Prof. Giorgio Dobrilla

L’ anonimo proverbio inglese “La dieta cura più del bisturi” rimarca il ruolo dell’alimentazione che quando è sobria e intelligente annulla il rischio obesità e rende non necessarie soluzioni aggressive di natura chirurgica. Probabilmente il vecchio proverbio era in parte influenzato dalla chirurgia del passato solitamente più demolitiva (e non solo per la grande obesità!) e non di rado poco supportata da considerazioni fisiopatologiche o persino assurde. Pensiamo all’irrazionale intervento di “colecistotomia” cioè taglio della colecisti che dopo asportazione di uno o più calcoli viene però lasciata in situ.  In passato, oltretutto, la incisione sulla cute dell’addome risultava quasi sempre inopportunamente eccessiva. Evidentemente, anche senza scomodare la fisiopatologia, era facilmente ipotizzabile anche da parte dei non addetti ai lavori che la colecisti rimasta in situ,  continuando a concentrare la bile prodotta dal fegato, i calcoli li avrebbe nuovamente riformati.  Altro esempio di chirurgia praticata benché priva di documentazione di efficacia é la “simpaticectomia lombare” attuata in pazienti fumatori e spesso dislipidemici al fine di curare la “claudicatio intermittens” (deambulazione intermittente per dolore crampiforme che in genere colpisce il polpaccio) causata da un’arteriopatia obliterante degli arti inferiori. L’intervento non correggeva né il deficitario flusso ematico alle gambe (né tanto meno la dislipidemia!) e provocava grave insufficienza erettile nei pazienti anche giovani di sesso maschile. Tornando ai grandi obesi, va giustamente enfatizzato il ruolo del movimento e della dieta che quando è sobria e intelligente (eccessi eventuali solo saltuari) di per sé escluderebbe la necessità di soluzioni chirurgiche. Per la grande obesità, invece la chirurgia specifica detta “bariatrica”, ha da tempo convincenti presupposti fisiopatologici per  diventare modalità di cura nei casi assolutamente non trattabili in altro modo. Essa si avvale di interventi “gastrorestrittivi” o “malassorbitivi” o misti sempre più perfezionati i quali, inducendo un vistoso calo di peso, diminuiscono molti dei rischi del grande obeso: quello cardiovascolare (ipertensione, infarto), metabolico (diabete mellito, steatosi epatica), litiasico (calcolosi biliare) e neoplastico (per almeno 8 tumori). In questo caso, il proverbio andrebbe rovesciato e diventerebbe “La chirurgia cura più della dieta”. Purtroppo ci sono degli effetti collaterali della chirurgia bariatrica sia a breve che a lungo termine che non vanno ignorati. Una  reazione positiva, invece, riguarda il miglioramento post-chirurgico dell’attività sessuale del giovane grande obeso prima scadente, dovuta pure ad una deficitaria produzione di testosterone circolante. Mai come per questi pazienti la prevenzione dell’abnorme sovrappeso risulta ben più raccomandabile di qualsiasi terapia.

Gli elementi essenziale dei vari tipi di diabete (D) non sono sempre chiari ai non medci. Il D di tipo 1 è presente nel 10% dei diabetici ed è causato dalla distruzione delle beta-cellule produttrici dell’ormone insulina presenti negli isolotti endocrini sparsi nel pancreas (ghiandola esocrina che produce enzimi indispensabili per  la digestione). Il danno progressivo delle beta-cellule è dovuto all’ aggressione immunitaria da parte di auto-anticorpi con il concorso pure di fattori genetici: gemelli monozigoti sviluppano infatti il D di tipo 1 nel 30-40% dei casi, versus il 5-10% nei fratelli non gemelli. A scatenare la risposta autoimmunitaria risulterebbero i virus della parotite, il citomegalovirus, i virus Coxackie B e quelli dell’encefalo-miocardite. Si comprende così perché nel D di tipo1, oltre alla dieta congrua e al movimento fisico  sia necessaria l’insulina, mentre nel D di tipo 2 non c’è deficit di insulina e questo ormone solitamente non è necessario: saranno spesso sufficienti la riduzione costante e non episodica dell’apporto calorico, specie dei grassi, e l’attività fisica. Il D rappresenta in ogni caso un problema di salute pubblica rilevante, considerando che in l’Italia (dati ISTAT) ci sono circa 3.500.000 persone affette da D, corrispondenti a circa il 6% della popolazione; nel mondo  i  diabetici sono più di 422 milioni e i decessi per questa malattia sono ogni anno 1.500.000.  Questa cifra è destinata a crescere se gli occidentali continueranno a seguire diete incongrue, aumenteranno i lavori “a distanza” e  gli immigrati in progressivo aumento cambieranno le loro più sobrie abitudini alimentari con e nostre.  Più o meno subdolamente il diabete può causare complicanze acute o croniche. Le complicanze acute sono inevitabili e appariscenti nel diabete tipo 1 non trattato con adeguate dosi di insulina: si tratta in primis del coma cheto-acidosico contrassegnato da perdita di coscienza  richiedente pronta iniezione dell’ormone. Nei pazienti con D di tipo 2 le complicanze acute sono piuttosto rare, mentre inesorabili sono le conseguenze croniche a carico di diversi organi e tessuti tra cui, in primis, occhi, reni, cuore, vasi sanguigni e nervi periferici. Soltanto nel D2 la prevenzione è di fatto possibile e quindi fortemente raccomandabile. Doveroso ricordare per completezza pure il cosiddetto “diabete gestazionale” (non pre-gravidico!) che si sviluppa nelle donne gravide al 3° trimestre senza nessun  precedente segno clinico o laboratoristico (iperglicemia) di malattia. Questo D fortunatamente scompare dopo il parto nella maggior parte delle gestanti. Tuttavia, esso è un campanello d’allarme perché il rischio di D di tipo 2 aumenta col passare degli anni sia per la madre che per il bambino. La terapia del D richiede ovviamente soluzioni terapeutiche alquanto diverse a seconda del tipo (insulina o antidiabetici orali).

Esperienze acquisite in campo medico  potrebbero essere utili per una riduzione parziale del femminicidio. Poniamo che un paziente abbia assunto per dolori articolari 2 grammi di aspirina notoriamente gastrolesiva a stomaco vuoto e sia andato incontro ad un sanguinamento profuso da ulcera gastrica. Supponiamo anche che  in ospedale egli venga curato con una terapia antiulcera e con trasfusioni multiple. Il paziente al momento guarisce, torna a casa, ma non smette l’aspirina perché il medico ha dimenticato di rimarcarne il rischio emorragico. Inevitabilmente il malato soffrirà ancora di episodi ricorrenti di emorragia digestiva. Ignorando il fattore causale costituito dall’aspirina, il solo potenziamento della terapia antiulcera non basterà e il sanguinamento, se questo antiinfiammatorio non gli sarà tolto, si ripeterà ancora. Ciò premesso, passiamo all’ultima straziante vicenda di Giulia Cecchettin ammazzata brutalmente dal suo “innamorato” poco prima di laurearsi in ingegneria biomedica. Lo sgomento è così indicibile e diffuso che non si sa proprio come commentarlo, già inorriditi dagli altri 105 femminicidi registrati in Italia nel 2023.  La reazione  più immediata per questo ennesimo assassinio di genere è un dolore veramente profondo e un senso di desolazione interiore.  Lo sbigottimento maggiore, al di là di quello emozionale istintivo è comprensibile, nasce però da altre considerazioni. La prima è che eventi tragici di qualsiasi tipo e natura, che devastano il vivere civile, inclusi i femminicidi efferati, tendono a ripetersi da secoli a dimostrazione che l’Homo sapiens non ha trovato soluzioni per eventi scellerati, risultando  incapace di analizzarne le cause. La seconda, è che la memoria di qualsiasi evento risulta brevissima nei cittadini e cosi capiterà anche per il massacro di Giulia: il dolore della gente è sincero ma durerà  poco (tranne che per i famigliari e le persone vicine alla vittima), e si fonderà  con l’interesse più o meno morboso  per  dettagli di per sé sono sostanzialmente poco significativi se non per il magistrato e la legge: come è stata uccisa? Quando? C’è stata prima anche violenza sessuale? Le reazioni solo emotive a breve termine vengono poi comunemente distratte da tragedie di altro genere che offuscano orrori precedenti. Ad esempio, l’attenzione mediatica all’ invasione (operazione speciale!) russa dell’Ucraina è molto calata questi ultimi giorni sui media, sostituita dal criminale attacco terroristico di Hamas e successiva sanguinosa reazione di Israele e, quest’ultima  dall’orrore per Giulia che a sua volta “distratto”  in qualche misura l’interesse dei media per la striscia di Gaza. Emozione, dolore e lacrime vere non mancano mai, mentre invece l’analisi delle cause lontane, pur importantissima, risulta carente quasi sempre  come nel caso dei femminicidi. Se consideriamo lo scenario medico iniziale, è chiaro che senza  togliere l’aspirina non si bloccherebbero certo le emorragie dell’ulceroso, così come non si andrà da nessuna parte senza identificare e almeno ridurre alcune cause di questo reato, problema ben più complesso dell’ulcera sanguinante trattata nel preambolo. Ovviamente la violenza omicida del singolo non sarà mai eliminabile, ma si “potrebbe” almeno tentare di evitare la co-responsabiltà della società. I politici tutti (a prescindere dalla collocazione) sono spesso capaci solo di progettare (non di attuare!) un aumento delle pene o misure inutili (diffida di avvicinamento alla potenziale vittima, braccialetto elettronico) che non hanno mai ridotto la violenza omicida. Del tutto   insussistente  è invece la prevenzione per ridurre gli omicidi. Prevenzione significa in concreto educazione civica, sentimentale e sessuale che i giovani dovrebbero anzitutto ricevere (ma spesso non ricevono!) in famiglia e nelle scuole, come fortemente auspicherebbe l’UNESCO, prima che essi diventino sessualmente attivi. Dopo tanti anni di professione, chi scrive (contattato  ovviamente non come psicologo ma per problematiche gastroenterologiche) ha constatato egualmente l’assoluta mancanza di confidenza tra figli e genitori in tema di rapporti civili, sentimenti e sesso, quasi che quest’ultimo fosse peccaminoso tout court. In realtà, la sessualità nei giovani non è una tentazione diabolica, ma una fisiologica e gioiosa crescita che abbisogna solo di essere serenamente incanalata e vissuta. Se non c’è “intimità” con i genitori, e senza educazione complementare nelle scuole gli adolescenti, specie se maschi, l’educazione sessuale (che non significa tecniche erotiche!) se la fanno da soli, consultando siti pornografici che circolano facilmente sui cellulari. La sessualità appresa in questo modo è così artefatta e priva di una componente sentimentale più ampia. Quando c’è amore, esso esclude ogni violenza e anzi aumenta il rispetto per la donna desiderata. Problema nel problema, purtroppo, è che genitori e scuola sono spesso  essi stessi impreparati ad educare ad hoc i ragazzi.

Giorgio Dobrilla

Titolo su AA: Femminicidi:prevenzione significa educazione civica, sentimentale e sessuale

La filosofa tedesca Hannah  Arendt diceva che senza un’informazione basata sui fatti oggettivi, la libertà di opinione diventa una beffa crudele. Si tratta di una riflessione di carattere generale  ma valida in particolare per ricercatori e medici. Il titolo suggerisce loro di non entusiasmarsi eccessivamente di fronte ad un‘ipotesi nuova. Di per sé l’entusiasmo è un bene, perché dimostra la non cristallizzazione del nostro cervello, ma le aspettative degli uomini di scienza devono poi essere sottoposte al filtro di controlli oggettivi metodologicamente rigorosi prima di essere viste e accettate come verità. E qui…casca l’asino, perché esperienza  comune tra gli scienziati è che non di rado ipotesi stimolanti, dopo opportune verifiche oggettive, vengono smentite da risultati scoraggianti che fanno perdere l’entusiasmo iniziale. Poniamo ad esempio che un medico si stupisca quando un malato da lui trattato con un antibiotico per una bronchite, gli riferisca che dall’inizio della cura dorme come un ghiro, mentre prima soffriva di insonnia. Di fronte a  questo beneficio imprevisto riferitogli dal paziente il medico potrebbe entusiasmarsi e convincersi che quell’antibiotico sia efficace “soprattutto” nell’insonnia. Se però da questo resoconto individuale si passasse a uno studio clinico controllato in un gruppo di soggetti curati con antibiotici, il dottore si accorgerà di doversi ricredere e diffiderà di altre segnalazioni aneddotiche come quelle del suo malato. Per giudicare l’efficacia reale di una cura, insomma, va sempre considerato che il caso, il tempo e molti altri co-fattori puramente psicologici possono pesare come un macigno. Del resto, l’informazione scientifica pure in medicina non può che basarsi sui fatti, non può essere manipolata, come purtroppo non di rado avviene per grossi interessi in gioco, per l’aiuto subdolo dei media e dei cellulari e per la diffusa creduloneria. Due + due fa quattro, non esiste una matematica alternativa e non esiste nemmeno una fisica alternativa: se siamo stati in grado di andare sulla luna, di rifornire in volo le stazioni spaziali, di prelevare frammenti rocciosi su Marte tramite il robot “rover Perseverance”, non lo abbiamo fatto certo grazie all’astrologia ma all’astrofisica. In ambito medico, se oggi riusciamo a far vivere una persona grazie ad un trapianto d’organo, a debellare pandemie come il vaiolo, a controllare il diabete di tipo 1 con l’insulina o a guarire molti tumori, non lo si deve certo a rimedi esoterici. La coppia che progettasse al momento di non avere dei figli  ricorrerebbe di certo agli anticoncettivi tradizionali, se anche fosse attratta da cure “alternative” come in primis l’omeopatia documentatamente priva di efficacia specifica. Gli sposi si metterebbero  così al riparo da sicure…“sorprese”, magnifiche in sé ma solo se volute.

Ci sono problemi che vanno periodicamente richiamati all’attenzione. Uno è certo la scarsa solidarietà nei confronti dei portatori di handicap. Solidarietà che è doverosa per una società che voglia definirsi “civile”, per la quale il rispetto dei disabili dovrebbe essere uno dei requisiti etici essenziali. E invece no. Chiamando “diversamente abili” le persone portatrici di handicap di vario tipo, molti soggetti “normali” ritengono di aver fatto già abbastanza. Non c’è invece giorno che la cronaca non registri insensibilità, fastidio, insofferenza e prevaricazione nei confronti di chi soffre di una qualsiasi menomazione. Un esempio odioso più immediato è la occupazione nelle città del posto macchina riservato ai disabili, nonostante il divieto ben evidenziato. Nei ristoranti i portatori di handicap sono spesso mal sopportati più o meno vistosamente anche da chi è  già a tavola e in alcuni sono non graditi,  e persino non accolti, dai  gestori, specie se si tratta di gruppi (è successo in passato in qualche ristorante in autostrada). In certi hotel o garni, i disabili o i familiari erano invitati non di rado (per fortuna  sempre meno) a cercare una soluzione altrove. Questi esempi eterogenei di totale mancanza di sensibilità evidenziano come qualsiasi norma regolatoria, se manca un senso collettivo di solidarietà e se non si traduce in provvedimenti concreti, sia malinconicamente ben poca cosa. Deve essere chiaro che non si tratta di generosità verso i disabili, ma di rispetto dei loro diritti civili, per almeno alcuni dei quali le soluzioni non sarebbero troppo difficili. Esempi di soluzione non mancano: rimuovere gli scalini per accedere agli uffici privi di ascensore, provvedere le toilette dei locali pubblici di supporti adeguati (e che consentano inoltre la presenza eventuale di un accompagnatore),  agevolazioni per salire sugli autobus o sui treni. Quanti “normali” riflettono sulle enormi difficoltà di un disabile anche accompagnato di fronte ad una scala o ad un ascensore dove la carrozzella non entra, o nell’affrontare un gabinetto “alla turca”? Difficoltà gigantesche, anche quando il disabile può contare sull’aiuto di un/una badante. In passato ho ricordato come i predellini facilitanti la salita sui mezzi pubblici alle fermate dei bus (pur esistenti!) sono stati usati assai poco nelle grandi città italiane Ci sono stati casi a Roma, dove il Comune ha dovuto rispondere ad una causa di risarcimento ad hoc. E non parliamo dei problemi nelle stazioni di servizio in autostrada, dove ancora 2-3 anni fa la rivista “Quattroruote” segnalava che nel 50% delle stazioni esistevano ancora difficoltà per i disabili in carrozzella persino di varcare i  tornelli  per poi accedere al bar o  a gabinetti idonei. Non pietà per i portatori di handicap, ma solidarietà e agevolazioni concrete e fatte rispettare.