi grassi e proteine”. dice di aver scoperto come bloccare proprio questi con conseguente riduzione della produzione di glucosio dell’80-90%.  Il biologo, diabetico e figlio di padre diabetico, informa  nel video di aver praticato la cura su sé stesso e rivela che dopo 19  giorni la sua glicemia è diminuita da 270 a 100 mg/100, valore che rimane costante pur avendo sospeso insulina e antidiabetici ed essere ritornato a una dieta non restrittiva. Pullman propone pertanto nel video il suo “Diabete Protocollo” insistendo che il paziente “potrà iniziare a ridurre scientificamente le dosi di tutti i farmaci che i medici e le industrie farmaceutiche gli hanno obbligato a prendere per anni” e che egli “non sarà più costretto a mangiare sempre gli stessi cibi.”  Sostituendo gli antidiabetici tradizionali con il suo “Diabete Protocollo” Pullman  rimarca anche il grande risparmio che si otterrebbe. E qui, parlando di soldi, casca l’asino quando egli dice che la sua cura frutto di così tanta ricerca (?) dovrebbe costare 299 euro, ma che lui non vuole arricchire e quindi,  “ordinandolo ora su questo sito segreto clicando su aggiungi al carrello”, si potrà avere il prodotto” (bontà sua!) a soli 47 euro. Purtroppo, gli strabilianti risultati di Pullman non sono stati mai pubblicati su nessuna rivista e il video ci regala solo qualche testimonianza aneddotica priva di senso e di dettaglio. Di fatto si tratta di abuso di professione medica, con pericolosa  disgregazione di concetti sul glicometabolismo validati in tutto il mondo, i quali hanno reso e rendono accettabile la vita di gran parte dei diabetici, grazie soprattutto alla scoperta dell’insulina nel 1921 dovuta a Paulescu, Banting e Macleod (solo questi ultimi, ma ingiustamente, premiati con il Nobel). La cosa più drammatica tuttavia è che la sospensione specie dell’insulina e specie nei diabetici di tipo 1, porta in breve il soggetto a morte sicura e i diabetici sono milioni. Da ignaro di giurisprudenza, mi chiedo se raccomandando il suo metodo Pullman non commetta un reato di omicidio colposo plurimo o, peggio, di strage. E mi chiedo anche se siti come il suo non vadano prontamente chiusi e se le associazioni mediche, e quella di diabetologia in particolare, non ritengano di dover protestare pubblicamente. E, infine, se qualche magistrato non dovrebbe intervenire (questa volta sì!), invece che imporre incautamente il metodo Stamina o il risarcimento alla famiglia di un bimbo autistico attribuendone assurdamente la responsabilità alla vaccinazione antimorbillo. Data la gravità della bufala, mi piacerebbe qualche lettera di commento al Direttore da parte di lettori comuni, colleghi e magistrati.

* http://diabeteprotocollo.com/?aff_id=107&subid=sp

I grassi circolanti da tenere d’occhio in medicina (senza però drammatizzare!) sono il colesterolo totale, il colesterolo “buono” (HDL- sigla che sta per lipoproteine a alta densità), quello “cattivo” (LDL -lipoproteine a bassa densità) e i grassi neutri (trigliceridi). In realtà, le LDL sono non “cattive” ma essenziali per far giungere il colesterolo dentro gli epatociti. Solo se presenti nel sangue in eccesso (in primis per cause genetiche e poi alimentari) le LDL possono infiltrare le pareti dei vasi favorendo così l’arteriosclerosi. A regolarne la concentrazione ci pensano dei “recettori” posti alla superficie delle cellule epatiche, deputati proprio a rimuovere dal sangue le LDL in eccesso. E qui si innesta una scoperta che ha già 10 anni, ma che solo oggi sembra tradursi in ricadute importanti nella terapia delle ipercolesterolemie (in particolare di quella “familiare”). È così affascinante il meccanismo di questa innovazione che, pur complesso, merita di essere illustrato anche ai lettori non medici. Un decennio fa si era scoperta una proteina chiamata PCSK9 capace di disattivare i suddetti recettori epatocitari, rendendoli di fatto incapaci di captare dal circolo le LDL in eccesso. Nasceva da qui la ricerca atta a individuare un anticorpo monoclonale umano in grado di inibire la PCSK9, perché ciò avrebbe a sua volta impedito l’inattivazione dei recettori, consentendo loro di continuare a captare il colesterolo “cattivo”, dal sangue e di introdurlo negli epatociti. Già nel 2014, al congresso della Società Europea di Cardiologia, veniva confermata l’esistenza di nuovi farmaci specificamente capaci di inibire la proteina PCSK9 e in luglio 2015 la Commissione Europea ha autorizzato l’ammissione in commercio (prevista tra 1 anno circa) di uno di questi medicinali, l’Evolocumab. Tale farmaco è approvato per la cura dell’ipercolesterolemia familiare o delle dislipidemie cratterizzate da alti valori delle LDL, specie in soggetti refrattari ad altre terapie (statine, fibrati, acido nicotinico) per abbassare i “grassi nel sangue”. Con una iniezione di 140 mg ogni 2 settimane, o un’ unica iniezione sottocute di 420 mg una volta al mese, si è ottenuta in diversi studi clinici una riduzione dei livelli di LDL maggiore del 55-75% rispetto al placebo e del 35-45% rispetto all’ezetimibe (farmaco che inibisce l’assorbimento intestinale del colesterolo assunto con gli alimenti e/o presente nella bile). Questo progresso è di grande interesse, ma non deve ovviamente far dimenticare che dieta e movimento fisico restano comunque i cardini nella lotta contro le dislipidemie e per la prevenzione della malattie cardiovascolari che, per quanto concerne il costo sociosanitario, solo nel 2014 hanno generato una spesa pari a 18,3 miliardi di euro (l’11% della spesa sanitaria complessiva).

Progressi nella cura dell’epatite da virus C: solo promozione farmaceutica l’arrivo di nuovi farmaci- mi si chiede- o progresso sostanziale? In Italia sono 1,5 milioni i soggetti C-positivi di cui 300 mila con epatite, 50 mila con epatite cronica e i restanti a-sintomatici, non di rado ignari di essere C-positivi. Il genotipo 1 del virus, tra i 4, è quello più diffuso in Occidente. La C-epatite è una virosi tendente alla cirrosi, con rischio aumentato di cancro epatico. La terapia si è a lungo avvalsa di farmaci come “Peg-interferone (sottocute) e ribavirina (per bocca), della durata da 24 a 48 settimane. A causa dell’efficacia non ottimale nel 30-50% dei casi, di effetti collaterali e di controindicazioni, tale terapia risultava insoddisfacente. La cura recente è invece segnata dall’arrivo di “farmaci antivirali ad azione diretta”, non associati all’interferon che tra l’altro è controindicato in caso di danno epatico conclamato. Non così questi antivirali innovativi (in primis il “sofosbuvir” in combinazione con “simeprivir” e “daclatasvir” e, più recenti ancora le associazioni “ledipasvir-sofosbuvir”, “dasabuvir-ritonavir” e “grazoprevir/elbasvir”), i quali sono indicati proprio negli epatitici C-positivi più impegnativi con fibrosi/cirrosi epatica, danno  oggi documentabile anche senza epatobiopsie e/o laparoscopia. Ciò grazie al fibroscan, tecnica che evidenzia il sovvertimento anatomico quando si supera il valore di 10Kpa. Gli epatologi più esperti, tra cui G. Verme (TO) e M. Felder (BZ) consultati ad hoc, considerano straordinari i risultati dei nuovi farmaci “interferon-free”, capaci di inibire la replicazione del virus, di frenare l’evoluzione cronica e la necessità di trapianto epatico. I risultati si ottengono “solo” con una-due (fino a 8) compresse al giorno per 1-3-6 mesi (a seconda del tipo di associazione e della gravità), tempo necessario per l’eradicazione del virus che viene “rimosso come un segno di matita da un foglio di carta”. Complicazioni e mortalità in calo e riduzione dei trapianti di fegato riducono i costi rilevanti che l’epatite C di per sé comporta ma, purtroppo, il costo della cura (pur in progressivo calo) ammonta oggi a circa 30 mila euro per ciclo terapeutico. Per i 300 mila pazienti di cui sopra, la spesa in miliardi di euro diventerebbe pari a quella che il SSN riserva alle cure di tutte le malattie. Da qui la necessità al momento di curare solo alcuni sottogruppi di pazienti. E infatti, per ora non hanno accesso a tali farmaci soggetti C-positivi senza o con fibrosi sfumata (meno di 10Kpa), che tuttavia andrà monitorata periodicamente con il fibroscan. Ancora sub judice, ma solo a parere di chi scrive, l’utilità di tali antivirali per i “portatori sani” non giovanissimi, asintomatici, con transaminasi nei limiti e con fibroscan normale.

È  increscioso tornare ancora sugli stupri, fenomeno in espansione sia nei Paesi occidentali (in primis, gli Stati Uniti) che in Oriente, come ad esempio in India. Ulteriormente drammatico, stando a statistiche recenti, è che l’età di stupratori e vittime è sempre più “anticipata”e che gli l’ambienti dove vengono compiute le violenze sessuali non sono solo bassifondi ma campus universitari. In due università americane, dove il reato stupri è stato sorvegliato e analizzato, emerge che quasi l’11% dei maschi ha commesso uno stupro prima di laurearsi e  che il 75% degli studenti stupratori ha violentato una sola volta una compagna, contro il 25% di stupratori seriali. Una seconda rivista, il New England Journal of Medicine, riporta in giugno 2015 che fra le giovani donne che subiscono violenza il 40% ha meno di 18 anni e il 38% un’età compresa tra 18 e 24 anni. Il periodo di frequentazione dei campus è quello a maggio rischio per il reato di stupro specie all’inizio dei corsi, caratterizzato com’è da un pullulare di festini dove alcol e altre droghe sono di casa. Un terzo articolo in Journal of American Medical Association Pediatrics rimarca poi che il fenomeno stupri è sicuramente sottostimato, per cui la Casa Bianca ha avviato studi del fenomeno con metodologia scientifica non solo nei campus, ma pure tra le forze armate. Lo scopo evidente è quello di ridurre il diffondersi di questo crimine odioso in grado di compromettere, per anni o definitivamente, la salute psicofisica delle vittime (e in qualche modo anche dei violentatori). L’angoscia che deriva dalla violenza sessuale, la “vergogna” di chi la subisce, la paura finire magari in foto sui social network, la riluttanza a denunciare e le ridicole sanzioni per gli stupratori che tornano presto sulla scena, sono in grado di pesare molto negativamente sulla convivenza. Clamorosa la recente notizia delle (almeno) 35 donne abusate dal comico americano Billy Cosby, oggi settantottenne, protagonista della serie TV “I Robinson”, che non disdegnava l’uso di  droghe per facilitare gli stupri. Il New York Magazine ha pubblicato la foto delle 35 donne venute coraggiosamente allo scoperto, sedute, con sottoscritta  la data della violenza, più la foto di una sedia vuota per invitare altre stuprate ancora reticenti a denunciare. Al di la di campus, forze armate e Bill Cosby, non esistono ovviamente soluzioni facili per arginare la violenza sessuale sia a livello individuale che nel contesto di programmi educazionali ad hoc, rivelatisi per altro insufficienti. Tali programmi sono auspicabili “strategicamente”, ma destinati a rimanere solo buone intenzioni, per chi scrive, se le sanzioni per i violentatori (anche se potenti come D. Strauss-Khan!) non diventeranno durissime,  e specie per gli stupratori seriali o, peggio, di gruppo.