Prof. Giorgio Dobrilla

Sul “Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry”, ricercatori inglesi, guidati da Michael David, dell’Imperial College di Londra, in linea peraltro con studi anche italiani (G. Lazzeri et al, 2021) si son chiesti se farmaci attivi sul sistema adrenergico non potessero risultare efficaci pure nel morbo di Alzheimer. Il sistema adrenergico si caratterizza per la liberazione del neurotrasmettitore noradrenalina (NA) a livello delle terminazioni nervose che innervano molti visceri. La NA è così in grado di indurre “autonomamente” diversi effetti, quali aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e del flusso ematico ai muscoli, rilascio di glucosio dalle riserve tessutali. Questo avviene, quando un fattore esterno è percepito come minaccia: in questo caso, il “Locus coeruleus”  (situato nel pavimento del IV ventricolo cerebrale) attiverà le fibre nervose  post-gangliari del simpatico a rilasciare NA. Interessante è che disfunzioni del sistema simpatico sono state osservate pure negli Alzheimer, e potrebbero secondo i ricercatori contribuire ai disturbi cognitivi e neuropsichiatrici di questi pazienti. Da qui l’ipotesi che un aumento della NA potrebbe servire per migliorare pure questi sintomi specifici. David e colleghi hanno pertanto revisionato sistematicamente tutti gli studi pubblicati tra il 1980 e il 2021 sottoponendoli successivamente a metanalisi. In 19 di questi studi controllati randomizzati (ma solo meno di una decina sono stati giudicati di buona qualità), 1.800 pazienti con Alzheimer risultavano trattati con farmaci attivi sul rilascio di NA. La metanalisi, attuata sui 10 migliori studi per un totale di 1.300 pazienti dimostrava un “piccolo ma statisticamente significativo miglioramento negli Alzheimer NA-trattati” della cognizione globale, misurata con due sistemi di valutazione (uno il Mini-Mental State Examination o l’altro  l’Alzheimer’s Disease Assessment Scale). Più esattamente, il beneficio risultava  particolarmente evidente solo per il sintomo “apatia”, risultato che persisteva anche dopo aggiustamenti che tenevano conto della eterogeneità degli studi. Al contrario la NA non risultava avere alcun impatto sul sintomo “agitazione” dei pazienti con Alzheimer. Sembrerebbe pertanto opportuno approfondire ulteriormente sull’utilità concreta di un trattamento standard noradrenergico in questo tipo di demenza. Conclusioni più caute, queste,  rispetto alle opinioni più ottimistiche del gruppo inizialmente citato di G. Lazzeri et al, pubblicate sul “International Journal of Molecular Sciences”. Secondo tale gruppo la somministrazione preventiva di NA potrebbe infatti garantire ai neuroni una protezione praticamente totale contro i danni cerebrali indotti dalla metanfetamina, farmaco sintetico che produce degenerazioni neuronali simili a quelle riscontrate nel morbo di Alzheimer e nel Parkinson.

Nell’ultimo decennio sia il gastroenterologo che il medico di medicina generale vengono consultati con crescente frequenza da pazienti che lamentano diarrea acquosa persistente anche settimane per i quali, alla fine, viene posta  diagnosi di colite microscopica. L’attributo “microscopica” indica già che questa colite non si vede “a occhio nudo” in corso di colonscopia. Il colonscopista non trova infatti alcuna caratteristica specifica e la mucosa gli appare un po’ arrossata o anche normale. Pure il clisma opaco o l’indagine tramite TAC risultano non alterati. La diagnosi è dunque possibile solo mediante esame microscopico delle biopsie prelevate durante la colonscopia. La colite microscopica predilige l’età medio-alta e comprende due varianti istologiche, talora coesistenti, i cui contrassegni sono rispettivamente la presenza di linfociti (cellule che concorrono all’immunità) tra quelle che rivestono la mucosa del colon o l’aumento del tessuto connettivo sottostante alla mucosa superficiale. L’incidenza della colite microscopica è di 1-5 casi per 100 mila persone/anno, con lieve prevalenza nel sesso femminile. Le cause della malattia, così come il meccanismo che provoca le alterazioni microscopiche, sono poco chiari. E’ comunque assodato che nel 35% dei casi la colite microscopica si associa a malattie autoimmunitarie correlate con la produzione da parte dello stesso organismo di anticorpi aggressivi nei confronti di alcuni suoi distretti anatomici. L’associazione più frequente è con la tiroidite di Hashimoto, la celiachia, il diabete di tipo 1 e alcune affezioni reumo-articolari. Altre volte sembra in gioco una reazione infiammatoria della mucosa del colon sollecitata da fattori presenti nel lume intestinale, sia esogeni (ad esempio, farmaci antiinfiammatori non-steroidei) che endogeni (sali biliari, tossine batteriche). La colite microscopica può andare incontro a remissione dei sintomi (non sempre spiegabile) che, nella variante linfocitica, può risultare anche del 90%. Casuale sembra la rara associazione con la colite ulcerosa e il morbo di Crohn, mentre quella con il colon irritabile (che non è una colite!) pare più un iniziale equivoco diagnostico che una reale associazione, senza inoltre dimenticare che la “lettura” delle biopsie non è semplice e richiede esperienza. Finché la diagnosi non viene posta, al paziente con diarrea acquosa non chiarita il medico sospenderà probabilmente ogni farmaco potenzialmente responsabile e/o consiglierà semplici antidiarroici come la loperamide. Se la risposta sarà scarsa, il medico andrà riconsultato e solitamente prescriverà il cortisonico budesonide, più efficace dei cortisonici classici e/o la mesalazina. Tuttavia, le recidive post-terapia sono frequenti e impongono spesso una terapia a lungo termine e/o l’associazione con farmaci immunomodulatori. Sconsigliabile comunque il “fai da te”.

Istituzioni ed enti italiani, per adeguarsi a quanto è già in atto in Europa, dovrebbero essere impegnati da anni,  e in parte lo fanno ma sempre troppo lentamente, per fornire delle facilitazioni ai soggetti disabili. Tra questi quelli colpiti da paraplegia ossia da paralisi muscolare della metà inferiore del corpo. Tale menomazione permanente consegue solitamente ad una lesione del midollo spinale dovuta ad un trauma (incidente automobilistico, caduta violenta, ferita d’arma da fuoco) o a una grave patologia (tumore, degenerazione, infezione) del midollo spinale nel suo tratto dorso-lombare. Oltre alla paralisi e a disturbi di sensibilità degli arti inferiori, il paraplegico può pure lamentare un difficile controllo degli sfinteri, in primis di quello anale che aggiunge drammaticità alla sua vita futura. Le agevolazioni possibili per questo tipo di disabili (necessariamente accompagnati!) sono la trasformazione di scale in accessi senza gradini, la pedana per salire  sui mezzi pubblici, i parcheggi riservati (troppo spesso occupati dai sani!), gli uffici pubblici spostati al pianterreno, gli ascensori capaci di accogliere la  carrozzella che trasporta che li trasporta. Solo grazie  a queste facilitazioni importanti i paraplegici possono fruire di servizi pubblici al pari dei non disabili. Tra le disabilità del paraplegico specie se giovane, viene inoltre spesso ignorata dai media dalla popolazione, la vita sessuale variamente compromessa a seconda del livello e della completezza della lesione midollare e del genere maschile o femminile, un aspetto tutt’altro che marginale. Eppure questi malati avrebbero diritto di vivere al meglio anche i loro sentimenti, le proprie pulsioni sessuali e, per chi di essi ne sentisse l’esigenza, pure la possibilità di avere dei figli da amare e crescere.. Emblematico di un poco compassionevole silenzio mediatico su questo specifico dramma è quello di Manuel Bortuzzo, giovane promessa del nuoto, sparato anni fa da due balordi, mentre si trovava con la fidanzata, nuotatrice anche lei, davanti a un tabaccaio alla periferia di Roma. I media hanno riportato ampiamente che Bortuzzo a causa di una lesione midollare completa non avrebbe potuto più camminare, né continuare a nuotare a livelli agonistici. Sincera la commozione per questo evento impietoso, ma pure in questo caso nessun cenno alla inevitabile menomazione sessuale aggiunta di questo atleta che dovrà affrontare per tutta la vita seri problemi forse più angoscianti  ancora della rinuncia al nuoto agonistico. Si glissa infatti del tutto sulle difficoltà psicologiche, gestuali e organizzative di una vita sessuale minimamente soddisfacente per questi giovani malati che non sono poche. Il paraplegico maschio ne risente per quanto riguarda sia la “capacità coeundi” (erezione) che quella “generandi”. L’eiaculazione può non esserci o avvenire in via retrograda, in vescica. Il raggiungimento dell’orgasmo è un problema per ambedue i sessi, mentre la capacità procreativa della giovane paraplegica è comunque conservata. Va naturalmente ribadita la variabilità delle conseguenze individuali, relativa a età, livello del danno e psiche e anche sensibilità del singolo.  È   evidente che il giovane paraplegico dovrà comunque lottare per trovare la forza di reagire e di vivere il più pienamente possibile la vita che lo aspetta, quella amorosa inclusa, che richiederà modalità realizzative peculiari. Solidarietà e comprensione, non pietà frettolosa, ancora più forti se paraplegici che hanno avuto modo di incontrarsi in qualche ambiente di sostegno si sono ambedue innamorati e che potrebbero così recuperare anche solo parzialmente ciò che un crudele incidente ha loro tolto. Un problema in più ce l’ha il paraplegico fermamente credente e praticante, come testimonia un caso toccante ben noto del 2008 di un venticinquenne semiparalizzato dopo un incidente stradale. La coppia di innamorati desiderava unirsi in un matrimonio benedetto in chiesa, anche per non avere la sensazione di peccare quando avessero fatto sesso “in qualche modo”. Monsignor Chiarinelli, ex-vescovo di Viterbo rifiutava però di esaudire questa sentita esigenza perché, secondo lui, i due fedeli non avrebbero potuto avere dei figli, scordando che la sessualità tra coniugi è ammessa dalla chiesa anche dopo la menopausa della partner, non finalizzata dunque alla procreazione. Pieno di umanità il gesto di un sacerdote che ha voluto essere testimone di nozze al matrimonio civile celebrato in ospedale a Roma. Con spirito cristiano questo sacerdote li avrebbe certo sposati in chiesa se non ci fosse stato il “no” sconcertante di monsignor Chiarinelli.

Nel mese di ottobre L’OMS ha lanciato un allarme circa i numerosi decessi di bambini che avevano assunto sciroppi contro la tosse  in alcuni  Paesi afro-asiatici. La giornalista e collega Roberta Villa non ha mancato di stigmatizzare in rete l’assoluto silenzio dei media al riguardo. La correlazione tra sciroppi e tragiche morti è affiorata in Gambia (piccola nazione africana al confine con il Senegal), dove bambini di meno di 5 anni avevano assunto quattro diversi sciroppi antitosse prodotti dall’azienda “Maiden Pharmaceuticals Ltd di Haryana” (India). Nei flaconi, a base di paracetamolo, si riscontravano due solventi di uso comune, “glicole etilenico” e “glicole dietilenico” in quantità ben superiore a quella consentita. La notizia che in Gambia centinaia di bambini assumenti uno sciroppo antitosse siano andati incontro a insufficienza renale acuta e che 66 di questi siano morti – osserva la Villa- è stata clamorosamente  ignorata dai media. Pure in Indonesia un centinaio di bambini sono morti dopo aver assunto analogo sciroppo (e quanti altri sfuggiti alla sorveglianza precaria in quei Paesi?). Stabilire la correlazione sciroppo-morte ha richiesto però molto tempo per la mancanza in Gambia di un laboratorio in grado di esaminare il contenuto dei flaconi. Appurato un nesso causale, il direttore dei servizi per la salute in quel Paese, Mustapha Bittay, ha avvertito della tragedia l’azienda produttrice degli sciroppi che ha subito provveduto a ritirare gran parte dei 50.000 flaconi già distribuiti. Anche le autorità in Indonesia, dove pure si sono registrati analoghi decessi dopo sciroppi antitosse diversi, ma contenenti gli stessi solventi tossici, ordinavano un drastico blocco della vendita di tutti i flaconi. In Occidente, grazie a controlli ben più severi da parte di FDA e di EMA (e di AIFA in Italia), non si sarebbe mai avuto un controllo pre-marketing così approssimato, specie per farmaci di uso pediatrico. In effetti, i criteri sulla sicurezza dei farmaci approvati da noi differiscono molto da quelli meno rigidi dei Paesi a basso reddito e/o meno trasparenti. Inoltre da anni, a prescindere dai solventi eccessivi, gli sciroppi antitosse in Occidente sono comunque sconsigliati ai bambini più piccoli per non trascurabili effetti collaterali, tanto più se privi di prove convincenti della loro efficacia. Mai dimenticare, comunque, l’avvertimento “No drug has a single effect” (nessuna medicina ha solo un effetto) del famoso clinico medico canadese W. Osler, come dire ”Usa i farmaci anche se efficaci solo se necessari. Nei Paesi poveri, oltre al gap riguardante l’efficienza e la sicurezza sanitaria che li penalizza, esistono purtroppo diseguaglianze ben più gravi concernenti la mancanza di cibo e acqua per milioni di cittadini. Sorge davvero qualche dubbio circa l’utilità concreta di istituzioni costose come l’OMS e ONU.

“Il cancro si nutre dell’ospite, quindi perché non affamare le cellule invece di avvelenare i pazienti con chemio- o radioterapia?” Quesito che viene (ri)sollevato in “Quora”, un sito web libero dove autori (di attendibilità  incerta) intervengono su qualsiasi argomento. Tuttavia, affrontare il cancro con una dieta appropriata è l’argomento trattato di recente su Quora anche da un oncologo inglese, Diely Pichardo-Johansson della Northwestern University.  Egli intendeva rispondere al seguente quesito di persone interessate alla cura del cancro: “Se è vero che lo zucchero alimenta il cancro, perché non possiamo affamare le sue cellule con una dieta priva o scarsa di zuccheri?” La dieta ipocalorica o il digiuno contro il cancro non è idea nuova  ed  è stata già sollevata altre volte in passato (e proposta pure da qualche lestofante!)  in base ad alcune considerazioni che potrebbero sembrare plausibili, ma che in realtà sono superficiali e astruse. Negli interessati al tema, infatti, dovrebbe almeno affiorare il dubbio che, se si affamassero con una dieta strettamente ipoglucidica le cellule neoplastiche, si affamerebbero in contemporanea pure quelle normali. Anzi -aggiunge il Dr. Pichardo-Johansson- le cellule tumorali, crescendo solitamente più velocemente di quelle normali, sarebbero avvantaggiate nel competere con quest’ultime per le sostanze nutritive. E  non è nemmeno dimostrato, come qualcuno ritiene, che le cellule neoplastiche più di quelle normali utilizzino lo zucchero, alimento prezioso specie per le nostre cellule cerebrali. Privare i neuroni del loro “cibo preferenziale” (e tale è il glucosio almeno in condizioni normali) avrebbe conseguenze presumibilmente più severe di quelle subite ipoteticamente dalle cellule cancerose. Non c’è dubbio, invece, che la dieta e lo stile generale di vita possano svolgere un ruolo rilevante nella prevenzione di alcuni tumori maligni. Una volta che un cancro si sia sviluppato, purtroppo, restrizioni dietetiche e persino il digiuno (lo propone ad esempio R. Breuss) sembrano interventi tardivi e decisamente sconsigliabili. Quando il trattamento di un cancro non richieda un atto chirurgico perché il tumore è inoperabile, non rimangono eventualmente che la chemioterapia se non le cure palliative. Sulla chemio non mancano persone che hanno riserve e dubbi a causa dei suoi inevitabili effetti collaterali, ma esse dimenticano però che il “non fare la chemioterapia” ha un proprio importante effetto secondario, quello di ridurre la quantità di vita. Da rifiutare decisamente, invece, l’accanimento terapeutico che tale sarebbe quando gli effetti collaterali della chemio superano I benefici, ancorché solo psichici, del paziente che al momento soddisfano però la sua voglia di vivere. La decisione del malato al riguardo,  se è vigile, deve spettare rigorosamente a lui. Nessuno ha diritto di decidere in sua vece